頸動脈粥樣硬化的診治課件

頸動脈粥樣硬化的診治《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《GuidelinesforthePrimaryPreventionofStroke：

AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation2014》《中國缺血性腦血管血管內(nèi)介入診療指南2015》《中國成人血脂異常防治指南2016》《中國頭頸部動脈粥樣硬化診治共識2017》神經(jīng)內(nèi)科頸動脈粥樣硬化的診治《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級1頸動脈病變的病因分類動脈粥樣硬化（>90%）動脈炎Takayasu動脈炎巨細(xì)胞動脈炎放射性動脈炎肌纖維發(fā)育不良頸動脈夾層頸動脈病變的病因分類動脈粥樣硬化（>90%）2動脈粥樣硬化的典型發(fā)病過程正常血管Ⅰ脂紋期Ⅱ纖維斑塊期Ⅲ粥樣斑塊期Ⅳ繼發(fā)病變期Ⅳ期繼發(fā)病變期包括：斑塊內(nèi)出血斑塊破裂血栓形成鈣化動脈瘤形成中國頭頸部粥樣硬化診治共識.中華神經(jīng)科.2017,8,50（8）.動脈粥樣硬化的典型發(fā)病過程正常血管Ⅰ脂紋期Ⅱ纖維斑塊期Ⅲ粥樣3易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)斑塊內(nèi)活動性炎癥薄纖維帽及大脂質(zhì)核心內(nèi)皮細(xì)胞脫落伴表層血小板聚集裂隙斑塊及受損斑塊嚴(yán)重狹窄次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：淺表鈣化結(jié)節(jié)黃色斑塊斑塊內(nèi)出血內(nèi)皮功能異常延展重構(gòu)易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊）的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：4頸部動脈粥樣硬化的診斷分類頸動脈內(nèi)膜增厚頸動脈斑塊穩(wěn)定不穩(wěn)定動脈狹窄及閉塞狹窄部位中國頭頸部粥樣硬化診治共識.中華神經(jīng)科.2017,8,50（8）.頸部動脈粥樣硬化的診斷分類頸動脈內(nèi)膜增厚中國頭頸部粥樣硬化診5動脈粥樣硬化的臨床意義動脈粥樣硬化為系統(tǒng)性疾病，提示了部分穿支動脈病變、小血管病的發(fā)病動脈粥樣硬化表面栓子脫落、血栓形成再脫落致遠(yuǎn)端栓塞（動脈-動脈栓塞）狹窄或閉塞誘發(fā)遠(yuǎn)端腦組織的低灌注動脈粥樣硬化的臨床意義動脈粥樣硬化為系統(tǒng)性疾病，提示了部分穿6動脈粥樣硬化的臨床診斷流程明確是否有動脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定是否有狹窄及閉塞動脈粥樣硬化的臨床診斷流程明確是否有動脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定7檢查方法血管超聲頭顱MRA頸部CTADSAHR-MRI血管內(nèi)超聲分子影像學(xué)血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描不穩(wěn)定斑塊檢查方法血管超聲不穩(wěn)定斑塊8臨床頸動脈篩查決策頸動脈內(nèi)膜增厚頸動脈斑塊狹窄或閉塞頸動脈彩超（首選）血管內(nèi)超聲（首選）DSA(金標(biāo)準(zhǔn))HR-MRIHR-MRI（需要清晰分辨是否穩(wěn)定，指南推薦）CTA血管內(nèi)超聲分子影像學(xué)（新生血管的識別）MRA血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描（目前最清晰）血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描（目前最清晰）頸動脈彩超頸動脈彩超（最易獲得）MRI、DSA的后成像技術(shù)