多發(fā)性創(chuàng)傷的救治教學查房

多發(fā)傷的救治

泰興市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科張洪病例資料患者繆某，男，60歲，因“交通事故致全身多處傷，神志不清半小時”由120送至我院急救。外科情況：T:不升，P115次/分，R32次/分，BP80/54mmHg，SPO288%,面色蒼白，肢端冷，神志淺昏迷，GCS7分，（E1V2M4），右眼眶青紫腫脹，雙側瞳孔直徑3.0mm，光反應遲鈍，鼻腔及右耳有新鮮出血。右側胸廓明顯膨隆，皮下氣腫，觸及捻發(fā)音及骨擦感。右肺呼吸音弱。腹平坦，稍肌緊張，肝濁音界存在。右小腿腫脹畸形，中下段可及骨擦感，下段脛前內側見4.0*4.5cm三角形傷口，骨折斷端外露，肌肉組織部分斷裂外翻伴活動性出血。輔助檢查DR:右脛骨中下段粉碎性骨折CT:①雙側額葉腦挫裂傷；②右側顳骨乳突骨折伴氣顱；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④右側顴弓骨折，右眼眶外側壁骨折；⑤右側多根肋骨骨折，雙側創(chuàng)傷性濕肺，右側胸腔積液，少量氣胸，右側胸壁皮下氣腫；⑥附見腹腔出血。初步診斷多發(fā)傷1.創(chuàng)傷失血性休克2.重型顱腦損傷GCS7分①雙側額葉腦挫裂傷；②右側顳骨乳突骨折伴氣顱；③蛛網(wǎng)膜下腔出血；④右側顴弓骨折，右眼眶外側壁骨折。3.胸部損傷①右側多根肋骨骨折；②雙側創(chuàng)傷性濕肺；③右側胸腔積液、氣胸；④右側胸壁皮下氣腫；4.右脛骨開放性粉碎性骨折5.腹部閉合性損傷待查問題一多發(fā)傷=復合傷嗎？創(chuàng)傷的定義廣義的創(chuàng)傷人體遭受外界物理、化學或生物因素作用后所引起的組織結構的破壞；狹義的創(chuàng)傷指人體結構連續(xù)性的破壞。臨床幾個容易混淆的基本概念多發(fā)傷=復合傷？多發(fā)傷=聯(lián)合傷？多發(fā)傷=多處傷？【創(chuàng)傷的相關基本概念】多發(fā)性創(chuàng)傷：簡稱多發(fā)傷，是指同一致傷因素引起的兩處或兩處以上的解剖部位或系統(tǒng)的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷不及時救治是危及生命的。多發(fā)傷屬于較嚴重的創(chuàng)傷，多在受傷暴力較大時發(fā)生，致傷因素為物理因素，如車禍、塌方、高處墜落等?！緞?chuàng)傷的相關基本概念】復合傷：

兩個或兩個以上的致傷因素引起的創(chuàng)傷稱復合傷。致傷因素包括物理因素、熱、化學因素、核武器四種因素。原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷?！緞?chuàng)傷的相關基本概念】多處傷：

同一解剖部位或臟器的多處損傷叫做多處傷。比如上肢肩胛骨或長骨骨合并下肢長骨骨折，為多發(fā)性骨折；肝臟多處裂傷均不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷?！緞?chuàng)傷的相關基本概念】

復合傷>多發(fā)傷>聯(lián)合傷>多處傷問題二如何評估該患者的病情并指導下一步的治療？多發(fā)傷的傷情評估策略初步評估現(xiàn)場急救ABBCS順序二次評估急診、ICU后續(xù)搶救CRASHPLAN順序反復評估貫穿整個搶救過程初次評估ABBCS順序

A(airway):檢查氣道是否通暢，有口腔異物及大量分泌物、血液，有無舌根后墜；B(breathing)：檢查呼吸頻率和節(jié)律、呼吸幅度、有無反常呼吸、胸壁是否有傷口；B(bleeding):檢查體表有無出血，估計出血量；C(circulation):觸摸全身大動脈，如頸動脈、橈動脈、股動脈，聽診心音是否正常。異常者，則行CRP治療；S(sensation):檢查患者的意識狀態(tài)、瞳孔等，可使用Glasgow昏迷評分。二次評估二次評估是對創(chuàng)傷患者從頭到腳的全面檢查和評估；可按照Freedand的建議，按照CRASHPLAN的順序進行；選擇應用輔助檢查和實驗室檢查也在這個階段進行。二次評估CRASHPLAN順序C＝cardiac（心臟）R＝respiration（呼吸）A＝abdomen（腹部）S＝spine（脊柱）H＝head（頭部）P＝pelvis（骨盆）L＝limb（四肢）A＝arteries（動脈）N＝nerves（神經）二次評估要回答的問題①患者的全身情況（血流動力學）是否穩(wěn)定？②患者有無損傷？③患者損傷的嚴重程度？④是否需要和允許進行如X線、B超、CT等輔助檢查？⑤采取何種治療方案，是否急診手術？再次評估在救治過程中，隨時對新情況或病情變化進行評估，調整診斷治療方案；對是否急診手術的判斷也應隨著病情變化而變化；（最典型的案例顱腦損傷遲發(fā)型顱內血腫的處置）二次評估后遺留的問題，如由于傷情不穩(wěn)定而未進行的檢查也要及時補充。嚴重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計劃V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。

