護(hù)士心電圖講座

心電圖診斷心內(nèi)科ECGdiagnostics概述心律失常

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖與生理竇房結(jié):正常起搏點(diǎn),自律性最高結(jié)間束:連接竇房結(jié)和房室結(jié)房室結(jié):次級起搏點(diǎn)希氏束:產(chǎn)生希氏束電位束支:右束支,左束支(左前.左后)浦肯野纖維:傳導(dǎo)速度快,自律性低概述心律失常

心臟激動的正常傳導(dǎo)

竇房結(jié) 結(jié)間束 心房肌(P波) 房室結(jié) 希氏束右束支左束支浦肯野纖維 心室肌(QRS波)概述心律失常

心律失常的病因與發(fā)生機(jī)制病因：心臟病非心源性病因發(fā)病機(jī)制沖動形成異常異常自律性--傳導(dǎo)系統(tǒng)；心房、室肌細(xì)胞觸發(fā)活動--房、室與希浦系統(tǒng)后除極（在動作電位后產(chǎn)生后除極活動）沖動傳導(dǎo)異常折返激動—兩個(gè)或以上傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同的通路組成環(huán)路傳導(dǎo)阻滯--不應(yīng)期病理性延長，使傳導(dǎo)中斷概述心律失常

心律失常的分類沖動形成異常竇性心律失常:竇速,竇緩,竇不齊,竇停異位心律:被動性--逸搏與逸搏心律(A.AVN.V) 主動性--早搏與心動過速(A.AVN.V) 撲動與顫動(A.V)沖動傳導(dǎo)異常生理性:干擾與脫節(jié)病理性：竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合癥(W-P-W)竇房結(jié)性心律失常正常竇性心律P-QRS-T順序出現(xiàn)P波竇性(II.III.aVF直立.aVR倒置)P-R0.12-0.20秒QRS室上性頻率60-100次/分心律失常

竇房結(jié)性心律失常心律失常

竇性心動過速心電圖:

竇性心律,頻率大于 100次/分,漸始漸止

臨床意義:

多種生理.病理因素處理:

治療病因,去除誘因;

阻滯劑竇房結(jié)性心律失常心律失常

竇性心動過緩心電圖:

竇性心律,頻率小于 60次/分,常伴不齊臨床意義:

生理.病理.藥物因素處理:

治療病因,去除誘因;

阿托品.麻黃素.異丙腎.起搏器

竇房結(jié)性心律失常心律失常

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病竇綜合癥,竇房結(jié)功能不全(SSS)病因:

傳導(dǎo)系統(tǒng)退行變.冠心病.風(fēng)心病.心肌炎.心肌病.迷亢.藥物心電圖:

自律性異常+傳導(dǎo)阻滯--竇緩.竇停搏.竇房阻滯.逸搏.可合并快速房性心律失常(快-慢綜合癥)和房室傳導(dǎo)阻滯(雙結(jié)病變）其它檢查：固有心率（IHR）測定,竇房結(jié)恢復(fù)實(shí)踐與竇房傳導(dǎo)時(shí)間測定臨床癥狀:

乏力.胸悶.眩暈.黑蒙.暈厥處理:

無癥狀，不必治療，僅定期觀察有癥狀：阿托品.麻黃素.異丙腎.起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性心律失常心律失常

房性早搏病因:

見于正常人(60%)和器質(zhì)性心臟病病人

臨床癥狀:

心悸心電圖:

提前出現(xiàn)P′-QRS-T波群; P′波異型于竇性P波; P′-R間期大于0.12秒; QRS室上性或伴差異傳導(dǎo) 代償間期常不完全處理:

針對病因,鎮(zhèn)靜劑,

阻滯劑，普羅帕酮房性心律失常房性早搏aVRV1II心律失常

房性心律失常心律失常

房性心動過速分類根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)不同：

1、自律性房性心動過速2、折返性房性心動過速3、紊亂性房性心動過速房性心律失常心律失常

房性心動過速病因:

心梗、慢性肺部疾病、大量飲酒、各種代謝障礙、洋地黃中毒（自律性增高）臨床癥狀:

心悸,胸悶，呈短暫或持續(xù)發(fā)作，體征：心律不恒定，S1強(qiáng)度變化心電圖:

1.規(guī)律出現(xiàn)P-QRS-T波群；2.波與竇性不同(Ⅱ、Ⅲ、aVF直立)，P-R間期大于0.12秒;3.QRS室上性或伴差傳;4.心房率150-200次/分；5.常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯；6.發(fā)作時(shí)心率逐漸加速，刺激迷走神經(jīng)不能終發(fā)作。自律性房性心動過速房性心律失常心律失常