CTA（Hu值測量）壓力導(dǎo)絲的直接測量（評估支架適應(yīng)癥）DSA（形態(tài)評估）臨床頸動脈篩查決策頸動脈內(nèi)膜增厚頸動脈斑塊狹窄或閉塞頸動脈彩9頸動脈粥樣硬化的治療關(guān)鍵：預(yù)防ASCVD分層：一級預(yù)防根據(jù)ASCVD危險程度進(jìn)行分層二級預(yù)防根據(jù)ABCD3分層頸動脈粥樣硬化的治療關(guān)鍵：預(yù)防ASCVD10ASCVD風(fēng)險評估表ASCVD風(fēng)險評估表11ASCVD極高危人群（>20%）明確的心血管疾病：急性心肌梗死，急性冠狀動脈綜合征（ACS），既往曾行冠脈支架或冠脈搭橋手術(shù)明確的腦血管病患者：TIA或急性腦卒中外周動脈疾病頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)明顯斑塊（2013年加入）ASCVD極高危人群（>20%）明確的心血管疾病：急性心肌梗12二級預(yù)防評分方法各大指南推薦ABCD2ABCD3-I更加有效，可以根據(jù)危險等級使用評分方法ABCD2ABCD3-I年齡≥60歲11血壓≥140/90mmHg11臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力22單純言語障礙11癥狀持續(xù)時間≥60min2210-59min11糖尿病11雙重短暫性腦缺血發(fā)作史無1影像學(xué)DWI高信號無2頸動脈狹窄≥50%無2總分0-70-13低危（2%）≤3≤3中危（8%）4-54-7高危（20%）>5>7二級預(yù)防評分方法各大指南推薦ABCD2評分方法ABCD2AB13頸動脈病變的危險因素分層(ASCVD)伴隨ASCVD的均為極高危不伴隨ASCVD內(nèi)膜增厚（后詳解）動脈粥樣硬化穩(wěn)定：高危不穩(wěn)定：極高危閉塞或狹窄:極高危中國頭頸部粥樣硬化診治共識.中華神經(jīng)科.2017,8,50（8）.頸動脈病變的危險因素分層(ASCVD)伴隨ASCVD的均為極14頸內(nèi)動脈內(nèi)膜厚度與ASCVD的關(guān)聯(lián)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜厚度輕度增加ASCVD風(fēng)險但其增加的比例臨床意義微乎其微（3.6%，95%CI,2.7%-4.6%）頸內(nèi)動脈內(nèi)膜厚度與ASCVD的關(guān)聯(lián)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜厚度輕度增加A15單純內(nèi)膜增厚進(jìn)展與ASCVD無關(guān)聯(lián)單純內(nèi)膜增厚進(jìn)展與ASCVD無關(guān)聯(lián)16內(nèi)膜增厚的ASCVD風(fēng)險與ASCVD危險因素一致內(nèi)膜增厚的ASCVD風(fēng)險與ASCVD危險因素一致17內(nèi)科治療手段降脂穩(wěn)定斑塊抗血小板聚集控制血壓一般危險因素的控制內(nèi)科治療手段降脂穩(wěn)定斑塊18降脂穩(wěn)定斑塊的治療目標(biāo)ASCVD極高危:LDL-C治療目標(biāo)值<1.8mmol/LLDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右”。次要目標(biāo)nonHDL-C<2.6mmol/LASCVD高危:LDL-C治療目標(biāo)值<2.6mmol/LLDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%次要目標(biāo)nonHDL-C<2.6mmol/L《中國成人血脂異常防治指南2016》降脂穩(wěn)定斑塊的治療目標(biāo)ASCVD極高危:《中國成人血脂異常防19降脂藥物他汀可以減小IMT厚度或控制IMT進(jìn)展高強(qiáng)度他汀可以減少斑塊內(nèi)炎癥、血栓形成，穩(wěn)定斑塊可以延緩斑塊增長不能減輕狹窄降脂藥物他汀20一線降脂穩(wěn)定斑塊藥物《中國成