胸外科乳腺科常見(jiàn)病護(hù)理文書(shū)的

胸外科（乳腺腫瘤外科）胸外科乳腺科常見(jiàn)病護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)指引術(shù)前文書(shū)的書(shū)寫(xiě)指引

患者定于明日8：30送手術(shù)室在全麻下行**術(shù)，予剪指甲，告知漱口水的使用時(shí)機(jī)及深呼吸、有效咳嗽等肺功能鍛煉的方法，指導(dǎo)床上大小便鍛煉等，護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：做好術(shù)前宣教及心理護(hù)理工作。乳腺手術(shù)接手術(shù)文書(shū)指引患者行***術(shù)畢平車(chē)返病房，神志清，按醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及高流量面罩吸氧（7L/min），查留置*胸壁引流管、尿管固定通暢，留置輸液港接補(bǔ)液及止痛泵通暢，已向患者及家屬做好術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教，家屬表示明白；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：做好術(shù)后宣教，注意保持管道固定通暢，防脫管，注意觀察患者生命體征的及引流量情況。眉欄寫(xiě)引流液的量及顏色，傷口敷料、傷口疼痛、止痛泵等情況。術(shù)后6小時(shí)予墊枕頭，取半坐臥位；按醫(yī)囑改低流量吸氧（2L/min）;組長(zhǎng)徐艷指示：予飲食指導(dǎo)及指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢做伸指、握拳和轉(zhuǎn)腕運(yùn)動(dòng)。要有停氧的記錄術(shù)后一天指導(dǎo)患者增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、紅棗、桂圓湯等；護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：指導(dǎo)患者1-3天內(nèi)行伸指、握拳、轉(zhuǎn)腕、屈肘等運(yùn)動(dòng)，每天6次，每次30分鐘；組長(zhǎng)徐艷查房示：囑患者術(shù)側(cè)上肢避免輸液、抽血、量血壓等，避免造成術(shù)側(cè)上肢水腫。眉欄每班跟進(jìn)術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，術(shù)側(cè)上肢腫脹麻痹的情況。要有拔止痛泵及尿管的記錄。術(shù)后4-6天組長(zhǎng)徐艷查房示：囑患者堅(jiān)持行術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，指導(dǎo)術(shù)側(cè)上肢摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳廓。術(shù)后7天護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：注意觀察術(shù)側(cè)上肢有無(wú)淋巴水腫的情況，指導(dǎo)患者用健側(cè)手幫助患側(cè)手做向上抬舉的動(dòng)作，直到超過(guò)頭部。拔管后由主管醫(yī)生拔除*胸壁管，指導(dǎo)患者按壓傷口20分鐘；組長(zhǎng)徐艷指示：注意保持敷料干潔，指導(dǎo)患者明日起行上舉、爬墻運(yùn)動(dòng)。食管手術(shù)文書(shū)書(shū)寫(xiě)指引患者***術(shù)畢平車(chē)返病房，查患者神志清，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及高流量面罩吸氧，留置左胸腔引流管、胃管、尿管固定通暢，十二指腸營(yíng)養(yǎng)管夾閉，留置輸液港接補(bǔ)液及止痛泵通暢，已向患者及家屬做好術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教，家屬表示明白；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：做好術(shù)后宣教，囑患者禁飲食，妥善固定管道，保持通暢，注意觀察引流量及生命體征的情況。眉欄寫(xiě)引流液的量及顏色，傷口敷料、皮下氣腫的情況。疼痛情況與止痛泵要相對(duì)應(yīng)。術(shù)后第二天每班跟進(jìn)肛門(mén)排氣的情況。肺手術(shù)文書(shū)書(shū)寫(xiě)指引患者**術(shù)畢平車(chē)返病房，查其神志清，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)及高流量面罩吸氧，留置*胸腔引流管、尿管固定通暢，留置輸液港接補(bǔ)液及止痛泵通暢，已向患者及家屬做好術(shù)后注意事項(xiàng)的宣教，家屬表示明白；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：做好術(shù)后宣教及管道護(hù)理，妥善固定好管道，防脫管，注意觀察引流量及生命體征的情況。眉欄寫(xiě)引流液的量及顏色，傷口敷料、皮下氣腫，疼痛、止痛泵等情況。術(shù)后一天予拍背，指導(dǎo)患者深呼吸行有效的咳嗽、咳痰。護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：做好管道護(hù)理及防墜床、防跌倒宣教工作。眉欄每班評(píng)估咳嗽、咳痰的情況。乳腺、肺放療患者今天開(kāi)始定位放療，指導(dǎo)患者多飲水，每天2500毫升以上，穿全棉寬松內(nèi)衣，保持照射野皮膚，保持局部干燥，保持照射野標(biāo)記清晰，勿用皂性沐浴液沖洗，指導(dǎo)涂抺放療防護(hù)劑，勤剪指甲，勿抓撓皮膚。