房性心動過速病因:少見，發(fā)生于手術(shù)瘢痕，解剖缺陷的鄰近部位臨床癥狀:

心悸,胸悶心電圖:

規(guī)律出現(xiàn)P-QRS波群; P波與竇性不同; P-R間期通常延長; QRS室上性或伴差傳; 頻率150-200次/分 可伴房室阻滯處理:參照陣發(fā)性室上速折返性房性心動過速房性心律失常心律失常

房性心動過速病因:慢性組塞性肺疾病、心衰的老年人、洋地黃中毒、低血鉀

臨床癥狀:

心悸,胸悶心電圖:

常有3種或以上形態(tài)各異的P波; P-R間期各不相同; 心房率100-130次/分 部分P波因過早發(fā)生而阻滯，不下傳，心室率不規(guī)則可發(fā)展為心房纖顫處理:針對原發(fā)病，維拉帕米、胺碘酮紊亂（多源）性房性心動過速房性心律失常心律失常

心房撲動病因:

有或無器質(zhì)性心臟病,心外術(shù)后臨床表現(xiàn):

心悸,胸悶,心衰;可變?yōu)榉款澬碾妶D:

P消失.鋸齒狀撲動波(F波，II.III.aVF.V1最明顯）F波頻率250-350次/分QRS室上性或伴差傳心室率規(guī)則或不規(guī)則（房室傳導(dǎo)比率）處理：

直流電復(fù)律(最有效的方法）;

洋地黃異搏定.

阻滯劑控制室率;

ⅠA(奎尼?。ⅱ馛（普羅帕酮）轉(zhuǎn)復(fù)竇率并預(yù)防復(fù)發(fā)合并心衰或冠心病者，應(yīng)選用胺碘酮預(yù)防.

射頻術(shù)根治房性心律失常心房撲動心律失常

房性心律失常心律失常

心房顫動病因:有或無(特發(fā)性)器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn):陣發(fā)或持續(xù)性

心悸,胸悶,心衰,體循環(huán)栓塞

心音強(qiáng)弱不等,心率快慢不一，脈搏短絀心電圖:

P消失.快速混亂顫動波(f波)f波頻率350-600次/分QRS室上性或伴差傳;室律極不規(guī)則(R-R.振幅不一)室率多100-160次/分房性心律失常心律失常

心房顫動治療原則:病因.誘因.控制室率.復(fù)律.維持竇律.抗凝1.急性房顫（初次發(fā)作在24-48小時(shí)內(nèi)）（1）洋地黃、-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑靜注，常在24-48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)心衰或低血壓忌用-受體阻滯劑與維拉帕米預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑（2）藥物或直流電復(fù)律ⅠA(奎尼?。?很少用(致死性室性心律失常)ⅠC（普羅帕酮）:不宜用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟?。ㄊ倚孕穆墒С＃㊣II類（胺碘酮）急性心衰或血壓明顯降低：緊急電復(fù)律房性心律失常心律失常

心房顫動治療原則:病因.誘因.控制室率.復(fù)律.維持竇律.抗凝2.慢性房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）（1）陣發(fā)性：常自行終止，急性發(fā)作同前（2）持續(xù)性：復(fù)律、維持竇律藥物：普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮直流電復(fù)律（3）永久性（復(fù)律與維持竇律無效者）控制心室率：地高辛、-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑

房性心律失常心律失常

心房顫動治療原則:病因.誘因.控制室率.復(fù)律.維持竇律.抗凝3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥（1）華發(fā)林

適應(yīng)癥：過去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左房擴(kuò)大、冠心病

INR（凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）：2.0-3.0（2）阿司匹林

適應(yīng)癥：不宜用華發(fā)林者、無上述危險(xiǎn)因素300mg/日房顫持續(xù)>2天，復(fù)律前應(yīng)用華發(fā)林抗凝3周，轉(zhuǎn)律后繼續(xù)治療3-4周。緊急復(fù)律可選用肝素靜脈抗凝4.其他：射頻消融、外科手術(shù)、房室結(jié)改良和阻斷+起搏器交界性早搏病因:

多見于正常人

臨床癥狀:

心悸心電圖:

提前出現(xiàn)QRS-T波群; P波逆行性,位于QRS前.中.后 P-R間期<0.12秒,R-P<0.20秒; QRS室上性或伴差異傳導(dǎo)處理:

多無須治療，對病因,鎮(zhèn)靜劑,

阻滯劑房室交界區(qū)性心律失常心律失常

房室交界區(qū)性心律失常心律失常

交界性早搏I(xiàn)IaVF房室交界區(qū)性心律失常交界性早搏心律失常

房室交界區(qū)性心律失常心律失常

交界性逸搏與心律病因:

