急性胸痛的護(hù)理

急性胸痛教學(xué)要求1.了解急性冠脈綜合征、動(dòng)脈夾層的概念。2.熟悉胸痛的分診程序。3.掌握急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施,理解其護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷/問(wèn)題,了解護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)。4.重點(diǎn):急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施.5.難點(diǎn):急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層的鑒別與治療

胸痛分診原則病史：胸部器官缺血缺氧

炎性病變

胸腔占位病變

物理、化學(xué)刺激等初次評(píng)估ABCs判斷有無(wú)危及生命的情況心絞痛急性心肌梗塞肺栓塞自發(fā)性氣胸主動(dòng)脈夾層等分類(lèi)別|分科安置于相應(yīng)的區(qū)域再次進(jìn)一步評(píng)估再次評(píng)估ABCDE誘發(fā)因素：緊張、勞累、飽餐等胸痛部位：心前區(qū)、胸背后等胸痛性質(zhì)：刀割樣、撕裂樣等伴隨癥狀：惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)等緩解或加重因素：用藥、休息有無(wú)緩解相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查：EKG等急性冠脈綜合征分類(lèi)：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死冠心病猝死急性冠脈綜合征WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動(dòng)>體力勞動(dòng)患病率、住院率過(guò)去30多年急性心肌梗死（AMI）的診治取得了令人驚嘆的進(jìn)步，但是AMI在發(fā)達(dá)國(guó)家仍舊是影響公眾健康的主要問(wèn)題。在美國(guó)每年有近150萬(wàn)人患AMI（大約每20秒發(fā)生1例），在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率也明顯上升，近來(lái)有加速趨勢(shì)，我國(guó)預(yù)計(jì)2020年達(dá)到高峰。50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)，其原因?yàn)樾穆墒С?，最多?jiàn)的是心室顫動(dòng)。前言AMI轉(zhuǎn)歸的改善除顫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Β-阻滯劑溶栓/PTCA阿司匹林AMI轉(zhuǎn)歸的改善心肌梗死定義

病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)

診斷

治療

心肌梗死定義

冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見(jiàn)死因：心律失常（室顫）心肌梗死定義

病因及發(fā)病機(jī)制、病理冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣病理正常冠脈冠心?。▎沃Р∽儯┬募」Ｋ蓝x病因及發(fā)病機(jī)制、病理心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非持續(xù)ST段抬高的ACS持續(xù)ST段抬高的ACS心肌梗死定義

病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

50%～81.2%有前驅(qū)癥狀初發(fā)型或惡化型最突出表現(xiàn)：心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變

ECG呈明顯缺血性改變及時(shí)處理，警惕心梗心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常、休克、心衰24h內(nèi)最多見(jiàn)室性心律失常多見(jiàn)心肌梗死項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同可在較低位或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以?xún)?nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝甘療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低甚至發(fā)生休克心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)先兆癥狀體征

心界增大心率增快，多種心律失常S1減弱、心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

心肌酶譜血常規(guī)血沉心電圖心超放射性核素12345675×10×15×酶活性心梗后時(shí)間（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB）乳酸脫氫酶（LDH1）肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T）肌紅蛋白天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)——心肌壞死的血清

心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變

肌酸磷酸激酶（CK）

4~8h升高，2~3d恢復(fù)正常CK同功酶（MM、BB、MB）腦腎BB骨骼肌MM心肌MBCK-MB3~12h升高24h達(dá)峰值48~72小時(shí)恢復(fù)正常（12h一次共3天）肌鈣蛋白T3~12h升高，12h~2d達(dá)峰值，5~14d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次）肌鈣蛋白I3~12h升高，24h達(dá)峰值，5~10d恢復(fù)正常（胸痛后12h至少1次）乳酸脫氫酶（LDH）

10h開(kāi)始升高，24~48h達(dá)峰值，10~14天恢復(fù)正常損傷區(qū)：ST段弓背向上抬高壞死區(qū)：寬而深的Q波缺血區(qū)：T波倒置特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位心肌梗死急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)

心電圖的定位診斷

特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁心肌梗死特征性改變動(dòng)態(tài)演變定位V1～V5：廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁心肌梗死心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶譜鑒別診斷危險(xiǎn)性評(píng)估壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC↑、N↑、E↓無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌酶增高無(wú)常有

心電圖變化無(wú)變化暫時(shí)性ST-T變化特征性動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與心肌梗死比較心肌梗死定義病因及發(fā)病機(jī)制、病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷要點(diǎn)治療護(hù)理要點(diǎn)

心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)

原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)

原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期迅速轉(zhuǎn)運(yùn)急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常急診室的治療目標(biāo)對(duì)疑似AMI的患者應(yīng)該爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7~V9、V3R~V5R）并進(jìn)行分析，對(duì)有適應(yīng)癥的患者在就診后30min開(kāi)始溶栓治療或90min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)

原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

休息吸氧飲食緩瀉劑保持大便通暢阿司匹林心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

哌替啶（度冷?。┫跛岣视臀⒈渺o注亞冬眠治療心肌再灌注心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌?/p>

介入治療PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治療心力衰竭其他

室早室速室顫竇緩AVB心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn)原則策略院前急救住院治療恢復(fù)期監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌敖抵Ы送耆]塞主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義病因及病理生理臨床表現(xiàn)

診斷

治療

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血液滲入主動(dòng)脈壁分開(kāi)其中層形成的夾層血腫?？梢饎×姨弁?、休克和壓迫癥狀；如病變侵犯主動(dòng)脈大分支，則相應(yīng)的臟器可發(fā)生缺血癥狀；如瘤體繼續(xù)擴(kuò)大，可向動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血。是一種危急的主動(dòng)脈疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率為50-100人／10萬(wàn).年，90%伴有高血壓。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

