老年患者的的疼痛管理(新)

老年患者疼痛的管理康復(fù)科吳文娜2011.7.21

除醫(yī)生之外，也許沒有人了解長(zhǎng)而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響……，這種折磨使人的性格發(fā)生了變態(tài)。溫順的人變得暴躁、堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)的人也不比最歇斯底里的姑娘顯得更安靜。

S.W.Mitchell,1872疼痛是什么？公元前300年埃及、印度等國(guó)認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對(duì)人類的懲罰。古希臘亞里士多德時(shí)代認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒-非感覺。19世紀(jì)感覺神經(jīng)心理學(xué)→認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺方面。20世紀(jì)認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺和情緒組成。進(jìn)入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)——疼痛的多維性?！蚋杏X—分辨◎動(dòng)機(jī)—情緒◎認(rèn)知—評(píng)價(jià)目前對(duì)疼痛的新認(rèn)識(shí)

2004年10月11日，第一個(gè)“世界鎮(zhèn)痛日”，主題是：“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。開設(shè)疼痛門診（PainClinic）。繼“血壓、脈搏、呼吸、體溫”人體四大生命體征后的第五大生命體征。1995年美國(guó)疼痛主席jamescampbell提出。2002年8月，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）第十屆世界疼痛大會(huì)，慢性疼痛是一種疾病。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉：疼痛的定義。了解：疼痛的發(fā)生機(jī)制。熟悉：疼痛的原因。熟悉：影響疼痛的因素。掌握：疼痛病人的護(hù)理。疼痛的定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979）疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。是身體局部或整體的感覺。疼痛是不舒適的最高形式。是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)疼痛的生物學(xué)意義1、有利的一面—警報(bào)作用 疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式

●根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射

●患者→看醫(yī)生

●醫(yī)生→診斷疾病

●無痛兒因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡2、不利的一面—病因

●劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化

●慢性疼痛?？墒共∪送床挥裰虏?、致殘、致死的原因

疼

痛

的

特

征疼痛提示個(gè)體的防御功能或人整體性受到侵害疼痛是一種身心不舒適的感覺。

疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告，常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)如生理反應(yīng)：面色蒼白、出汗、肌肉緊張、血壓升高、呼吸心跳加快、惡心嘔吐、休克行為反應(yīng)：煩躁不安、皺眉、咬唇、握拳、身體蜷曲、呻吟、哭鬧、擊打等情緒反應(yīng)：緊張、恐懼、焦慮等。這些反應(yīng)表明痛覺的存在。疼痛的發(fā)生機(jī)制痛覺傳導(dǎo)途徑：(頭面)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)丘腦束(軀干)外周神經(jīng)(內(nèi)臟)交感神經(jīng)脊髓后根(氣管、食管)迷走神經(jīng)脊髓丘腦束大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛的分類1.依性質(zhì)分:末梢性、中樞性、神經(jīng)性疼痛等。2.按部位分類：皮膚、軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)、假性。3.疼痛持續(xù)時(shí)間分類：急性疼痛：6個(gè)月內(nèi)慢性疼痛：持續(xù)6個(gè)月以上疼痛的原因溫度刺激化學(xué)刺激物理?yè)p傷病理改變心理因素過冷、過熱酸堿作用切割、針刺、碰撞、牽拉、攣縮炎癥、組織缺血缺氧、出血、代謝性原因、免疫功能障礙、慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退行性變（最常見）等緊張、恐懼、悲痛等影響疼痛的因素疼痛閾疼痛耐受力社會(huì)文化背景年齡個(gè)人經(jīng)歷治療護(hù)理的因素情緒情境因素注意力疲乏疼痛病人的支持系統(tǒng)個(gè)體差異護(hù)士在疼痛控制中的角色作用疼痛狀態(tài)的主要評(píng)估者止痛措施的具體實(shí)施者患者及家屬的教育和指導(dǎo)者

疼痛的診斷

疼痛是患者的主觀感受尊重患者評(píng)價(jià)自身疼痛的權(quán)利醫(yī)務(wù)人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的疼痛作出診斷目前觀點(diǎn)認(rèn)為：病人是唯一有權(quán)力描述其疼痛是否存在以及疼痛性質(zhì)的人。疼痛病人的護(hù)理評(píng)估詢問評(píng)估工具觀察體檢疼痛的部位時(shí)間性質(zhì)疼痛程度疼痛時(shí)的反應(yīng)控制疼痛的模式因素方法內(nèi)容疼痛的評(píng)估工具－數(shù)字評(píng)分法（numericalratingscale，NRS）－文字描述評(píng)定法(verbaldescriptorscale，VDS)－視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）－面部表情圖（faceexpressional，F(xiàn)ES）－Prince-Henry評(píng)分法－按WHO的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估－長(zhǎng)海痛尺數(shù)字評(píng)分法（NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛的數(shù)字。此方法精確、簡(jiǎn)明，但用于沒有數(shù)字概念的患兒較困難。

文字描述評(píng)分法(verbaldescriptorsscale,VDS)

沒有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無法忍受疼痛輕度疼痛將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過疼痛測(cè)量尺圖形或數(shù)值來表達(dá)，使描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯的梯度更容易為病人理解和使用此方法醒目、便于理解，但對(duì)不識(shí)字的病人難于使用。

面部表情測(cè)量圖

（faceexpressional，F(xiàn)ES）沒有文化背景的要求，但需仔細(xì)辨識(shí)。即使不能全用語(yǔ)言表達(dá)的幼兒及老年人也適用。視覺模擬評(píng)分法VAS不痛劇痛此方法靈活方便，病人選擇的自由度大。世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)

