周圍血管和淋巴管疾病 理論課(第八版)

周圍血管和淋巴管疾病第497~524頁課時(shí)3學(xué)時(shí)普通外科主治醫(yī)師伊建奎成都醫(yī)學(xué)院課程班臨床理論大課

外科學(xué)第49章目的要求1、掌握下肢淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷、檢查方法和治療原則；2、熟悉血栓閉塞性脈管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；急性深靜脈血栓的診斷和治療原則；3、了解急性動(dòng)脈栓塞的診斷和治療原則；下肢缺血性和淤血性疾病的病因、病理和臨床表現(xiàn)；動(dòng)脈瘤和損傷性動(dòng)、靜脈瘺的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。主要內(nèi)容1、下肢靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)；2、下肢淺靜脈曲張的病因、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷方法，并發(fā)癥的防治，非手術(shù)和手術(shù)治療的主要方法。3、血栓閉塞性脈管炎的病因、病理，不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)和治療原則；4、急性深靜脈血栓形成的病因、診斷和治療原則；5、周圍血管疾病的分類、病理基礎(chǔ)、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)；6、急、慢性動(dòng)、靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則；7、腹主動(dòng)脈瘤的病因、診斷和治療原則。第一節(jié)概論病理改變：狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂、靜脈瓣膜關(guān)閉不全。感覺異常一、感覺異常（一）肢體疼痛（二）寒冷或潮熱（三）倦怠、沉重感（四）麻木、麻痹、針刺或蟻行感（五）感覺喪失感覺異常-肢體疼痛間歇性疼痛肢體活動(dòng):間歇性跛行，跛行時(shí)間肢體體位：與心臟平面有關(guān)（動(dòng)、靜）溫度變化：與環(huán)境溫度有關(guān)持續(xù)性疼痛動(dòng)脈性靜息痛靜脈性靜息痛炎癥及缺血壞死性靜息痛形態(tài)及色澤改變（一）形態(tài)改變1、腫脹2、萎縮3、增生4、局限性隆起腫脹靜脈性腫脹-凹陷性淋巴水腫-海綿狀形態(tài)及色澤改變（二）色澤改變正常和異常色澤；指壓性色澤改變；運(yùn)動(dòng)性色澤改變；體位性色澤改變（Buerger試驗(yàn)）－觀察抬高下肢及下肢下垂的皮膚顏色變化；色素沉著。結(jié)構(gòu)變化（一）皮膚及附件（二）動(dòng)脈和靜脈（三）腫塊組織喪失-潰瘍或壞死1、缺血性潰瘍；2、靜脈性潰瘍；3、神經(jīng)性潰瘍；壞疽第二節(jié)周圍血管損傷動(dòng)脈槍傷

假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺第二節(jié)周圍血管損傷腋部槍傷靜脈移植術(shù)后移植段血管狹窄第二節(jié)周圍血管損傷肩部骨折

腋動(dòng)脈拴塞股動(dòng)脈刀傷搏動(dòng)性血腫股動(dòng)脈刀傷假性動(dòng)脈瘤肘關(guān)節(jié)脫位肱動(dòng)脈拴塞第三節(jié)動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans，ASO：全身性疾病，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈時(shí)，引起下肢慢性缺血的臨床表現(xiàn)。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}硬化性閉塞癥分型：主-髂動(dòng)脈型、主-髂-股動(dòng)脈型、多節(jié)段型；分期：同血栓閉塞性脈管炎；非手術(shù)治療：降低血脂、改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)；手術(shù)治療：重建動(dòng)脈通路。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎Thromboangitisoblitertans，TAO，又稱Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢多見。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎病因：外來因素：吸煙、寒冷、潮濕、慢性損傷和感染；內(nèi)在因素：免疫功能、性激素、前列腺素。病理過程：血管壁全層炎性反應(yīng)；管腔內(nèi)血栓形成機(jī)化；管外纖維化形成條索；遠(yuǎn)端組織缺血性改變。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)：起病隱匿進(jìn)展緩慢疼痛涼感感覺異常淺靜脈炎營養(yǎng)性變脈搏消失壞疽潰瘍第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎Fontaine分期：同動(dòng)脈硬化性閉塞癥Ⅰ期：麻木、發(fā)涼，色澤較蒼白，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低，蒼白明顯，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，可伴有皮膚干燥、脫屑；Ⅲ期：靜息痛，疼痛劇烈、持續(xù)，夜間為重，趾腹色澤暗紅，組織瀕臨壞死；Ⅳ期：干性壞死，末端發(fā)黑、干癟，全身毒血癥狀。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎指腹色澤暗紅干性壞疽第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎繼發(fā)感染第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎診斷要點(diǎn)：1、吸煙；2、缺血；3、游走性淺靜脈炎；4、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；5、沒有易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的因素。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎動(dòng)脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動(dòng)脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于＞45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動(dòng)脈中、小動(dòng)靜脈其他部位動(dòng)脈病變可見無受累動(dòng)脈鈣化可見無動(dòng)脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎治療1、一般治療：嚴(yán)格戒煙適度保暖防止受傷適度鍛煉鎮(zhèn)靜止痛Buerger運(yùn)動(dòng)：1.坐在床邊，雙下肢垂直放在床沿邊，雙足晃動(dòng)1分鐘。2.平躺于床上，舒展雙下肢，抬高雙足至與地面平行的位置，保持1分鐘。3.重復(fù)上述兩個(gè)動(dòng)作5~10次。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎治療2、非手術(shù)治療：抗血小板、擴(kuò)血管、高壓氧艙；中醫(yī)辨證：