食管放療指導(dǎo)其穿全棉寬松衣服，保持照射野皮膚清潔、干燥、指導(dǎo)使用皮膚防護(hù)劑，保持照射野標(biāo)記清晰；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：指導(dǎo)患者行頭頸部的功能鍛煉，如：張口、轉(zhuǎn)頸、叩齒等鍛煉，囑患者放療期間多飲水，如：胖大海、金銀花水等，每天2500ml以上。組長(zhǎng)徐艷指示：指導(dǎo)患者進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)的軟食、忌辛辣、煎炸、過(guò)硬、過(guò)熱食物，進(jìn)食時(shí)宜細(xì)嚼慢咽。如出現(xiàn)咽喉疼痛，遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理，囑患者多飲金銀花水。頭部放療指導(dǎo)患者宜剃光頭發(fā)，保持照射野皮膚清潔、干燥、戴全棉帽子，避免陽(yáng)光照射，指導(dǎo)皮膚防護(hù)劑的使用，囑患者避免情緒激動(dòng)，激烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，避免用力大便，沖涼宜用溫水，避免過(guò)熱等以免引起顱內(nèi)出血。護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：注意觀察有無(wú)腦疝的情況。高血壓宣教患者血壓高；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：做好飲食指及防跌倒指導(dǎo)，囑患者低鈉，低脂，清淡飲食，少量多餐，避免進(jìn)食腌制食物及動(dòng)物內(nèi)臟，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，勿用力排便，頭暈時(shí)勿起床，行走時(shí)覺(jué)頭暈不適應(yīng)就地休息，勿用過(guò)熱的水洗澡；組長(zhǎng)徐艷指示：做好患者及家屬防跌倒宣教工作。指導(dǎo)患者注意勞逸相結(jié)合，按醫(yī)囑定時(shí)口服降壓藥，如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。糖尿病按醫(yī)囑予糖尿病飲食，指導(dǎo)患者飲食方面應(yīng)定時(shí)、定量、定餐，忌進(jìn)甜食，注意粗細(xì)糧、葷素的搭配，鼓勵(lì)病人多吃富含纖維的食物，保持大便通暢；護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：做好糖尿病的知識(shí)宣教，使其認(rèn)識(shí)到飲食控制、運(yùn)動(dòng)和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的表現(xiàn)和預(yù)防措施等，以加強(qiáng)自我保護(hù)。使用口服降糖藥的病人，應(yīng)向其說(shuō)明用藥的具體時(shí)間（餐前、餐中、餐后）并注意觀察藥物的副作用。做好口腔、足部的護(hù)理，勤漱口，患者每日用溫水足浴，水溫不宜過(guò)熱，衣服、鞋子要寬松適宜，避免受壓影響血液循環(huán)引起并發(fā)癥。做好會(huì)皮膚和會(huì)陰部護(hù)理，勤修剪指甲，盡量避免抓撓，防止皮膚破潰感染，女病人每日清潔會(huì)陰部，以防感染?；颊唠S身常備糖果或餅干等，以防發(fā)生低血糖時(shí)及時(shí)進(jìn)食。防跌倒跌倒護(hù)理評(píng)分得分XX分，詳見(jiàn)跌倒護(hù)理單；護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：做好防跌倒的宣教及落實(shí)防跌倒的措施，如：指導(dǎo)患者起床宜緩慢，勿突然站起，頭暈時(shí)注意臥床休息，保持地面干潔，無(wú)障礙物、睡覺(jué)時(shí)把床欄拉起，囑患者如需協(xié)助而家屬不在旁時(shí)，請(qǐng)使用呼叫鈴?fù)ㄖo(hù)理人員，盡量避免跌倒的發(fā)生。防壓瘡護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：做好防壓瘡宣教及落實(shí)防壓瘡的措施，如：墊水墊，勤翻身，骨隆突處使用防壓瘡貼，以減輕壓力，盡量減少壓瘡的發(fā)生。胸腔穿刺引流協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺引流術(shù)，過(guò)程順利，留置胸腔引流管接引流袋/瓶，病人無(wú)胸悶氣促等不適；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：引流管做好標(biāo)識(shí)，妥善固定，指導(dǎo)病人注意保護(hù)管道，不能私自開(kāi)放管道，如胸腔引流管不慎脫落，應(yīng)立即用手捏緊穿刺口，及時(shí)按鈴?fù)ㄖt(yī)護(hù)人員處理。胸腔注藥協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽液，抽出血性胸液XX毫升，抽液后予胸腔注藥，過(guò)程順利；護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：指導(dǎo)患者每半小時(shí)變換體位，以利于藥物均勻吸收；組長(zhǎng)徐艷查房示：注意觀察患者有無(wú)氣促、胸悶等不適。血栓查患者右/左下肢輕度水腫，檢查結(jié)果示：深靜脈血栓；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，抬高患肢20-30度，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，制動(dòng)，不宜按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁冷熱敷，做好防壓瘡的措施。白細(xì)胞低于3000指導(dǎo)患者自我預(yù)防感染的措施及做好升白治療，避免到人多，密集空氣不流暢的地方，組長(zhǎng)徐艷指示：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖

）等。眉欄填：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)據(jù)白細(xì)胞低于2000按醫(yī)囑予保護(hù)性隔離及升白治療；護(hù)士長(zhǎng)徐敏指示：做好患者自我預(yù)防感染措施的宣教，及時(shí)跟進(jìn)升白治療，給予病人戴口罩、空氣消毒病房2次/天、監(jiān)測(cè)體溫變化等。組長(zhǎng)徐艷指示：嚴(yán)重遵守?zé)o菌操作原則，指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖

）等。眉欄填：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)據(jù)白細(xì)胞低于1000按醫(yī)囑予保護(hù)性隔離及升白治療，囑患者注意休息，減少探視、避免外出，勤漱口，保持口腔清潔；護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：認(rèn)真落實(shí)保護(hù)性隔離措施，監(jiān)測(cè)體溫變化，消毒病房3次/天，及時(shí)跟進(jìn)升白治療及血象變化，做好交接班；組長(zhǎng)徐艷指示：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖

）等。楣欄填：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)據(jù)血小板低于10萬(wàn)查全身皮膚有/無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀班，護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：指導(dǎo)病人避免碰撞、跌倒，進(jìn)食宜軟食，避免皮膚粘膜受損而易出血；組長(zhǎng)徐艷指示：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖

）花生衣湯等。楣欄寫(xiě)血小板的數(shù)據(jù)血小板低于5萬(wàn)查全身皮膚有/無(wú)皮下出血點(diǎn)及瘀班，有/無(wú)流鼻血，口腔粘膜充血/出血，有/無(wú)咯血，大小便顏色正常/異常；護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：指導(dǎo)患者避免碰撞，跌倒，進(jìn)食以軟食為主，宜選用軟毛刷刷牙，勤漱口保持口腔清潔，及時(shí)跟進(jìn)升血小板治療，各班做好交接班等。組長(zhǎng)徐艷指示：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入，如：牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)、五紅湯（紅豆、紅棗、花生、枸杞、紅糖

）花生衣湯等。楣欄寫(xiě)血小板的數(shù)據(jù)伊力替康今日經(jīng)輸液港/鎖骨下靜脈導(dǎo)管化療，護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：密切觀察患者有無(wú)頭暈、視力模糊、瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、流淚和流汗等癥狀，囑病人如有上述不適及時(shí)按鈴。組長(zhǎng)曹玉華示：指導(dǎo)患者少量多餐，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝，每天喝水2500ml以上。多西他賽+順鉑今日經(jīng)輸液港/鎖骨下靜脈穿刺管化療，護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：注意觀察患者血壓、心率情況，囑病人如有胸悶、心悸、頭暈、皮疹、惡心、嘔吐等不適及時(shí)按鈴。組長(zhǎng)曹玉華示：指導(dǎo)患者每日分次喝水2500ml以上。紫杉醇今日經(jīng)輸液港/鎖穿管化療，護(hù)士長(zhǎng)徐敏查房示：加強(qiáng)巡視，注意觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。組長(zhǎng)曹玉華示：輸注中密切觀察病人生命體征變化，尤