高危妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理-講課版

高危妊娠患者剖宮產(chǎn)

手術(shù)的麻醉處理北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科張歡1孕期及分娩危險增加的因素妊娠期高血壓疾病，產(chǎn)前出血（前置胎盤，胎盤早剝），產(chǎn)后出血（胎盤滯留，宮縮乏力），羊水栓塞心臟病，糖尿病，慢性腎衰，神經(jīng)病變，鐮狀細(xì)胞貧血，哮喘，肥胖，藥物濫用早產(chǎn)(<37周)，過期妊娠(>42周)，多胎，宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎位異常（臀位，枕橫位），臍帶受壓（脫出，繞頸），急產(chǎn)，宮內(nèi)感染懷孕相關(guān)因素：懷孕無關(guān)因素：胎兒因素：母嬰風(fēng)險增加因素：2高危產(chǎn)婦麻醉管理原則維持產(chǎn)婦的心血管功能和氧合減少對子宮-胎盤血流的影響創(chuàng)建無痛的手術(shù)條件嬰兒娩出后沒有藥物影響3我們將要討論：妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理妊娠期高血壓疾病患者的麻醉產(chǎn)科出血前置胎盤和胎盤早剝患者的麻醉宮縮乏力性產(chǎn)后出血的麻醉相關(guān)問題妊娠合并DIC的麻醉處理妊娠期血小板減少癥患者的麻醉羊水栓塞及其急救處理妊娠合并心臟病患者的麻醉管理4妊娠期高血壓疾病病因不明（免疫機(jī)制、胎盤淺著床、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、營養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗）妊娠20周以后至產(chǎn)后2周臨床表現(xiàn)：水腫、高血壓、蛋白尿三大癥候群，重度可伴有頭痛、眼花、甚至抽搐、昏迷發(fā)病率9.4%（國外7～12%）一、概述5二、妊娠期高血壓疾病分類妊娠期高血壓子癇前期子癇血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不適或血小板減少輕度重度慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；血壓升高或血小板＜100×109/L6輕度和重度子癇前期的比較輕度重度收縮壓（mmHg）≥140≥160舒張壓（mmHg）≥90≥110尿蛋白≥300mg/24hr，+～++≥2g/24hr，+++～++++尿量＞500ml/24hr≤500ml/24hr頭痛無有視物模糊無有上腹部疼痛無有右上腹疼痛無有肺水腫無有紫紺無有HELLP無有血小板計數(shù)＞100,000/mm3＜100,000/mm3HELLP：hemolysis，elevatedliverenzymes，lowplatelets7三、妊娠期高血壓疾病的病理生理（一）全身小動脈痙攣（二）水鈉潴留升壓系統(tǒng)和降壓系統(tǒng)平衡失調(diào)，血管壁對某些升壓物質(zhì)（如血管緊張素Ⅱ）的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而使全身小動脈，特別是直徑200um以下的小動脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致各器官供血不足，外周阻力增高，產(chǎn)生高血壓等一系列癥狀體征。可能由于腎小球濾過率減少，腎小管對鈉的重吸收增加，鈉離子潴留細(xì)胞外而引起水腫。腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一個原因。由于水鈉潴留，組織水腫，體重異常增加。8病理生理改變子宮缺氧、水腫、出血，出現(xiàn)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐，重者抽搐、昏迷，腦疝形成而致死亡。心肌缺血、間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，左心衰，肺水腫。胎盤出血、壞死、梗塞、功能不全。胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩（IUGR），胎死宮內(nèi)，胎盤早剝。腦心臟腎血流量減少，組織缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。腎小球毛細(xì)血管痙攣，發(fā)生血管內(nèi)凝血，纖維蛋白沉著，腎小球濾過率減少，出現(xiàn)尿少，腎功衰竭。腎臟谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸。門靜脈周圍局限性出血，肝壞死、肝包膜下出血。肝臟眼底滲出、出血，甚至視網(wǎng)膜剝離，出現(xiàn)眼花、視物模糊，甚至失明。眼血液血管痙攣致血液濃縮，容量相對減少。HELLP

