緩解期和急性加重期的治療

緩解期及急性加重期哮喘

的規(guī)范化治療—2006年GINA

關(guān)鍵信息遲春花北京大學(xué)第一醫(yī)院議程GINA簡介概要哮喘定義哮喘診斷新的哮喘治療模式哮喘控制評估緩解期哮喘治療急性加重期哮喘治療2006GINA：支氣管哮喘的定義哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急胸悶或咳嗽等癥狀，特別是在夜間和（或）清晨發(fā)作。通常出現(xiàn)廣泛、多變的肺部可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。有經(jīng)驗的醫(yī)生，通常根據(jù)哮喘的臨床癥狀(發(fā)作性胸悶、咳嗽和呼吸困難等)可以迅速作出診斷。接觸變應(yīng)原后出現(xiàn)哮喘癥狀、癥狀季節(jié)性變化和有家族性哮喘和特應(yīng)癥史也有助于診斷。

在診斷哮喘時應(yīng)該考慮如下問題:患者是否有過喘息發(fā)作或反復(fù)發(fā)作?是否有夜間頑固性咳嗽?運動后是否有喘息或咳嗽?接觸空氣中過敏原或污染物時是否出現(xiàn)喘息、胸悶或咳嗽?感冒時是否感到“胸部”不適,或感冒癥狀需要十幾天才能消失?經(jīng)過合理治療后,患者的癥狀是否得到改善?呼吸功能檢查可逆性阻塞性通氣功能障礙：支氣管舒張試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性運動試驗陽性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≧

20%1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運動等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解診斷標準4.癥狀不典型者（無明顯喘息和體征），

應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：(1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性(2)支氣管舒張試驗陽性(3)呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標準注意事項肺功能測定有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的依據(jù)之一。通過皮試或血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助醫(yī)生了解導(dǎo)致個體發(fā)生哮喘的危險因子。炎癥指標監(jiān)測：痰液檢查呼出氣NO(FeNO)和CO鑒別診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎COPD聲帶功能不全上氣道阻塞和異物吸入心力衰竭其他肺部疾病支氣管肺嗜酸性粒細胞增多癥慢性鼻竇炎胃食道反流嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎主要癥狀：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀EB診斷標準：(1)慢性咳嗽，多為刺激性干咳,或伴少量黏痰(2)X線胸片正常(3)肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性,PEF日間變異率正常(4)痰細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03(5)排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效老年人：哮喘和左心衰竭的鑒別二者均可出現(xiàn)運動后和夜間癥狀加重詢問病史、體檢并結(jié)合心電圖和胸部X線檢查有助于鑒別診斷老年人：哮喘與COPD的鑒別COPD以不完全可逆且進行性加重的氣流受限和對有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)為特征。哮喘患者接觸有害氣體后可以形成固定氣流受限，同時出現(xiàn)“哮喘樣”炎癥和“COPD樣”炎癥。在某些已經(jīng)形成慢性癥狀和固定性氣流受限的個體中，兩種疾病難以鑒別。通過支氣管擴張劑和(或)口服或吸入激素的試驗治療，有助于鑒別診斷。職業(yè)性哮喘診斷方法:①明確哮喘癥狀與工作場所之間的關(guān)系②進行特異性支氣管激發(fā)試驗③受試者在2周工作期間和離開工作環(huán)境2周期間，每日至少測定呼氣峰流速(PEF)4次哮喘臨床控制定義無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動）受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重2006GINA問題：我們能夠?qū)崿F(xiàn)以上的目標嗎？答案：通過有效的哮喘管理，包括建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，通?？梢詫崿F(xiàn)哮喘控制。以哮喘臨床控制為目標的哮喘治療模式治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平2006GINA由何人何時進行哮喘控制評估哮喘控制情況應(yīng)該由?？漆t(yī)生進行評估?；颊咭部梢岳糜行У脑u估工具（如ACT）進行自我評價。建議：在初診后1周－1個月內(nèi)就進行門診隨訪，隨后至少應(yīng)該每3個月對哮喘控制水平評估一次。但若出現(xiàn)哮喘急性加重，則必須盡快行復(fù)診。哮喘控制評估標準臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計值或個人最佳值（若已知）急性加重無每年≥1次任何1周有1次2006GINA哮喘控制測試（ACT)簡便的臨床工具評價哮喘控制情況