0級(jí)1級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)3級(jí)(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥Prince-Henry評(píng)分法主要適用于胸腹部大手術(shù)后或氣管切開插管不能說話的患者，需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢(shì)來表達(dá)疼痛程度。Prince-Henry評(píng)分法可分為5個(gè)等級(jí)，0～4分，其評(píng)分方法為：0分：咳嗽時(shí)無疼痛。1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。2分：安靜時(shí)無疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛發(fā)生。3分：靜息狀態(tài)時(shí)即有疼痛，但較輕微，可忍受。4分：靜息狀態(tài)時(shí)即有劇烈疼痛，并難以忍受。

長(zhǎng)海痛尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴(yán)重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動(dòng)體位無痛012345678910疼痛治療的目標(biāo)消除疼痛,以提昇病患的生活品質(zhì)第一階段:確保夜間睡眠時(shí)不受疼痛的影響第二階段:消除安靜不動(dòng)時(shí)的疼痛第三階段:消除站立或移動(dòng)時(shí)的疼痛疼痛病人的護(hù)理診斷舒適度改變：疼痛，與心肌缺血、精神過度緊張等因素有關(guān)?；顒?dòng)無耐力:與疼痛使病人無法活動(dòng)身體有關(guān)。清理呼吸道無效：與疼痛致無法咳嗽等有關(guān)。焦慮：與疼痛無法解除或遷延不愈有關(guān)。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛無法獲得充足的休息有關(guān).社交隔離：與慢性病人無法參與所期望的社交活動(dòng)有關(guān)。判斷:是否存在疼痛聲音上：主訴疼痛、哭泣、呻吟、嘆氣、喘息或聲調(diào)改變。生理上：血壓上升、脈搏加快、呼吸加深、流汗等癥狀。身體上：皺眉、流淚、咬緊牙關(guān)、緊閉雙眼、表情僵硬、蒼白、疼痛狀、肌肉緊張、不正常的姿勢(shì)、靜止不動(dòng)、無目的亂動(dòng)、保護(hù)動(dòng)作、按摩動(dòng)作。情緒上：生氣、悲傷，離群或激動(dòng)行為、情緒改變。評(píng)估：誘發(fā)因素：冷、熱、酒、氣候、食物、壓力、緊張、獨(dú)處或共處、活動(dòng)或休息、光線、噪音、睡眠、運(yùn)動(dòng)、工作、疲倦、興奮劑、月經(jīng)、姿勢(shì)、腸蠕動(dòng)、排尿、按摩等。

老年重點(diǎn)關(guān)注潮濕、受涼，精神緊張、咳嗽、飲食不當(dāng)。、評(píng)估：疼痛的部位疼痛的部位：皮膚、軀體、內(nèi)臟、神經(jīng)、假性；禁“想當(dāng)然”推測(cè)部位，盡量讓患者指出正確部位注意：1.在身體的哪些部位會(huì)感到疼痛？在不同情況下，疼痛部位是否有所不同？2.若同時(shí)有幾處疼痛時(shí)，是否同時(shí)發(fā)生？彼此是否相關(guān)？3.疼痛發(fā)生在身體的一側(cè)還是兩側(cè)？若兩側(cè)是否對(duì)應(yīng)？評(píng)估：疼痛的時(shí)間1.疼痛是什么時(shí)候開始的？有否規(guī)律？2.疼痛發(fā)作時(shí)持續(xù)多久時(shí)間？3.疼痛是突發(fā)性、間歇性、周期性還是間斷的？中間間隔多長(zhǎng)時(shí)間？4.是日間疼痛還是夜間發(fā)作？若夜間疼痛是否影響睡眠？5.何時(shí)能停止？突然停止還是逐漸停止？為什么會(huì)停止？評(píng)估：疼痛的性質(zhì)1.疼痛是否鈍痛、劇痛、灼痛、銳痛、痙攣痛、麻痛、牽涉痛。2.疼痛是否延伸？擴(kuò)大？或在很小的范圍內(nèi)？3.哪些因素可以使疼痛加重、減輕或改變？評(píng)估：伴隨癥狀伴隨癥狀：局部腫脹、晨僵、發(fā)熱、流淚、流涕或放射痛。1.面部：面色是否蒼白、潮紅？面部表情是否愁眉苦臉、痛苦面容？2.全身癥狀：嘔吐、畏光、發(fā)熱、腫脹、出汗？3.體位：手按疼痛部位？蜷縮位？走來走去？4.是否有行為改變？退縮、沉默、憤怒、尋求幫助？評(píng)估對(duì)病人的影響：1.睡眠、工作、娛樂、運(yùn)動(dòng)等？2.病人的生活形態(tài)是否有改變：食欲、體重、工作、生活起居、社會(huì)關(guān)系是否改變？精神狀況：悲觀、抑郁、焦慮、孤獨(dú)、恐懼等。病史及用藥：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、癌癥等。區(qū)別生理性、心理性疼痛：心理(解剖位置、情緒困擾止痛措施無法緩解、疼痛持續(xù)發(fā)生但不影響睡眠）疼痛時(shí)的溝通：詢問疼痛導(dǎo)致的原因？緩解的方法，有較大的參考價(jià)值。

疼痛病人的護(hù)理措施

⑴去除或減少引起疼痛的原因

⑵止痛

⑶心理護(hù)理⑷促進(jìn)舒適⑸健康教育

采取有效護(hù)理措施：減少或消除引起疼痛的原因潮濕受涼精神緊張咳嗽

WHO癌癥三階梯止痛治療原則

按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥BytheladderWHO三階梯止痛療法TheWHOanalgesicladder

強(qiáng)阿片類Strong-opioid

+/-非阿片類Non–opioid