9重度子癇前期的呼吸系統(tǒng)變化通氣/血流比值失衡，但通常氧分壓尚處正常；氣道水腫，造成呼吸窘迫和插管困難；肺水腫（心衰，循環(huán)超負(fù)荷，驚厥時誤吸）；10水鈉潴留體液和蛋白從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至血管外+蛋白尿（血容量不足，低蛋白血癥，血液濃縮）平均血漿容量：子癇前期產(chǎn)婦較正常產(chǎn)婦低9%，嚴(yán)重者低30-40%1112四、妊娠期高血壓疾病的治療左側(cè)臥位，減輕腹主動脈和IVC的壓迫鎂：解痙調(diào)節(jié)細(xì)胞離子的代謝及鈉泵的轉(zhuǎn)運，消除腦水腫，降低CNS興奮性降低機(jī)體對加壓物質(zhì)的敏感性作用于神經(jīng)肌肉接頭，降低肌肉興奮性減少腦細(xì)胞耗氧，降低顱壓，抑制抽搐提高孕婦和胎兒血紅蛋白對氧的親和力解除子宮血管平滑肌痙攣，增加胎盤血流注意：監(jiān)測血清鎂濃度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心13血清鎂濃度與全身效應(yīng)的關(guān)系血清鎂濃度（mmol/L）全身效應(yīng)0.8~1.2正常水平（治療有效濃度1.7～3mmol/L）＞2.0血壓下降，皮膚潮紅＞3.2抑制心臟傳導(dǎo)，QRS增寬，P-Q延長，惡心嘔吐4.8~6.0神智淡漠，呼吸減慢，深反射抑制、肌無力或麻痹＞7.2完全性傳導(dǎo)阻滯，心跳驟停14降壓藥肼苯噠嗪，柳胺芐心定，心痛定，壓寧定，尼卡地平擴(kuò)容晶體液，5%白蛋白鎮(zhèn)靜劑+吸氧利尿劑安定，咪唑安定，苯巴比妥鈉速尿，甘露醇15五、妊娠期高血壓疾病的麻醉管理（一）術(shù)前評估病情嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)及器官受累情況氣道評估液體狀態(tài)血壓控制情況，鎂使用情況（膝反射、呼吸、心電圖）血壓控制在140～155/90～105mmHg

實驗室檢查：CBC，肝腎功能，凝血功能術(shù)前補(bǔ)充血制品，糾正凝血異常16（二）麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉首選，降低外周血管阻力和心臟后負(fù)荷包括妊娠期高血壓疾病合并心衰、子癇前期和子癇患者禁用于凝血異常、PLT減少、使用肝素治療及休克昏迷患者腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉腰麻對血流動力學(xué)的影響，預(yù)先補(bǔ)充容量單純腰麻全麻禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequenceinduction17（三）麻醉管理充分吸氧，保持安靜，避免刺激，鎮(zhèn)痛完善低血壓的處理：原因：術(shù)前限制入量，利尿，血管收縮，麻醉平面過高，仰臥位低血壓綜合征處理：吸氧+左推子宮+加快輸液+小劑量麻黃素+控制麻醉平面高血壓的處理（見于重度子癇前期、子癇）防止出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦出血評價麻醉效果，鎮(zhèn)痛藥降壓藥（尼卡地平、壓寧定、硝普鈉）全麻18術(shù)中抽搐麻醉管理吸氧、鎮(zhèn)靜、保護(hù)氣道，防止誤吸，降壓，全麻可能出現(xiàn)的問題包括：左心衰，肺水腫，腦出血，胎盤早剝大出血，DIC，產(chǎn)后循環(huán)衰竭，急性腎衰原因：脫水，低鈉血癥，低血容量，術(shù)前準(zhǔn)備不充分監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測，ABG，必要時AL，CVP，Swan-Ganz19做好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉管理20產(chǎn)科出血產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血前置胎盤胎盤早剝子宮收縮乏力胎盤滯留21正常胎盤應(yīng)附著于遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口的子宮體部。當(dāng)孕卵種植于子宮峽部或其附近，隨著生長發(fā)育，胎盤位于或覆蓋于子宮頸內(nèi)口或其附近一、前置胎盤22發(fā)病率0.6～1.0%原因不清，好發(fā)于多產(chǎn)婦及高齡產(chǎn)婦臨床特點：無原因、無痛性突發(fā)陰道出血可引起：胎位異常宮縮乏力宮頸撕裂和子宮下段破裂胎盤剝離延遲感染和空氣栓塞血栓性靜脈炎胎兒死亡率增高23二、胎盤早剝凡位置正常的胎盤，在妊娠20周以后至胎兒娩出前的任何時期從子宮壁分離稱為正常位置胎盤早期剝離，簡稱胎盤早剝24發(fā)病率0.5～2.3%原因不清，血管病變（妊娠期高血壓疾?。?；創(chuàng)傷；精神臨床特點：陰道出血，腹部疼痛，與剝離面積及出血量有關(guān)可引起：休克，胎死宮內(nèi)，DIC，急性腎衰25三、前置胎盤和胎盤早剝的麻醉處理應(yīng)特別注意產(chǎn)婦的術(shù)前出血情況生命體征，血紅蛋白，凝血功能做好輸血輸液，抗休克治療準(zhǔn)備開放外周靜脈（16G），輸入濃縮紅細(xì)胞，F(xiàn)FP，新鮮血，血小板麻醉選擇：監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測，AL，CVP，凝血功能，ABG連續(xù)硬膜外麻醉（首選），全麻（凝血異常，DIC，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，Rapid-sequenceinduction）及時，監(jiān)測26四、宮縮乏力性產(chǎn)后出血的麻醉相關(guān)問題是最常見、最復(fù)雜乃至威脅產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥胎兒娩出后24hr陰道出血量≥500ml，或產(chǎn)后2hr內(nèi)出血≥400ml輸血輸液，靜脈通路（大口徑），維持血流動力學(xué)穩(wěn)定維持患者體溫、吸氧、酸堿平衡，防止DIC使用宮縮劑縮宮素10u（宮體）+10u（輸液小壺）+20u（入500ml靜滴）麥角新堿0.2～0.4mg（宮體或iv.bolus），高血壓前列腺素類藥物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宮體）27五、妊娠合并DIC的麻醉處理凝血系統(tǒng)活化失控，微循環(huán)中血小板聚集，形成微栓，血小板和促凝物質(zhì)大量消耗胎盤滯留，胎盤早剝，羊水栓塞，重度妊娠期高血壓疾病，在我國DIC病因中列第三位（感染、惡性腫瘤）創(chuàng)口部位廣泛嚴(yán)重滲血，血管穿刺部位周圍出血，嚴(yán)重休克，微血管栓塞

