病歷書寫規(guī)范2012

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師智淑清2012-2-9病歷書寫基本規(guī)范講座我們?yōu)槭裁匆獙懖v？

病歷的醫(yī)學(xué)價值病歷醫(yī)學(xué)價值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最重要的病歷價值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入工業(yè)化時代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷醫(yī)學(xué)價值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷的法律價值對病歷書寫價值的再認識病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值一般習(xí)慣的改變時間記錄改為24小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長間隔由五天改為三天 （遲延書寫法律風(fēng)險很大）如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價值2、最基本的書寫要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴(yán)格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）前提：轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未涉及關(guān)鍵問題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償病歷書寫引發(fā)的法律問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

后果原鑒定因使用偽造病歷而無效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償2－3萬元）警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實性重新鑒定機會可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴大2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰

案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，小李就干凈利索地快速問診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把明天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 【問】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實經(jīng)過完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實手術(shù)記錄反而無法進入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對病歷的不嚴(yán)肅對待付出沉痛代價3、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？ 【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力警示一切源于對病歷法律意義的無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義4、細節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個細節(jié)讓原因一定程度上被動。即患者到底是何時死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。 提示：細節(jié)問題可能決定案件的命運后果病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽雙損失警示細節(jié)決定命運醫(yī)院精細管理的重要性通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對手的角度思考問題5、病歷內(nèi)容的自相矛盾

案例5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項治療措施；護士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點到底血壓多少，到底是什么給藥順序。

后果自行矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動警示病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項醫(yī)護記錄矛盾問題最突出醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹病歷書寫

概念病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；反映了病人的發(fā)病，病情演變，轉(zhuǎn)歸和診療經(jīng)過。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。3、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

病歷書寫基本規(guī)則和要求

1、內(nèi)容真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡煉、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確；書寫不超過格線；如出現(xiàn)錯字，用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如錯字肺原性心臟病被劃去的錯字一般每頁不超過5處；

基本規(guī)則和要求2、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，及時完成，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。3、應(yīng)用藍黑或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍或黑色的圓珠筆書寫。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊呤黾暗募韧技膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號?；疽?guī)則和要求

5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。6、各種記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，如阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：0123456789;日期采用公歷，時間采用24小時制；月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：2012-02-09，14：25基本規(guī)則和要求7、各種表格欄內(nèi)必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“—”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄及頁碼。8、各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認。9、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。基本規(guī)則和要求10、規(guī)范使用漢字，簡化字，消滅錯別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，一位數(shù)字一律用漢字。11、對須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)由患者本人簽字同意書。12、各種檢查報告單應(yīng)分門別類按日期順序粘貼整齊。完整病歷的格式（一）

（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1.2.醫(yī)師簽名：

主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振

主訴（二）

要求：1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀“高壓血3年，……”為錯誤寫法4.能反應(yīng)疾病是急起、緩起如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院左乳腺癌，術(shù)后第3次化療（3）患者如無癥狀，可用：

體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年?！皺z查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。主訴舉例：1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周?，F(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。注意事項：①現(xiàn)病史的時間應(yīng)與主訴保持一致；②既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無關(guān)，則記入既往史；③時間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明；④應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應(yīng)記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。

患者于6年前無明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時休息后可緩解。當(dāng)時曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負擔(dān)重體力勞動外，仍能堅持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次記錄現(xiàn)病史:

病史過程

有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變現(xiàn)病史現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急.時間、地點、緩急、2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素?，F(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能?，F(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等既往史中注意“否認”和“無”的用法系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵱涗洠荒苈┑襞c診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時間3-43-413------48歲或13-------2011-7-1630-4230-42家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因

直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女按器官系統(tǒng)分項記錄，嚴(yán)格按順序?qū)?。順序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。⒊皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄：2x1x1cm⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口體格檢查⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有無強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音體格檢查

心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置及強度，有無震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強度，有無異常脈搏、有無周圍血管征體格檢查⒎腹部：腹圍（有腹水時測量）。視診：有無膨隆、腹壁靜脈曲張等觸診：有無腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有無痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。體格檢查⒐脊柱與四肢：脊柱有無側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其他特殊檢查。體格檢查

應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實驗室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如系入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。血液紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、白細胞計數(shù)及分類。尿液色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢查糞便色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查根據(jù)病情需要，進行x線及其他有關(guān)檢查(如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊的實驗室檢查如血糖、肝腎功能等)實驗室及其他檢查結(jié)果病歷摘要將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反應(yīng)基本病情，提示診斷的根據(jù)。使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要內(nèi)容能了解基本的病情。初步診斷

診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)內(nèi)容：完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”作出初步診斷；診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄。初步診斷診斷示例初步診斷：1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房纖顫心功能III級

2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.齲齒

臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級（心衰Ⅱ級）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：腸蛔蟲臨床綜合診斷