陰寒型——陽和湯

血瘀型——血府逐瘀湯

濕毒型——四妙勇安湯

氣血兩虧型——固步湯第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎治療3、手術(shù)治療：重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血引起的后果。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化）大網(wǎng)膜延長術(shù)截肢術(shù)第三節(jié)動(dòng)脈疾病——血栓閉塞性脈管炎第三節(jié)動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}栓塞動(dòng)脈腔內(nèi)被進(jìn)入血管內(nèi)的栓子（血栓、空氣、脂肪、癌栓或其他異物）堵塞，造成血流阻塞，引起缺血。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——?jiǎng)用}栓塞動(dòng)脈造影第三節(jié)動(dòng)脈疾病——多發(fā)性大動(dòng)脈炎Takayasu’sarteritis，又稱Takayasu病，是主動(dòng)脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥，引起組織缺血的臨床表現(xiàn)。分為頭臂型、胸、腹主動(dòng)脈型、混合型、肺動(dòng)脈型。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——雷諾綜合癥Raynaud’ssyndorme，小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后又復(fù)原的典型癥狀；雷諾?。簡渭冄墀d攣引起；雷諾現(xiàn)象：血管痙攣伴隨其他系統(tǒng)疾病；雷諾病與雷諾現(xiàn)象統(tǒng)稱雷諾綜合癥。第三節(jié)動(dòng)脈疾病——周圍動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈以外的動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生的局限性異常擴(kuò)張；真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤第三節(jié)動(dòng)脈疾病——內(nèi)臟動(dòng)脈瘤第三節(jié)動(dòng)脈疾病——腹主動(dòng)脈瘤AAA第三節(jié)動(dòng)脈疾病——腹主動(dòng)脈瘤AAA第三節(jié)動(dòng)脈疾病——腹主動(dòng)脈瘤AAA第三節(jié)動(dòng)脈疾病——人工血管材料第三節(jié)動(dòng)脈疾病——人工血管材料第四節(jié)靜脈疾病——解剖與生理第四節(jié)靜脈疾病——解剖與生理血流動(dòng)力學(xué)（靜脈回流的動(dòng)力）：1、靜脈瓣膜向心單向開放；2、肌關(guān)節(jié)泵；3、胸腔與心臟的負(fù)壓作用，腹腔與動(dòng)脈搏動(dòng)的正壓作用。第四節(jié)靜脈疾病——下肢慢性靜脈功能不全Chronicvenousinsufficiency，CVI，由靜脈逆流引起的病癥。一、原發(fā)性下肢靜脈曲張；二、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張病因靜脈壁軟弱靜脈瓣膜缺陷淺靜脈內(nèi)壓力升高第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張發(fā)病部位大隱靜脈左下肢多見第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲交通靜脈瓣膜破壞后，出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴去皮膚營養(yǎng)性變化第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（trendelenburg試驗(yàn)）：第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張深靜脈通暢試驗(yàn)（perthes試驗(yàn)）：第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張鑒別診斷1、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；2、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征；3、動(dòng)靜脈瘺。第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張治療非手術(shù)治療；硬化劑注射和壓迫療法；手術(shù)療法：高位結(jié)扎大、小隱靜脈；大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；結(jié)扎功能不全的交通靜脈。第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術(shù)治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術(shù)治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術(shù)治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術(shù)治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張并發(fā)癥及處理1、血栓性淺靜脈炎；2、潰瘍形成；3、曲張靜脈破裂出血。第四節(jié)靜脈疾病

——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全病因：尚不明確發(fā)病因素：1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱；2、回心血量負(fù)荷過大；3、瓣膜發(fā)育異?；蛉比纾?、肌關(guān)節(jié)泵軟弱。第四節(jié)靜脈疾病

——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能