DIC特點產(chǎn)科病因：臨床表現(xiàn)：28臨床常用的DIC實驗室檢查出血時間（BT）凝血時間（CT）血小板計數(shù)（Pltcount）凝血酶原時間（PT）凝血酶原激活時間（aPTT）纖維蛋白原（FIB）（妊娠后期顯著增高）凝血酶時間葡萄球菌凝集試驗血漿魚精蛋白副凝試驗乙醇膠試驗優(yōu)球蛋白溶解試驗纖維蛋白降解產(chǎn)物蛇毒致凝時間鞣酸化紅細(xì)胞間接血凝試驗乳膠顆粒凝集試驗纖溶酶原活性測定DIC篩選試驗DIC確證試驗DIC的診斷：有誘發(fā)DIC的原發(fā)病因有DIC的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重異常出血、微血管栓塞、嚴(yán)重休克DIC篩選試驗三項陽性，或篩選試驗兩項加確證試驗一項以上異常2930r時間:曲線散開達(dá)2mm的時間，纖維蛋白凝塊開始形成。4-8minFFPk時間：r時間后曲線散開達(dá)20mm的時間，凝血酶恒定時間，纖維蛋白交叉聯(lián)結(jié)形成凝塊的時間。1-4min纖原，復(fù)合物，F(xiàn)FPα角：20mm切線，血凝塊形成速度，47-74°MA：曲線分開最大距離，反映血小板的數(shù)量和功能。55-73mm。血小板31正常凝血因子減少，低鈣，低溫血小板減少或功能不好纖溶亢進(jìn)高凝32妊娠合并DIC的治療治療原發(fā)病因，促進(jìn)子宮收縮排除對DIC發(fā)展的不利因素改善心輸出量、恢復(fù)血容量、提高血壓、糾正休克、防止缺氧、維持水電酸堿平衡輸血和補(bǔ)充凝血物質(zhì)濃縮紅細(xì)胞，F(xiàn)FP，PLT，凝血酶原復(fù)合物肝素必要時行子宮切除術(shù)33六、妊娠期血小板減少癥主要原因：妊娠期高血壓疾病，子癇前期；妊娠期血小板減少癥特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）麻醉風(fēng)險：穿刺置管出血、硬膜外血腫血小板計數(shù)的底限存有爭議麻醉方法選擇：連硬外，腰麻（細(xì)針），全麻正常妊娠期間PLT即可降低20%；＜150×109/L，7%；＜

