預(yù)防HIV母嬰傳播

預(yù)防HIV母嬰傳播圍產(chǎn)期干預(yù)技術(shù)內(nèi)江市婦幼保健院陳麗霞預(yù)防HIV母嬰傳播的四個(gè)策略

預(yù)防育齡期婦女感染預(yù)防已感染的婦女非意愿性妊娠預(yù)防通過妊娠分娩和產(chǎn)后的母嬰垂直傳播對感染孕產(chǎn)婦及其家庭提供綜合關(guān)愛PMTCT技術(shù)HIV檢測抗病毒藥物應(yīng)用安全助產(chǎn)喂養(yǎng)指導(dǎo)婚前保健孕前保健孕期保健產(chǎn)時(shí)保健產(chǎn)褥期保健避孕節(jié)育新生兒保健嬰幼兒保健機(jī)構(gòu)與人員服務(wù)能力欠缺基層孕前與產(chǎn)前檢查率低，導(dǎo)致陽性孕婦早檢測、早發(fā)現(xiàn)率低未嚴(yán)格按照首診負(fù)責(zé)制對陽性孕產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范的管理和治療新生兒用藥不及時(shí)、不規(guī)范，導(dǎo)致陽性孕產(chǎn)婦機(jī)所生兒童失去獲得最佳服務(wù)機(jī)會，增加了母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)綜合醫(yī)院對項(xiàng)目不重視，未按干預(yù)技術(shù)要點(diǎn)實(shí)施及時(shí)、有效的干預(yù)措施在醫(yī)務(wù)人員對臨產(chǎn)陽性孕產(chǎn)婦不敢用藥、職業(yè)暴露防護(hù)意識淡薄、安全分娩存在隱患等情況，影響了預(yù)防HIV母嬰傳播相關(guān)服務(wù)提供與服務(wù)質(zhì)量，也增加了醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)陽性孕產(chǎn)婦及其所生兒童隨訪不到位，尤其是HIV感染產(chǎn)婦及所生兒童6次及以上隨訪率，滿18月齡抗體檢測率很低，2014年僅66.94%實(shí)驗(yàn)室檢測認(rèn)知與能力有限部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能開展艾滋病快篩實(shí)驗(yàn)，影響了陽性孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)HIV病毒載量檢測和CD4+細(xì)胞檢測開展較差HIV早期診斷和抗體檢測不及時(shí)病案1：優(yōu)生咨詢門診：孕婦xx，29歲，婚檢時(shí)發(fā)現(xiàn)丈夫HIV抗體初篩陽性（并經(jīng)疾控確認(rèn)），本人在此次婚檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)已懷孕51天，HIV抗體陰性。處理？孕前初次接受孕前保健的孕婦原有試劑+另一種篩查試劑進(jìn)行復(fù)檢或原有試劑雙份檢測進(jìn)行核酸檢測或2~4周后隨訪提供疑似陽性咨詢進(jìn)一步做補(bǔ)充試驗(yàn)主動提供有關(guān)檢測信息采集血樣本，進(jìn)行HIV抗體篩查試驗(yàn)補(bǔ)充試驗(yàn)（首選抗體補(bǔ)充試驗(yàn)）提供咨詢進(jìn)行核酸檢測等其他補(bǔ)充試驗(yàn)報(bào)告HIV抗體陽性報(bào)告HIV抗體陰性

檢測后咨詢，指導(dǎo)進(jìn)行傳染病信息報(bào)告提供后續(xù)干預(yù)服務(wù)

流行病學(xué)史檢測后咨詢，指導(dǎo)常規(guī)預(yù)產(chǎn)期保健有反應(yīng)無反應(yīng)兩種均有反應(yīng)或一有反應(yīng)一無反應(yīng)不確定有反應(yīng)兩種均無反應(yīng)無有無反應(yīng)