包含5項內(nèi)容以下總分與哮喘控制水平相對應(yīng)總分25=完全控制總分20-24=良好控制總分<20=未得到控制吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)ICS是最有效的抗炎藥物：能減輕哮喘癥狀改善肺功能提高生活質(zhì)量降低死亡率對于大多數(shù)患者較低劑量的ICS即有療效。使用推薦劑量吸入性環(huán)索奈德、布地奈德和丙酸氟替卡松的全身副作用較少。白三烯調(diào)節(jié)劑控制藥物單用：對于初治的哮喘病人，以下情況可作為低劑量ICS的替代治療：患者不能使用或不愿使用ICS不能耐受藥物不良反應(yīng)合并過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘與ICS聯(lián)合治療中重度哮喘可減少ICS劑量但其支氣管擴張作用不如LABA長效β2受體激動劑（LABA）LABA（吸入及口服劑型）不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物，必須與適量ICS聯(lián)用。當中等劑量ICS單獨應(yīng)用不能達到哮喘控制時，首選ICS+吸入型LABA，可使哮喘得到更佳更快速的控制。聯(lián)合劑型（舒利迭、信必可）更方便，利于提高患者依從性。茶堿小劑量茶堿有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限。指南不推薦單獨使用，可作為應(yīng)用ICS未達到控制時的附加藥物，但療效不如ICS+LABA。2006GINA：如何選擇初始治療級別對于大多數(shù)未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，初始治療應(yīng)從第2級治療方案開始若患者就診時哮喘癥狀嚴重，評估結(jié)果顯示“哮喘未控制”，則初始治療應(yīng)從第3級治療方案開始，首選：2006GINA哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療級別12345治療方案的制定

2006GINA何時開始減量治療？對大多數(shù)哮喘控制藥物來說，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3－4個月后才可能發(fā)揮最大作用對于嚴重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長2006GINA根據(jù)哮喘控制水平調(diào)整治療方案當哮喘達到并維持控制至少3個月時，可考慮減量治療。當患者的哮喘已經(jīng)得到控制時，臨床醫(yī)生必須對患者的哮喘控制水平進行長期監(jiān)測，以確定維持哮喘控制的最低治療級別。一些哮喘病人需要長期用藥，正如治療高血壓和冠心病一樣。減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險性和提高患者對治療的依從性。當哮喘失去控制時，應(yīng)考慮升級治療。哮喘加重的定義哮喘加重的嚴重度分級哮喘加重的治療哮喘加重的預(yù)防什么是哮喘急性加重？哮喘加重是指哮喘病人出現(xiàn)氣促、咳嗽、喘息、胸悶這些癥狀中的1項或多項進行性加重哮喘加重以呼氣流速(PEF或FEV1)的下降為特征輕度哮喘加重定義為：PEF降低20%夜間憋醒短效β2激動劑使用次數(shù)增加2006GINA呼吸困難加重的病人就診時的主要問題1.是哮喘嗎?2.若是哮喘，是否為致命的發(fā)作?哮喘相關(guān)死亡高危人群既往有致命哮喘發(fā)作，曾行氣管插管、機械通氣治療（再插管的危險性19倍）過去1年因哮喘加重住院或急診治療目前正在使用或近期停用全身糖皮質(zhì)激素目前未用ICS(預(yù)防哮喘致死或致命哮喘發(fā)作）過分依賴吸入短效β2激動劑（>1支/月）有精神疾病、心理疾患或使用鎮(zhèn)靜劑依從性差氣流阻塞的原因平滑肌收縮黏膜增厚(血管擴張,水腫,細胞浸潤)氣道腔內(nèi)積聚黏膜、細胞碎片及分泌物第一步治療：短效β2激動劑吸入足夠劑量的速效β2激動劑非常必要沙丁胺醇氣霧劑（最好+儲霧罐）：1h內(nèi)3次，2-4噴/次霧化吸入福莫特羅：同時具有速效和長效的特點如果沒有吸入劑型，可考慮用口服速效β2激動劑若初始治療療效好：輕度發(fā)作β2激動劑治療后PEF>80%預(yù)計值或個人最佳值，并維持4小時以后的24-48小時，可繼續(xù)使用β2激動劑每3-4小時1次若初始治療療效不完全：中度發(fā)作β2激動劑治療后PEF60-80%預(yù)計值或個人最佳值治療：加口服糖皮質(zhì)激素加吸入抗膽堿能藥物（異丙脫溴胺

，0.5mg/次)繼續(xù)β2激動劑治療：每1-2小時6-10噴糖皮質(zhì)激素加快哮喘急性加重的緩解，應(yīng)該用于除輕度加重之外的所有患者(證據(jù)級別A)，特別是：最初的速效吸入性β2激動劑不能取得哮喘的持續(xù)改善患者已經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素但仍然出現(xiàn)急性加重以往的急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素若初始治療療效差：重度發(fā)作β2激動劑治療后PEF<60%預(yù)計值或個人最佳值治療：加口服糖皮質(zhì)激素立即重復(fù)吸入β2激動劑加吸入抗膽堿能藥物立即用救護車送達醫(yī)院急診室重度哮喘發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)治療氧療目的：使動脈血氧飽和度≥90%(