下消化道出血伴失血性休克護(hù)理查房

下消化道出血

伴失血性休克護(hù)理教學(xué)查房ICU李小園主要內(nèi)容

一、疾病相關(guān)知識二、病史介紹及病史演變?nèi)?、輔助檢查四、護(hù)理體檢五、護(hù)理診斷及措施六、小結(jié)一、疾病相關(guān)知識消化道一、疾病相關(guān)知識定義：下消化道出血：是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便隱血陽性或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。分類：急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性，肉眼可見鮮血。一、疾病相關(guān)知識下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等結(jié)腸段的腫塊有潰瘍一、疾病相關(guān)知識小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診。可呈現(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療。一、疾病相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：血便根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。慢性出血，出血量<400ml則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多（>1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至?xí)炟省⑺闹?、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。一、疾病相關(guān)知識伴隨癥狀：①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④

腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊等一、疾病相關(guān)知識輔助檢查：1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位。4、選擇性血管造影：通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。一、疾病相關(guān)知識治療1、病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、止血治療：

血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)二、病史介紹及病史演變患者史丹，女，21歲?；颊咭颉氨阊?0余天，加重一天”入院?；颊呦?0天前無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，未予重視，當(dāng)天再次排便時出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，在當(dāng)?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，漸進(jìn)加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13來我院就診，擬“下消化道出血、失血性休克”入住急診外科。當(dāng)日查血紅蛋白70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動性出血加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,多巴胺維持血壓70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查術(shù)+部分小腸切除術(shù)+端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式：SIMV+PSV，F(xiàn)iO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，聽診兩肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。治療：予止血，擴(kuò)容補(bǔ)液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要臟器。二、病史介紹及病史演變9月14日：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血?dú)夥治鍪锯?.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血紅蛋白37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補(bǔ)鉀，輸血及白蛋白處理。9月15日：患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。9月16日：解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。三、輔助檢查三、輔助檢查三、輔助檢查三、輔助檢查四、護(hù)理體檢入室床旁護(hù)理體檢意識：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸肺部聽診:雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動脈測壓管全身高度水腫評分：壓瘡危險因素評估16分，跌倒墜床評分20分，管道滑脫危險因素評估16分

五、護(hù)理診斷及措施首優(yōu)問題體液不足低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效組織灌注改變酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

五、護(hù)理診斷及措施中優(yōu)問題疼痛排便異常營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：DIC潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)問題

焦慮知識缺乏

五、護(hù)理診斷及措施P1體液不足—與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時補(bǔ)充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液2、觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3、密切觀察生命體征變化及神志變化。4、行有床動脈壓監(jiān)測、密切監(jiān)測動脈壓變化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室時心率快(152次/分），血壓偏低（75/40mmHg)，升壓藥的使用(5%GS50ml+去甲腎6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲腎）評價：9.16患者體液得到補(bǔ)充，血壓（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢復(fù)至正常水平

五、護(hù)理診斷及措施P2低效性呼吸型態(tài)—與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠保持良好的呼吸狀況,無呼吸困難和紫紺,動脈血?dú)夥治鲋嫡?、患者入室后自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸

2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、帶氣管插管時，保持氣道通暢，防止插管移位。4、拔管后及時給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動排痰機(jī)）4、密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評價：9.16日患者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治鲋祷菊！?/p>

五、護(hù)理診斷及措施P3清理呼吸道無效—與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護(hù)士雙手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：9.15予以氨溴索45mg/次靜脈推注（全天共給予三次,共135mg）11:00拔除氣管插管后予以霧化吸入一次5、補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力評價：9.16患者能自行咳出少許痰液

五、護(hù)理診斷及措施P4組織灌注改變——與有效循環(huán)血量減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1.患者入科期間輸入數(shù)個單位紅細(xì)胞，血漿、白蛋白用以補(bǔ)充血容量（紅細(xì)胞6U,血漿950ml,白蛋白20g）2.密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化3.合理補(bǔ)液4.取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負(fù)擔(dān)，但該病人多以半臥位為主5、運(yùn)用血管活性藥物（5%GS50ml+去甲腎6mg根據(jù)血壓調(diào)整泵入），密切監(jiān)測血壓狀況，防止藥液外滲評價：9.16循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）—與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）2、及時遵醫(yī)囑抽取標(biāo)本送檢，動態(tài)監(jiān)測酸堿（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及電解質(zhì)變化(鉀2.9~3.91mmol/L）3、密切監(jiān)測準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格監(jiān)測尿量變化，關(guān)注有無便血及便血的量，色等（9.15解鮮血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便兩次量約100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理

五、護(hù)理診斷及措施P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）