檢測結(jié)果是無反應(yīng)的咨詢處理要點(diǎn)1、檢測結(jié)果無反應(yīng)意味著可能沒有感染HIV（沒有感染HIV病毒或處于“窗口期”）2、結(jié)合HIV感染途徑，評估是否有危險(xiǎn)行為3、分析討論“窗口期”并鼓勵(lì)有危險(xiǎn)行為的孕婦及其性伴或配偶在3~6月后再次檢測，建議性伴也要檢測4、強(qiáng)調(diào)整個(gè)孕產(chǎn)期和哺乳期避免感染的重要性，堅(jiān)持安全性行為，預(yù)防感染。鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦需要時(shí)再次咨詢5、未高危孕產(chǎn)婦、孕早期已檢測無反應(yīng)者，產(chǎn)前/產(chǎn)時(shí)不必再次常規(guī)檢測強(qiáng)調(diào)孕晚期重復(fù)檢測HIV對HIV高流行地區(qū)（人群感染率在0.5%以上）的育齡婦女，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在孕晚期常規(guī)重復(fù)檢測HIV有性傳播疾病的病史服用違禁藥物或?yàn)殄X機(jī)毒品進(jìn)行性交易的情況在妊娠期有多個(gè)性伴侶在性伴侶已知為HIV陽性或有感染高風(fēng)險(xiǎn)在妊娠的任何時(shí)候出現(xiàn)提示急性HIV感染的癥狀和體征注意事項(xiàng)無論對象有無明顯HIV癥狀和體征，醫(yī)務(wù)人員也要主動提供檢測信息，淡化危險(xiǎn)行為評估采取“知情不拒絕”原則，即如對象未明確拒絕檢測，則視為同意檢測推廣快速檢測方法，確保就診者盡快獲得檢測結(jié)果和及時(shí)處理不論檢測結(jié)果如何都要提供檢測后咨詢強(qiáng)調(diào)檢測結(jié)果陽性的檢測后咨詢和后續(xù)干預(yù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)病案2：孕前咨詢：婦女xx，39歲，再婚，3年前因丈夫發(fā)現(xiàn)HIV感染，本人遂去檢查也發(fā)現(xiàn)為HIV感染，現(xiàn)有生育要求。咨詢處理？HIV感染者的生育時(shí)機(jī)選擇全面的體格檢查：營養(yǎng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢測、HIV相關(guān)疾病情況知情告知：HIV感染并非妊娠禁忌癥；HIV感染對母兒健康的影響；母嬰傳播率；服用抗病毒藥物對胎兒和兒童的影響；人工喂養(yǎng)或特殊情況時(shí)母乳喂養(yǎng)的問題；分娩后兒童的隨訪；預(yù)防母嬰傳播失敗后兒童的治療問題；母親及兒童可能遭受來自家庭和社會歧視等問題指導(dǎo)評估：妊娠前應(yīng)用有效的抗病毒藥物抑制HIV病毒；妊娠前3月和妊娠頭3月服用葉酸，劑量0.8~1mg/天；鼓勵(lì)戒煙、戒酒和停止服用非法藥物；檢測其他的性傳播疾病病案3：孕婦xx，27歲，因“停經(jīng)16+1周，要求行Dawn’s篩查。因行產(chǎn)科全套化驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)HIV抗體初篩陽性，處理？抽血送疾控行HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)，結(jié)果顯示HIV抗體陽性。處理？陽性咨詢與處理要點(diǎn)一、告知檢測結(jié)果陽性表示感染了HIV病毒，但不一定是病人二、評估危險(xiǎn)因素：告知孕婦艾滋病傳播途徑，并仔細(xì)詢問可能的傳播途徑；討論如何告訴家人，建議其性伴侶進(jìn)行相關(guān)檢查三、商量妊娠結(jié)局，知情選擇妊娠結(jié)局對要求終止妊娠者要為其安排安全、保密的終止妊娠手術(shù)和避孕咨詢、安全性行為方面的信息對繼續(xù)妊娠者要尊重她們的選擇，并提供預(yù)防母嬰傳播的措施和信息四、強(qiáng)調(diào)母嬰傳播是可以預(yù)防乃至阻斷的，但需要規(guī)范、及時(shí)干預(yù)五、ART、住院安全分娩、人工喂養(yǎng)、監(jiān)測和綜合評估。如決定終止妊娠：建議孕產(chǎn)婦到正規(guī)的、具有資質(zhì)的醫(yī)院接受終止妊娠的手術(shù)在終止妊娠后，強(qiáng)調(diào)性生活時(shí)使用安全套的重要性，避免再次非醫(yī)院妊娠告知其經(jīng)性傳播艾滋病的危險(xiǎn)，避免性伴侶，傳染交叉感染其他亞型的艾滋病，特別是耐藥毒株預(yù)防感染其他性傳播疾病如決定繼續(xù)妊娠抗病毒治療、檢測產(chǎn)科干預(yù)、安全分娩新生兒治療、喂養(yǎng)嬰幼兒保健、隨訪、監(jiān)測常用的抗病毒治療藥物核苷抑制類逆轉(zhuǎn)錄酶劑（NRTIs）齊多夫定（AZT/ZDV）司它夫定（d4T）拉米夫定（3TC）替若福韋（TDF）非核苷抑制類逆轉(zhuǎn)錄酶劑（NNRTIs）奈韋拉平（NVP）依非韋侖（EFV）蛋白酶抑制劑克力芝（LPV/RTV）我國孕產(chǎn)婦ART現(xiàn)有方案推薦方案1、孕期或臨產(chǎn)發(fā)現(xiàn)感染、尚未接受抗病毒治療的孕婦，應(yīng)立刻給予抗病毒治療治療方案推薦選擇以下任一種方案一：AZT+3TC+LPV/r方案二：TDF+3TC+EFV2、孕前已接受抗病毒的孕產(chǎn)婦，根據(jù)病毒載量檢測結(jié)果進(jìn)行病毒抑制效果評估。