ACL導管維護程序

靜脈導管維護程序---A-C-L五官科劉歡2016-5-24輸液治療工作內(nèi)容治療方案評估病人狀況評估穿刺部位選擇穿刺工具選擇正確準備穿刺部位正確應用輸液工具靜脈通路的護理維護及管理靜脈輸液護理的目標

成功穿刺血管保護安全留置準確執(zhí)行醫(yī)囑減少輸液的并發(fā)癥靜脈導管的維護:沖管與封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。靜脈導管的維護:沖管與封管給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。靜脈導管的維護:沖管與封管肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。導管選擇及維護不當所造成的危害是巨大的A-C-L導管維護標準是減少導管留置相關并發(fā)癥的最佳實踐方案A-

Assess 導管功能評估C-

Clear

沖管L-

Lock

封管導管維護最佳實踐標準：ACL流程可有效預防輸液相關并發(fā)癥A-Assessthefunctionofthecatheter導管功能評估（抽回血）導管穿刺期間導管留置期間C-Clear沖管L–Lock封管A-C-L流程抽回血--每次輸液治療前穿刺期間-評估導管是否已被恰當放置留置期間-評估導管是否通暢及導管功能抽回血困難？無回血--導管功能部分或全部喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難Assess--導管功能評估A-Assess導管功能評估C-Clear沖管：將導管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L–Lock封管A-C-L導管維護最佳實踐標準美國INS指南維持通暢避免藥物間反應藥物間存在配伍禁忌藥物沉淀在導管內(nèi)形成堵塞輸液期間、輸液結束后沖管C--沖管的目的保持導管通暢規(guī)避藥物配伍禁忌正壓、脈沖式?jīng)_管—渦流形成---最佳沖洗導管效果C--沖管的方法靜脈推注—層流脈沖式?jīng)_管--湍流并發(fā)癥導管堵塞血液凝結藥物沉積CRBSI機械閥TPN/輸血未充分、規(guī)范沖管的后果A-Assess導管功能評估C-Clear沖管L-Lock封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導管通暢。A-C-L導管維護最佳實踐標準通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內(nèi)充滿封管液，無藥液或血液殘留保持導管性能良好—功能、通暢封管方法--正壓封管針尖斜面保留在肝素帽內(nèi)，當推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針

速度。正壓封管--無小夾子+肝素帽推封管液至剩余0.5ml—--靠近穿刺點夾閉小夾子---分離注射器或沖洗器正壓封管--小夾子+無壓輸液接頭推封管液至剩余0.5ml—分離注射器或沖洗器--靠近穿刺點夾閉小夾子。正壓封管--小夾子+正壓輸液接頭患者安全問題–預防氣體栓塞維持導管腔內(nèi)的正壓效果，預防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等夾閉導管夾的意義--小夾子或拇指夾無論應用一腔或多腔均需每腔進行維護不僅僅是導管維護流程識別、判斷、甚至處理導管留置相關并發(fā)癥護士人人需要掌握重PICC、CVC、Port，輕留置針大部分醫(yī)院，留置針的應用仍占主導地位臨床一線護士能完整復述ACL流程者所占比重不理想臨床實際--導管維護主體流程：C-L或L導管留置常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥感染性（CRBSI）非感染性（靜脈炎，滲出/組織壞死，堵管）CRBSI定義

留置有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。感染性導管并發(fā)癥---CRBSI外因可以規(guī)避或控制內(nèi)因部分可以規(guī)避或控制外在因素導管相關因素：材質(zhì)、附加裝置、留置時間操作相關因素：穿刺部位、無菌操作規(guī)范、置管熟練程度其他因素：消毒液污染等內(nèi)在因素年齡免疫功能：導管感染與免疫功能呈負相關其他部位感染經(jīng)血流移行醫(yī)生的內(nèi)因：依法、規(guī)范行醫(yī)！造成CRBSI的污染源病人皮膚醫(yī)務人員的手導管輸液接口污染（長期留置導

管）穿刺部位污染（短期留置導管）其他位置的感染：癤、癰等輸注液體污染非感染性--輸液并發(fā)癥化學性靜脈炎原因：藥物及溶液的刺激相關因素：1.PH值:<4.1or>82.滲透壓:>600mosm/L3.血液稀釋不充足 *輸液速度過快*小靜脈VS粗導管 4.留置時間長5.異物帶入--消毒劑、滑石粉等6.刺激性藥物輸注后沒有進行充分沖管滲出/壞死原因：藥物進入血管外所致相關因素：1.鋼質(zhì)穿刺針/導管材料過硬-刺破血管2.固定不良-導管滑脫、移動3.關節(jié)部位穿刺4.穿刺相關因素-進針過快、帶引導針送管5.藥物刺激性-通透性↑

滲出/壞死相關因素：6.栓塞形成，導致液體從穿刺點溢出7.老齡患者*皮膚彈性差，皮下組織松馳，致固定不良，導管反復移動，穿刺點微小竇道形成。*靜脈彈性↓，穿刺點閉合不良8.穿刺點上段存在未愈合穿刺點9.穿刺局部松弛，隱秘性滲出

堵管--導管腔內(nèi)堵塞原因 血栓性 藥物沉淀 機械性2011版CDC指南：關于導管相關性感染的指南指出預防導管相關血栓是減CRBSI的另一個有效途徑。肉眼可見血栓管內(nèi)血栓纖尾血栓附壁血栓纖維蛋白鞘導管表面纖維蛋白鞘形成條件穿刺時皮膚組織粘附在導管表面導管壁出現(xiàn)蛋白帶纖維形成血小板與血細胞依附、聚集在蛋白帶上纖維網(wǎng)狀形成4小時內(nèi)形成約1mm導管內(nèi)壁及外壁都有纖維蛋白鞘可能形成袖套狀或為血栓的形成提供基礎WBCPlatelets包裹性血栓組織學上看,纖維蛋白鞘和血栓是不同的層依賴患者的凝血狀況血栓數(shù)天內(nèi)會發(fā)生在纖維蛋白層上導管內(nèi)壁血栓一樣葡萄球菌易吸附纖維蛋白層，可能造成CRBSI藥物沉淀因素兩種或多種不相容藥物/液體藥物PH值變化管內(nèi)沉淀形成脂肪乳沉積管壁內(nèi)蠟狀沉淀機械性原因外周/中長導管導管打折靜脈瓣靜脈痙攣輸入較冷液體(輸血)輸液袋滴空后出現(xiàn)壓力的變化中心靜脈導管導管移位導管異位標準和指南

CDC強烈鼓勵使用預充式導管沖洗