病因

病理生理中層囊性壞死動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病

動(dòng)脈內(nèi)膜破裂、動(dòng)脈壁剝離和血腫在動(dòng)脈壁中間蔓延擴(kuò)大，是夾層動(dòng)脈瘤的基本病理發(fā)展過(guò)程。造成內(nèi)膜破裂的主要因素有：1.主動(dòng)脈壁中層有病理改變2.心臟搏動(dòng)引起主動(dòng)脈活動(dòng)造成彎曲應(yīng)力3.左室射血對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤分型根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和擴(kuò)展程度，分為三型：Ⅰ型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈近心端，而夾層病變擴(kuò)展至腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：內(nèi)膜破口同Ⅰ型，但夾層擴(kuò)展僅限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，而夾層擴(kuò)展累及降主動(dòng)脈，稱(chēng)Ⅲ甲型，擴(kuò)展累及腹主動(dòng)脈稱(chēng)Ⅲ乙型。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義

病因及病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征

多發(fā)于男性，男女之比約為2-3:1，年齡以45-60歲居多，90%伴有高血壓。本病分急性期（發(fā)病2周內(nèi)）亞急性期（發(fā)病3-4周）慢性期（發(fā)病4周以上）急性期多見(jiàn)，臨床癥狀危重。慢性期少見(jiàn)，多為幸存者，臨床癥狀較輕。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義

病因及病理生理臨床表現(xiàn)癥狀體征

突發(fā)性前胸、后背或/和腹部劇烈疼痛，多為刺激、撕裂或刀割樣疼痛，難以忍受。病人煩躁不安，大汗淋漓，這是內(nèi)膜突然撕裂的表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移疼痛可由前胸或沿后背胸椎旁向腰部或下腹部放射，提示升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈中層剝離正在蔓延擴(kuò)展，這是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的特征。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義病因及病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

心電圖超聲心動(dòng)圖MRIX線檢查CTDSACT、MRI與超聲檢查三者結(jié)合所提供的資料，足以滿(mǎn)足決定治療和選擇手術(shù)之需要。因而，將替代主動(dòng)脈造影和DSA。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理要點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療監(jiān)護(hù)生命體征，包括血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量，根據(jù)需要測(cè)心排血量、肺毛細(xì)血管碶壓急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，劇烈疼痛者給予鎮(zhèn)痛

禁忌抗凝治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)

一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療靜脈輸入全血、血漿、補(bǔ)液。明顯低血壓時(shí)可選用多巴胺、阿拉明等。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)

一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療采用降低血壓、減低左室收縮力、減慢左室收縮速度、減少血流搏動(dòng)對(duì)主動(dòng)脈壁沖擊的藥物治療。治療目標(biāo)是使血壓控制在90-120/60-90mmHg，心率維持在60-75次/分，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指征主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療護(hù)理要點(diǎn)一般治療抗休克治療藥物治療手術(shù)治療近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為伴有高血壓的病人，采用普萘洛爾間歇給藥與硝普鈉靜注聯(lián)合使用是比較理想的方案，前者減慢減慢左室收縮速度，后者降低血壓。治療過(guò)程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、尿量，并用微泵精確調(diào)整用藥量。肺栓塞肺栓塞定義病因及病理生理臨床表現(xiàn)

診斷

治療

肺栓塞

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合癥，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。

肺血栓栓塞癥（PTE）是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)的肺栓塞即指PTE。血管壁損傷VESSELWALLDAMAGE血流淤滯STASIS凝血功能改變COAGULATIONCHANGESVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素中心靜脈血管通路骨折起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張低氧靜脈用藥?kù)o脈注射刺激性藥物感染相關(guān)內(nèi)皮損傷血管壁損傷VESSELWALLDAMAGEVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素腹腔鏡手術(shù)靜脈曲張年齡＞40歲制動(dòng)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓休克既往發(fā)生DVT妊娠腹部/盆腔腫瘤血流淤滯STASISVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素年齡＞40歲麻醉脫水DIC使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥妊娠產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)凝血功能改變COAGULATIONCHANGES靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估高危髖部腿部骨折髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷中風(fēng)急性脊髓損傷（癱瘓中危關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰呼衰荷爾蒙替代療法、口服避孕惡性腫瘤懷孕/產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向臥床＞3天長(zhǎng)期坐姿年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張低危肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

缺少特異性臨床表現(xiàn)，與栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者有無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病相關(guān)。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是唯一或手法癥狀。當(dāng)PTE引起肺梗死時(shí)，可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血。肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征：呼吸增快、心率加快、血壓下降、發(fā)紺等。頸靜脈充盈或肝頸靜脈反流征提示右心負(fù)荷增加；雙下肢周徑不一，應(yīng)高度懷疑。其他有肺部聽(tīng)診濕羅音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性。肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、低碳酸血癥。2.血漿D-二聚體：對(duì)PTE診斷的敏感答92-100%，特異性?xún)H為40-43%，檢測(cè)的目的在于排除該診斷。3.心電圖4.超聲心動(dòng)圖5.胸部X線片6.CT肺動(dòng)脈造影和DSA技術(shù)。肺栓塞臨床分型及治療分型：大面積PTE臨床上以休克和低血壓未主要臨床表現(xiàn)，即收縮壓小于90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度超過(guò)40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE，但有部分可出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)治療：1.一般處理與呼吸循環(huán)支持治療2.溶栓治療3.抗凝治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除5.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸6.放置腔靜脈濾器。

患者，孫××，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而