100×109/L，0.5～1%血小板計數(shù)34羊水栓塞及其急救處理一、概述分娩過程中，羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、DIC、腎衰或呼吸心跳驟停等一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)發(fā)病率：國內(nèi)1:14,000，北京1:4,800,000死亡率：70%病因：羊水進(jìn)入母體循環(huán)，引起肺栓塞羊水中促凝物質(zhì)，引起DIC羊水中某些物質(zhì)致敏，引起過敏性休克35二、病因（高危因素）胎膜破裂或人工破膜后宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性收縮子宮體與子宮頸部有異常開放的血竇過期妊娠死胎36三、病理生理羊水栓塞病理生理改變示意圖37羊水栓塞DIC示意圖38四、臨床表現(xiàn)突發(fā)兇險，心肺功能抑制，呼吸心跳驟停，腦缺氧及凝血障礙。心肺功能抑制：突發(fā)寒戰(zhàn)、咳嗽、煩躁、嘔吐，隨后呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷、心動過速、血壓下降、休克，肺水腫，心跳呼吸驟停凝血障礙：產(chǎn)后出血，廣泛滲血，休克腎衰：少尿，無尿，尿毒癥39五、搶救呼吸：加壓給氧，氣管插管，機(jī)械通氣肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿：30～90mg，靜滴，解除肺血管痙攣654-2或阿托品：解除血管痙攣，松弛支氣管平滑肌酚妥拉明：5～10mg，舒張血管心跳驟停：心臟按壓心衰：血管活性藥，利尿藥抗過敏：地塞米松，氫化可的松，氯化鈣抗休克：補(bǔ)液，維持酸堿電解質(zhì)平衡40DIC高凝期：肝素DIC低凝期（繼發(fā)纖溶亢進(jìn)）：補(bǔ)充凝血因子，血小板，F(xiàn)FP，纖維蛋白原，凝血酶原復(fù)合物抗纖溶治療：氨甲環(huán)酸，抑肽酶（停用）防治腎衰：有效容量，灌注壓，利尿藥，透析41妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理一、妊娠合并糖尿病的特點：受妊娠生理變化的影響，體內(nèi)多種激素對抗胰島素作用；胎盤可能對胰島素有破壞作用；上述原因引發(fā)糖尿病或使癥狀加重，酮癥酸中毒；分娩、手術(shù)、麻醉等應(yīng)激狀態(tài)使血糖波動加大；胎盤排出后，對抗胰島素的激素減少，可能出現(xiàn)低血糖；羊水過多，妊娠期高血壓疾病，巨大兒，流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎死宮內(nèi)孕期：飲食+胰島素42二、糖尿病患者擇期手術(shù)血糖要求：空腹血糖控制在120~200mg/dl之間，餐后血糖不超過200mg/dl；無酮血癥、尿酮體陰性；尿糖（+）或（-）；無酮癥酸中毒和高糖高滲非酮癥昏迷；43四、術(shù)中麻醉管理椎管內(nèi)麻醉對糖代謝影響最??；術(shù)中一般不單獨使用含糖液體，避免出現(xiàn)高血糖?？蛇x用乳酸林格氏液或生理鹽水；合并嚴(yán)重心臟疾患或自主神經(jīng)功能異常的病人對麻醉藥、血管擴(kuò)張藥敏感，容量不足或失血易使血壓下降，且往往對血管收縮藥反應(yīng)不好，應(yīng)特別注意；44Ⅰ型糖尿病，此類病人必須一直使用小劑量胰島素以預(yù)防酮癥酸中毒。應(yīng)同時輸入含糖液體以預(yù)防低血糖；糖尿病病人可能胃排空延遲，防止發(fā)生誤吸；關(guān)節(jié)僵硬，可能插管困難45孕期心血管改變參數(shù)改變變化幅度（%）HR↑20-30SV↑20-50CO↑30-50心肌收縮力變化不一±10CVP變化不大—PCWP變化不大—SVR↓20SBP輕度↓孕中期10-15mmHg，隨后↑PVR↓30PAP輕度↓—超聲心動圖三尖瓣返流（發(fā)生率43-93%）肺動脈瓣返流（發(fā)生率94%）左房增大12-14%左室舒張末徑增加6-10%左室室壁厚度不相應(yīng)增加二尖瓣返流（發(fā)生率28%）心包積液（產(chǎn)后發(fā)生率40%）46妊娠合并心臟病患者的麻醉一、概述發(fā)病率1.6%左右（增加？）風(fēng)濕性心臟病最為常見，其次為先天性心臟病妊娠期間水鈉潴留，VO2、CO、血容量顯著增加，瓣膜返流增加，心臟負(fù)荷加重分娩期間，宮縮增加SVR和回心血量（200ml/次宮縮），進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷產(chǎn)后24～48hr，子宮回復(fù)使更多的血液進(jìn)入循環(huán)，同時組織內(nèi)潴留的液體也參與回流，腹壓下降，回心血量增加，后負(fù)荷降低，引起CHF

妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)，是合并心臟病產(chǎn)婦最危險的時期47二、麻醉選擇及注意事項取決于患者心臟功能（應(yīng)激狀態(tài)下如何），連硬外，全麻心臟病術(shù)后心功能改善情況術(shù)后并發(fā)癥情況，瓣周漏、血栓栓塞、SBE、心功能不全、心律失常瓣膜置換術(shù)后抗凝藥，凝血功能和硬膜外麻醉預(yù)防心衰酌情選擇有創(chuàng)監(jiān)測48三、幾種心臟病麻醉注意事項（一）二尖瓣狹窄（MS）妊娠合并心臟病以MS最為常見圍產(chǎn)期肺水腫、房顫、陣發(fā)性房性心動過速的發(fā)生率較高前向有效CO∞二尖瓣瓣口面積×舒張期時間（足夠）×舒張期跨瓣壓差保證跨瓣壓差增加（左房壓增加），避免心動過速、維持竇性心律、控制心室率，維持足夠前負(fù)荷，左室舒張期足夠長心率是可調(diào)節(jié)因素并不是簡單說“輸液速度不能太快”49（二）二尖瓣關(guān)閉不全（MI）收縮期左室部分血液返流到左房前向有效CO=左室每搏量–返流量收縮期二尖瓣返流量∞返流瓣口面積×收縮期時間×跨瓣壓差

（跨瓣壓差=收縮期動脈壓–左房壓）保證有效前向CO，前負(fù)荷正?；蚱?，較低后負(fù)荷，適當(dāng)增加心肌收縮力，避免心肌抑制，維持正?；蜉^快心率，避免心動過緩50（三）主動脈瓣狹窄（AS）風(fēng)濕性心臟病引起AS多在35～40歲，大多數(shù)產(chǎn)婦年齡尚不致出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，所以能安全生產(chǎn)前負(fù)荷要有充足的血容量來充盈沒有順應(yīng)性的心室腔后負(fù)荷已經(jīng)升高，但相對固定，必須維持冠脈灌注壓心肌收縮力正性肌力藥心率不能太慢（降低CO），也不能太快（心肌缺血）心律維持竇性心肌氧平衡有潛在心肌缺血危險，預(yù)防心動過速和低血壓51（四）主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）妊娠HR增快，縮短舒張期時間，雖然血量增加，但返流量減少，所以一般產(chǎn)婦能夠耐受前負(fù)荷維持正?；蜉p度增加后負(fù)荷降低好（麻醉藥和血管擴(kuò)張藥）心肌收縮力一般足夠，有時需要強(qiáng)心藥物輔助心率適度心動過速減少心室容量，增加主動脈舒張壓心律一般沒有問題心肌氧平衡一般沒有問題，LVEDP過高可能誘發(fā)室顫52（五）房間隔、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉

（ASD、VSD、PDA）存活到生育年齡，往往癥狀輕微左向右分流，肺血增加避免出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎和心衰避免全身血管阻力增加，椎管內(nèi)麻醉53（六）肥厚性梗阻性心肌?。℉OCM）避免左室流出道壓力梯度增加避免心肌收縮力過多增加，心率增快和SVR降低維持容量充足或略高，降低心率椎管內(nèi)麻醉可以降低SVR，可選全麻54（七）主動脈瘤破裂女，22歲，現(xiàn)孕35周，16小時突發(fā)胸痛，約3-5分鐘。于2008年10月1日入急診。既往：5年前于阜外醫(yī)院行主動脈置換術(shù)，具