人血脂異常防治指南2016》一線降脂穩(wěn)定斑塊藥物《中國成人血脂異常防治指南2016》21二線降脂穩(wěn)定斑塊藥物膽固醇吸收抑制劑依折麥布新型降脂穩(wěn)定斑塊藥物：PCSK9抑制劑降低甘油三脂用藥：貝特類，煙酸類，高純度魚油制劑聯(lián)用他汀+依折麥布：對于不能耐受中等強(qiáng)度以上他汀治療，可選用他汀+貝特類：可同時降低LDL及TG，但肌病風(fēng)險較高，需謹(jǐn)慎他汀+PCSK9：與他汀聯(lián)用降脂效果強(qiáng)，適用于他汀或他汀+依折麥布治療無效患者（國內(nèi)沒有上市）《中國成人血脂異常防治指南2016》二線降脂穩(wěn)定斑塊藥物膽固醇吸收抑制劑《中國成人血脂異常防治指22降脂穩(wěn)定斑塊的藥物決策內(nèi)膜增厚（一級預(yù)防）ASCVD風(fēng)險<10%血脂正常，可不予降脂血脂增高，中或低等強(qiáng)度降脂，目標(biāo)<3.4mmol/LASCVD風(fēng)險≥10%降脂目標(biāo)<2.6mmol/LASCVD風(fēng)險≥20%強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，降脂目標(biāo)<1.8mmol/L內(nèi)膜增厚（二級預(yù)防）心源性ASCVD風(fēng)險<20%降脂目標(biāo)<2.6mmol/LASCVD風(fēng)險≥20%強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，降脂目標(biāo)<1.8mmol/L非心源性強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，降脂目標(biāo)<1.8mmol/L《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國成人血脂異常防治指南2016》《中國頭頸部粥樣硬化診治共識2017》降脂穩(wěn)定斑塊的藥物決策內(nèi)膜增厚（一級預(yù)防）內(nèi)膜增厚（二級預(yù)防23降脂穩(wěn)定斑塊的藥物決策頸動脈粥樣硬化（一級預(yù)防）穩(wěn)定ASCVD<20%,血脂目標(biāo)<2.6mmol/LASCVD≥20%，強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L不穩(wěn)定強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L頸動脈粥樣硬化（二級預(yù)防）心源性卒中ASCVD<20%,血脂目標(biāo)<2.6mmol/LASCVD≥20%，強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L非心源性卒中強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國成人血脂異常防治指南2016》《中國頭頸部粥樣硬化診治共識2017》降脂穩(wěn)定斑塊的藥物決策頸動脈粥樣硬化（一級預(yù)防）頸動脈粥樣硬24降脂穩(wěn)定斑塊的藥物決策頸動脈狹窄（一級預(yù)防）<50%ASCVD<20%,血脂目標(biāo)<2.6mmol/LASCVD≥20%，強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L≥50%強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L頸動脈狹窄（二級預(yù)防）<50%心源性：血脂目標(biāo)<2.6mmol/L非心源性：強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L≥50%強(qiáng)至中等強(qiáng)度降脂，血脂目標(biāo)<1.8mmol/L《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國成人血脂異常防治指南2016》《中國頭頸部粥樣硬化診