有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。簽名上級醫(yī)師/實習(xí)（見習(xí)）醫(yī)師

智淑清／李XX診斷依據(jù)：（指第一診斷）

列出病史、體檢、化驗及其他檢查要點，作為診斷的依據(jù)。

鑒別診斷：列出需鑒別的疾病的名稱、支持點和不支持點。診療計劃：

通過初步了解病人全面情況后，擬定診療計劃，列出須解決的問題和解決辦法。一般常規(guī)檢查不列入計劃，臨時措施，如癥狀治療不列入診療計劃。完整病歷還要求常用醫(yī)療文件

1、入院記錄：為完整住院病歷的簡要形式，簡明扼要，在入院后24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫。2、病程記錄：指病人在整個住院期間，病情發(fā)展、變化和診治過程的全面記錄。首次病程記錄：記錄病人姓名、性別、年齡及最主要的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果；并對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷、鑒別診斷及根據(jù)；為明確診斷還應(yīng)行哪些檢查及理由；治療措施和診療計劃。一般病程記錄：時間；記錄病人自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補充或修正診斷及依據(jù)；上級醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會診意見；醫(yī)患交流情況；簽名。危重病人一日一記，較輕病人2—3日一記，慢性病人一周一記。知情同意書：

1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽名。上級醫(yī)師查房記錄：交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）記錄：會診、出院、死亡記錄：其它：術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、手術(shù)記錄等。3、再次住院病歷4、表格式病歷門診病歷一、要求：

一般項目。就診日期和時間；內(nèi)容簡明扼要，突出重點。初診或復(fù)診時作出診斷，難以確診者暫作癥狀待診。醫(yī)師簽名清晰，寫于右下方。急危重患者就診應(yīng)記錄患者生命體征、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間、死亡診斷等。法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況?？捎脠A珠筆書寫。二、初診書寫內(nèi)容：主訴及簡要病史，重要體征；實驗室和特殊檢查；初步診斷；處理意見；醫(yī)生簽名。三、復(fù)診書寫內(nèi)容：時間；初診后病情變化和治療效果或反應(yīng)，補充病史、體征及檢查結(jié)果；診斷或修正診斷；處理；簽名。常用檢查單書寫要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，按項目逐項填寫，不得漏項。智能化電子病歷奉獻給臨床醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)務(wù)人員減輕工作負擔(dān)病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用，電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。學(xué)術(shù)定義

究竟什么是電子病歷，學(xué)術(shù)界至今仍缺乏統(tǒng)一的認識。根據(jù)目前的研究，理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有：1．醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識。2．電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。3．衛(wèi)生部電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。我國電子病歷現(xiàn)狀

門急診看病的特點是病人流量大、病情各式各樣、問診過程個性化、書寫（錄入）病歷時間短等，因此，不同于住院電子病歷，門急診電子病歷包括以下幾種：1．電腦錄入純文本的電子病歷：醫(yī)生不需要在病歷本上書寫病歷，而改為用電腦錄入病歷，然后打印出病歷單，手寫簽名后交病人保留。主要的優(yōu)點：徹底解決了“天書病歷”的問題。存在的問題：醫(yī)生打字的速度參差不齊，對打字快的醫(yī)生，可以提高看病速度；反之，將降低看病效率。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病人常常會質(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實性。

2．電腦錄入結(jié)構(gòu)化的電子病歷：醫(yī)生的操作流程基本同上，增加了動態(tài)可編輯的結(jié)構(gòu)化病歷模板，多數(shù)情況下可通過鼠標(biāo)操作即可完成病歷的錄入。主要的優(yōu)點：大大減輕了醫(yī)生錄入病歷的工作量，方便數(shù)據(jù)的查詢與統(tǒng)計。存在的問題：能否用結(jié)構(gòu)化的病歷模板自然地描述復(fù)雜多變的病情，要在實踐中進一步驗證；在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病人常常會質(zhì)疑醫(yī)院病歷的真實性。3．醫(yī)用手寫板寫入電腦的手寫電子病歷：醫(yī)生在病歷本上寫病歷的同時，手寫病歷電腦原樣自動儲存。主要的優(yōu)點：不改變醫(yī)生的工作習(xí)慣和流程，增加了對手寫電子病歷質(zhì)量的監(jiān)督，有效地改善了“天書病歷”的問題；便于醫(yī)療糾紛的舉證。存在的問題：病案管理人員需要對手寫電子病歷進行事后的人工錄入或全文漢字識別與校對，才能得到結(jié)構(gòu)化的電子病歷。如何在為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提下，有效地減輕醫(yī)生工作量，門急診病歷不能為了“信息化而信息化”，還有待不斷探索前進。

主要功能1．結(jié)構(gòu)化存儲2．病歷模板庫3．必填項檢查4．支持各種醫(yī)學(xué)專用表達式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。5．支持病歷文檔三