妊娠期合并癥與并發(fā)癥(2016.08.19)

產(chǎn)科急危重癥第二人民醫(yī)院產(chǎn)五科（李玲）妊娠期合并癥與并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病妊娠期糖尿病妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病為妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康?；静±砩碜兓侨硇⊙墀d攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)為高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時發(fā)生抽搐?；局委熢瓌t包括休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期（輕度）：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或隨機(jī)尿蛋白（+）。子癇前期（重度）：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥5.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿≥（+++）；③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；④持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；⑤肝臟功能異常；肝酶ALT或AST水平升高；⑥腎臟功能異常：少尿（24小時尿量＜400ml或每小時尿量＜17ml）或血肌酐＞106μmol/L；⑦低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；⑧血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100*109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑨心力衰竭、肺水腫；⑩胎兒生長受限或羊水過少；⑾早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿病例。通常產(chǎn)前子癇較多，發(fā)生于產(chǎn)后48小時者約25%

子癇抽搐進(jìn)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬、很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1-1.5分鐘，其間患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0.5g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100*109/L。妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。妊娠期高血壓疾病的治療：

治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。妊娠期高血壓疾病的治療：㈠評估和監(jiān)測㈡一般治療①妊娠期高血壓患者可在家或住院治療，輕度子癇前期應(yīng)住院評估決定是否院內(nèi)治療，重度子癇前期及子癇患者應(yīng)住院治療。②應(yīng)注意休息并取側(cè)臥位，但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息。③保證充足睡眠。妊娠期高血壓疾病的治療：㈢降壓治療收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦必須降壓治療，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的高血壓孕婦可以使用降壓治療。常用的口服降壓藥物：拉貝洛爾、硝苯地平短效或控釋片、肼屈嗪。拉貝洛爾用法：50-150mg口服，3-4次/日。硝苯地平用法：10mg，3次/日。

㈣硫酸鎂防治子癇用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。1.控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于10%葡萄糖20ml靜推（15-20分鐘），或者5%葡萄糖100ml快速靜滴，繼而1-2g/h靜滴維持。2.預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。注意事項：使用硫酸鎂必備條件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分鐘；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④備有10%葡萄糖酸鈣㈤鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。㈥有指征者利尿治療。㈦促胎肺成熟。㈨㈨㈧分娩時機(jī)和方式1.終止妊娠時機(jī)：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。②重度子癇前期患者妊娠≥34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。③子癇：控制2小時后可考慮終止妊娠。㈨子癇處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢、維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激。預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病。臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗是主要的診斷方法。處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生。妊娠期糖尿病的診斷：在妊娠24-28周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75gOGTT。75gOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L.任何一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。分娩時機(jī)的選擇：1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫等，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時終止妊娠，必要時抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。分娩方式：糖尿病不適剖宮產(chǎn)的指征。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其它產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。分娩期處理：1.一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。2.陰道分娩：臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素。3.剖宮產(chǎn)：在手術(shù)前1日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。4.產(chǎn)后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2.5.新生兒出生時處理：無論出生時狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，重點防止新生兒低血糖。妊娠合并心臟病妊娠32-34周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。常見并發(fā)癥：1.心力衰竭：心力衰竭最容易發(fā)生在妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)褥早期。2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎3.缺氧和發(fā)紺4.靜脈栓塞和肺栓塞防治：1.妊娠期：①決定能否繼續(xù)妊娠②定期產(chǎn)前檢查③防治心力衰竭2.分娩期：①經(jīng)陰道分娩及分娩期處理：心功能Ⅰ-Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。1）第一產(chǎn)程：安慰和鼓勵產(chǎn)婦，消除緊張情緒。適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。密切注意血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)現(xiàn)心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射，必要時4-6小時重復(fù)給藥一次。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。2）第二產(chǎn)程：要避免用力屏氣加腹壓，應(yīng)行會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋。產(chǎn)后出血過多時，應(yīng)及時輸血、輸液，注意輸液速度不可過快。

②剖宮產(chǎn)：對有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ級者，均應(yīng)則期剖宮產(chǎn)。3.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期，應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。心功能Ⅲ級及以上者，不宜哺乳。分娩期并發(fā)癥分娩期并發(fā)癥1.產(chǎn)后出血2.羊水栓塞3.子宮破裂產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位處理原則主要為正確估計出血量，明確原因并快速止血，糾正休克子宮收縮乏力是最常見原因，首選治療方法為子宮按摩和應(yīng)用縮宮劑分娩后2小時是高發(fā)時段，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。病因：1.子宮收縮乏力2.胎盤因素3.軟產(chǎn)道裂傷4.凝血功能障礙臨床表現(xiàn)1.陰道流血：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅——軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)流血，色暗紅——胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多——宮縮乏力、胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，血液不凝——凝血障礙失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道流血不多——隱匿性軟產(chǎn)道裂傷，如陰道血腫。2.低血壓癥狀。

診斷1.估計失血量方法（1）稱重法（2）容積法（3）面積法（4）休克指數(shù)法SI：休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）處理原則：針對出血原因，迅速止血（一）子宮收縮