治共識2017》降脂穩(wěn)定斑塊的藥物決策頸動脈狹窄（一級預(yù)防）頸動脈狹窄（二級25抗血小板聚集藥物阿司匹林氯吡格雷西洛他唑雙嘧達(dá)莫替格瑞洛抗栓方案單抗雙抗阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+雙嘧達(dá)莫三抗抗血小板聚集藥物阿司匹林抗栓方案26阿司匹林是唯一有臨床研究證據(jù)的一級預(yù)防藥物ASCVD>10%可預(yù)防性使用阿司匹林治療《GuidelinesforthePrimaryPreventionofStroke：AStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation2014》阿司匹林是唯一有臨床研究證據(jù)的一級預(yù)防藥物ASCVD>10%27單抗選擇（二級預(yù)防）阿司匹林vs氯吡格雷CAPRIE研究：復(fù)合終點(diǎn)（腦梗死、心肌梗死、外周動脈疾?。┞冗粮窭赘茫谛募」Ｈ?、腦梗死中兩者無差異，亞組分析提示高危卒中患者氯吡格雷效果更佳。單抗選擇（二級預(yù)防）阿司匹林vs氯吡格雷28單抗選擇（二級預(yù)防）阿司匹林VS西洛他唑CSPS（2000）：西洛他唑?qū)︻A(yù)防缺血性腦卒中再發(fā)顯著有效。CASISP（2008）：兩者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)率無差異，西洛他唑組出血風(fēng)險顯著減小。CSPS2（2010）：西洛他唑預(yù)防復(fù)發(fā)效果比較阿司匹林不差，而且出血風(fēng)險較小。單抗選擇（二級預(yù)防）阿司匹林VS西洛他唑29單抗選擇阿司匹林vs替格瑞洛SOCRETES（2016）：90天結(jié)果（卒中發(fā)生率、出血及死亡率）在兩組間無差異單抗選擇阿司匹林vs替格瑞洛30單抗總結(jié)阿司匹林，氯吡格雷及西洛他唑效果差異不大氯吡格雷對于高?；颊咝Ч赡芨梦髀逅虺鲅L(fēng)險較小阿司匹林效價比最高其余藥物效果不佳時，替格瑞洛可以作為替代治療單抗總結(jié)阿司匹林，氯吡格雷及西洛他唑效果差異不大31雙抗選擇（阿司匹林+氯吡格雷）CARESS（2005）：短期阿司匹林+氯吡格雷可顯著減少頸內(nèi)動脈狹窄患者微栓子的數(shù)量CHANCE：早期短期（21天）阿司匹林+氯吡格雷可顯著降低TIA及輕度卒中患者90天的缺血性卒中再發(fā)率。CHARISMA：長期使用氯吡格雷+阿司匹林可降低動脈粥樣硬化型腦卒中患者的再發(fā)預(yù)后，但可能增加出血風(fēng)險，總體預(yù)后無差異CLAIR（2010）：同CARESS研究MATCH（2003）：3個月使用阿司匹林+波立維與單用波立維相比，療效無差異，且增加小出血風(fēng)險。SPS3：雙抗治療腔隙性腦梗死患者3年，卒中風(fēng)險未見下降，但出血風(fēng)險顯著上升雙抗選擇（阿司匹林+氯吡格雷）CARESS（2005）：短期32雙抗選擇（阿司匹林+雙嘧達(dá)莫）因雙嘧達(dá)莫的頭痛副反應(yīng)，不建議使用雙抗選擇（阿司匹林+雙嘧達(dá)莫）因雙嘧達(dá)莫的頭痛副反應(yīng)，不建議33雙抗總結(jié)缺血性小卒中治療建議雙抗治療3周（CHANCE）顱內(nèi)動脈狹窄患者建議雙抗治療3月（SUMMPRISE、VISSIT）頸動脈狹窄狹窄短期雙抗可降低卒中風(fēng)險（CARESS、CLAIR）長期雙抗會增加出血風(fēng)險（MATCH研究3月，meta分析1年）中度以上梗死后雙抗依據(jù)缺乏雙抗總結(jié)缺血性小卒中治療建議雙抗治療3周（CHANCE）34三聯(lián)抗血小板聚集TARDIS（2017）：阿司匹林+波立維+雙嘧達(dá)莫并沒有降低缺血風(fēng)險，而且增加大出血風(fēng)險三聯(lián)抗血小板聚集TARDIS（2017）：阿司匹林+波立維+35內(nèi)膜增厚（一級預(yù)防）ASCVD風(fēng)險<10%不予ASCVD風(fēng)險≥10%阿司匹林內(nèi)膜增厚（二級預(yù)防）非心源性ABCD3評分≥4分，早期雙抗21d，維持期單抗ABCD3評分<4分，單抗治療心源性抗凝抗血小板聚集的藥物決策《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國頭頸部粥樣硬化診治共識2017》內(nèi)膜增厚（一級預(yù)防）內(nèi)膜增厚（二級預(yù)防）抗血小板聚集的藥物決36抗血小板聚集的藥物決策頸動脈粥樣硬化（一級預(yù)防）穩(wěn)定阿司匹林不穩(wěn)定阿司匹林參照二級預(yù)防頸動脈粥樣硬化（二級預(yù)防）非心源性ABCD3評分≥4分NIHSS評分≤3分，早期雙抗21d，維持期單抗NIHSS評分≤8分，早期雙抗7d，維持期單抗其余患者單抗ABCD3評分<4分，單抗治療心源性抗凝《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國頭頸部粥樣硬化診治共識2017》抗血小板聚集的藥物決策頸動脈粥樣硬化（一級預(yù)防）頸動脈粥樣硬37抗血小板聚集的藥物決策頸動脈狹窄（一級預(yù)防）<50%阿司匹林≥50%阿司匹林有手術(shù)指征者，盡早雙抗（術(shù)前準(zhǔn)備）頸動脈狹窄（二級預(yù)防）非心源性ABCD3評分≥4分NIHSS評分≤3分，早期雙抗21d，維持期單抗NIHSS評分≤8分，早期雙抗7d，維持期單抗其余患者單抗有手術(shù)指征，2-4周后開始雙抗無手術(shù)指征，持續(xù)單抗ABCD3評分<4分，單抗治療心源性抗凝《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《中國頭頸部粥樣硬化診治共識2017》抗血小板聚集的藥物決策頸動脈狹窄（一級預(yù)防）頸動脈狹窄（二級38控制血壓對于內(nèi)膜增厚及動脈粥樣硬化患者，血壓控制無特殊求頸動脈狹窄無癥狀：血壓應(yīng)逐漸控制至正常水平有癥狀：急性期不應(yīng)高于180/110mmHg慢性期要求逐漸控制至正常水平CEA或CAS手術(shù)患者術(shù)后要求必須在正常水平《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》控制血壓對于內(nèi)膜增厚及動脈粥樣硬化患者，血壓控制無特殊求《中39其余危險因素同缺血性腦卒中一、二級預(yù)防。其余危險因素同缺血性腦卒中一、二級預(yù)防。40手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜剝脫（CEA）頸動脈支架植入術(shù)（CAS）手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜剝脫（CEA）41頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑42頸動脈支架植入術(shù)頸動脈支架植入術(shù)43大型研究CEA與CAS的療效及安全無差異ACT-1研究復(fù)合終點(diǎn)事件兩者無差異1術(shù)后30d卒中發(fā)生風(fēng)險（CEA:1.4%,CAS:2.8%，P>0.05）5年同側(cè)卒中比例

（CEA:0.5%/年，CAS:0.4%/年，P>0.05）CREST研究多中心隨機(jī)雙盲對照研究。CAS和CEA在總體療效上2沒有明顯差異（7.8%vs6.8%，P=0.51）。圍手術(shù)期CEA的病人心梗發(fā)生率稍偏高（2.3%vs1.1%，P=0.03）而CAS的病人卒中率稍偏高（4.1%vs2.3%，P=0.01）1.術(shù)后30天死亡，卒中或心肌梗死，1年及5年同側(cè)卒中的發(fā)生率，非劣孝性檢驗(yàn)2.主要終點(diǎn)事件是術(shù)后30天內(nèi)任何卒中、心?；蛩劳龅陌l(fā)生率及隨訪的4年內(nèi)任何同側(cè)卒中的發(fā)生率。大型研究CEA與CAS的療效及安全無差異ACT-1研究CRE44CEA及CAS的適應(yīng)癥不管有無癥狀頸動脈狹窄70%-99%的患者癥狀性頸動脈狹窄50%-69%的患者大范圍腦梗死患者需于2周后行CEA