見于迷走張力高.顯著竇緩.AV阻滯

臨床癥狀:

心悸,胸悶心電圖:

P-P長間歇后的正常QRS-T波群; 無P波或P波逆行性,位于QRS前后 頻率35-60次/分(連續(xù)逸搏)常伴AV分離(室率大于房率)處理:

多無須治療;提高竇律,改善AV傳導(dǎo)IIIIII陣發(fā)性室上性心動過速心電圖特征：QRS波群形態(tài)正常，RR間期規(guī)則的快速心律機(jī)制：大部分由折返機(jī)制引起分類：竇房折返性心動過速心房折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速

90%

心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速心電圖:

房顫時(shí) P波消失,代之以f波 R-R極不規(guī)則,頻率極快 QRS寬大畸形,寬窄高低不一 間或有正道下傳的窄QRS波群 食道調(diào)搏:

食道心房刺激可復(fù)制心動過速心動過速時(shí)R-P’>0.07秒預(yù)激綜合癥心律失常

預(yù)激綜合癥治療:

平時(shí)不需治療心動過速終止--迷走刺激藥物：ATP、異搏定、普羅帕酮、食道調(diào)搏

房顫治療--電復(fù)律.心律平.胺碘酮禁用洋地黃.異搏定.利多卡因等預(yù)防--心律平.胺碘酮等

根治--導(dǎo)管射頻消融術(shù)徹底阻斷旁道預(yù)激綜合癥心律失常

室性心律失常病因:

見于正常人和心臟病病人,藥物等

臨床癥狀:

心悸不適心電圖:

提前出現(xiàn)QRS波群; QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變配對間期多恒定 代償間期完全 室性早搏心律失常

室性心律失常室性早搏

心電圖:

二聯(lián)律--竇性與室早交替;單形性室早--配對間期相同,圖形相同; 多形室早--配對間期相同,圖形不一致;多源室早--配對間期.圖形均不同;二聯(lián)律多源室早插入性室早單源室早心律失常

室性心律失常室性早搏治療:

正常心臟--無癥狀不需治療;有癥狀口服鎮(zhèn)靜劑,

阻滯劑,異搏定

急性心梗--前壁，如發(fā)生竇速與室性期前收縮，早期應(yīng)用-受體阻滯劑（既往常規(guī)利多卡因）

不主張預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥

慢性心臟病變--

阻滯劑,異搏定,慢心律,心律平,胺碘酮

心梗后應(yīng)避免應(yīng)用Ⅰ類藥物（胺碘酮、

阻滯劑）

洋地黃中毒--停藥,補(bǔ)鉀,苯妥因鈉 心律失常

室性心律失常室性心動過速發(fā)生機(jī)理:心室異位興奮增強(qiáng)或心室內(nèi)折返激動病因:

見于正常人(特發(fā)性室速)和心臟病(冠心病心梗后.心肌病)病人,藥物中毒等

臨床癥狀:

心悸（持續(xù)時(shí)間、心室率、基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)）持續(xù)性-->30秒，需藥物或電復(fù)律終止，常伴有明顯雪柳動力學(xué)障礙與心肌缺血非持續(xù)性--<30秒.能自行終止，通常無癥狀，心悸不適,胸悶,

心律失常

室性心律失常室性心動過速心電圖:

室早連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)以上; QRS寬大畸形,繼發(fā)ST-T改變頻率100-250次/分 房室分離,室性融合波和心室奪獲心律失常

室性心律失常室性心動過速治療原則:

有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因：首先針對性治療；無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速(無癥狀或血流動力學(xué)影響):同室早持續(xù)性發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病：均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速：也應(yīng)考慮治療

心律失常

室性心律失常室性心動過速治療:

特發(fā)性--異搏定.心律平中止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā);導(dǎo)管射頻消蝕根治 病理性--利多卡因,

心律平,胺碘酮,電復(fù)律,自動轉(zhuǎn)律除顫器(AICD) 預(yù)防復(fù)發(fā)—去除病因和誘因，

阻滯劑,慢心律,胺碘酮 心律失常

室性心律失常室性心動過速(尖端扭轉(zhuǎn)型)發(fā)生機(jī)理:不明,可能與心室多個(gè)異位興奮點(diǎn)興奮性增強(qiáng)有關(guān),為多形性室速的特殊類型病因:

見于先天性Q-T延長,電解質(zhì)紊亂,奎尼丁中毒,三度房室傳導(dǎo)阻滯

臨床癥狀:

胸悶,血壓降低,暈厥,惡化為室顫和猝死心律失常

室性心律失常室性心動過速(尖端扭轉(zhuǎn)型)心電圖:

同室速但頻率更快(200-250次/分) 多有Q-T間期延長(>0.5秒)