如果病毒抑制效果理想（即病毒載量小于最低檢測限），可保持原治療方案不變，否則調(diào)整抗病毒治療用藥方案。常見抗病毒藥物劑量及使用方法藥物單次劑量使用方法AZT300mg1天2次3TC300mg1天1次LPV/r200mg/50mg/片，2片1天2次TDF300mg1天1次EFV600mg1天1次優(yōu)點(diǎn)：目前用藥遵循簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化即所有孕婦不論孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后使用一樣的抗病毒治療方案一線用藥不論婦女是否妊娠，用藥處方一致用藥時(shí)不必一定知道CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，保證及時(shí)用藥，預(yù)防母嬰傳播減緩疾病進(jìn)展，同時(shí)具有預(yù)防性傳播的益處用藥方案注意事項(xiàng)-1一旦發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，無論是否進(jìn)行CD4細(xì)胞、病毒載量檢測，也無論檢測結(jié)果如何，都要盡快開展ART在分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥。繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療并按要求盡快將其轉(zhuǎn)到抗病毒治療中心特別強(qiáng)調(diào)，對于在特別情況下選擇母乳的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)用抗病毒藥物至少持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后1周用藥方案注意事項(xiàng)-2AZT當(dāng)孕產(chǎn)婦HB<90g/L或中性粒細(xì)胞<0.75x10^9/L，建議不選擇或停用AZT，應(yīng)用TDF前，需行腎功評估合并慢性乙肝及丙肝者，可將AZT換成TDF，避免重建時(shí)造成肝臟損害EFV孕早期盡量避免應(yīng)用EFV，可用NVP或LPV/r產(chǎn)后應(yīng)用EFV，應(yīng)選擇有效的避孕方式，避免妊娠合并產(chǎn)后抑郁癥者將EFV換成LPV/r出現(xiàn)皮疹需要換藥時(shí)，不可用EFV，只可以用LPV/r替代NVP如CD4>250個(gè)細(xì)胞/mm3，不宜使用NVP用藥方案注意事項(xiàng)-3孕產(chǎn)婦ART時(shí)相關(guān)檢測：孕產(chǎn)婦抗病毒用藥前、用藥過程中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測，并結(jié)合臨床癥狀對孕產(chǎn)婦感染狀況進(jìn)行評估，以便確定用藥方案和監(jiān)測治療效果用藥前：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量檢測及其他相關(guān)檢測（血尿常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖等）用藥過程中：每3月進(jìn)行1次：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其他相關(guān)檢測（同前）孕晚期：進(jìn)行1次病毒載量并在分娩前獲得檢測結(jié)果產(chǎn)科干預(yù)，安全分娩HIV感染不是剖宮產(chǎn)指征臨產(chǎn)后、胎膜早破后或孕婦病毒載量<1000cp/ml者剖宮產(chǎn)對預(yù)防艾滋病母嬰傳播沒有明顯作用產(chǎn)時(shí)避免損失性操作增加產(chǎn)婦感染機(jī)會，陰道自然分娩過程中應(yīng)盡量避免側(cè)切、人工破膜、使用胎頭吸引器或者產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等可能增加傳播危險(xiǎn)的操作胎兒娩出后的處理

①保持常規(guī)預(yù)防措施；②胎兒娩出后立即結(jié)扎臍帶，避免擠壓；③胎頭娩出后立即擦拭胎兒口腔和鼻孔；④存在胎糞污染的羊水時(shí)使用吸引器，壓力＜１００ｍｍＨｇ；⑤用毛巾擦拭嬰兒全身；⑥決定喂養(yǎng)方式；⑦使用Ｖｉｔｋ和硝酸銀眼膏；⑧提供預(yù)防性用