嚴重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計劃I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。Buris提出的延遲（限制性）液體復蘇的概念值得關注。嚴重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計劃P（pulsation）——心功能監(jiān)測多發(fā)創(chuàng)傷患者的休克除了低血容量休克和創(chuàng)傷性休克外，亦要考慮心源性休克，特別伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測CVP及MAP。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。嚴重多發(fā)搶救治療的“VIPC”計劃C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術止血、血管栓塞療法止血。病情嚴重程度評估患者傷后神志意識不清，GCS7分，面色蒼白、肢端冷、脈率增快、低血壓、呼吸急促，氧合差，結合病史、體格檢查及輔助檢查考慮患者重型顱腦損傷、胸腹部活動性出血及氣胸、右下肢開放性骨折損傷合并創(chuàng)傷失血性休克。搶救策略：開放氣道保改善氧合糾正低氧血癥、液體復蘇糾正低血容量、外科手術控制活動性出血。搶救實戰(zhàn)細節(jié)開放氣道：急行氣管插管右側胸腔閉式引流后接呼吸機機械輔助呼吸（SIMV+PSV）開放靜脈輸液通路:建立兩條靜脈通路，其中右鎖骨下靜脈深靜脈置管限制性液體復蘇：右旋糖苷500ml+林格氏液1000ml（>10ml/min），使得血壓維持在90-100/50-60mmHg，MAP60-65mmHg范圍問題三多發(fā)傷高級氣道的建立與早期通氣策略？多發(fā)傷高級氣道的建立急性缺氧及其后續(xù)效應是創(chuàng)傷后死亡的最常見原因之一；意識喪失或反應遲鈍的患者，氣道保護性反射下降，分泌物、反流的胃內容物或血液誤吸導致吸入性肺炎甚至窒息的風險非常大；緊急建立高級氣道，保證氣道通暢，改善氧合，減少誤吸。人工氣道的類型上人工氣道：口咽通氣管、鼻咽通氣管下人工氣道：①氣管插管導管（經口、經鼻）②氣管切開管（經皮擴張氣管切開）③環(huán)甲膜切開管④喉罩經皮擴張氣管切開組套關于人工氣道認識誤區(qū)的釋疑①緊急建立人工氣道無絕對禁忌癥，關鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或者法定監(jiān)護人明確表示拒絕；②存在自主呼吸不是開放氣道的禁忌癥；③循環(huán)不穩(wěn)定、嚴重酸中毒的患者，即使氧合尚可，從休克的復蘇、糾正組織缺氧來說，也有指征早期開放氣道正壓通氣；④建立人工氣道和機械通氣指征不同，建立人工氣道的患者不一定需要進行機械通氣，但是進行有創(chuàng)機械通氣必須先建立人工氣道。問題何謂延遲性（限制性）液體復蘇？有什么臨床意義？限制性液體復蘇與延遲復蘇對于嚴重胸腹部創(chuàng)傷患者，內出血尚未得到控制之前，并不主張充分輸液和應用血管活性藥物快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋（HB<70g/L,HCT<0.2），血液過度稀釋會導致凝血功能障礙；血紅蛋白濃度降低、氧攜帶和輸送下降組織供氧減少，從而代謝性酸中毒；大量補液造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧彌散。因此主張在進行手術控制出血前，謹慎實施限制性液體措施。其目的尋求一個復蘇平衡點，既可以通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多擾亂機體的代償機制和內環(huán)境。限制性液體復蘇與延遲復蘇為了保證臟器灌注，防止器官功能障礙，應盡快采取控制出血的方法措施，盡量索短限制性液體復蘇的持續(xù)時間，有效的處理后盡快進行積極的液體復蘇。損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）DCS是近20多年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的極有實用價值的外科概念。DCS包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷，進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式。嚴重創(chuàng)傷患者，常出現(xiàn)致命性的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫降低，構成所謂的“致死三聯(lián)征”（或“死亡三角”）。三者相互影響，形成一個惡性循環(huán)，促進了生理功能的惡化。如果不糾正，病死率達到90%。DCS三階段原則初始簡化手術復蘇確定性手術DCS的目的救命、控制污染、避免發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）為計劃確定性手術贏得時機。DCS的具體內容①立即手術，用最簡單的方法控制出血和污染；②ICU的加強監(jiān)護治療，包括復蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，防治MODS；③當患者病情允許時實施確定性手術。問題該患者系重度顱腦損傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者，早期液體復蘇的時機與方法？限制or積極？脫水or擴容？重型顱腦損傷合并有活動性出血的低血容量休克時，早期的液體復蘇時機與方法沒有相對統(tǒng)一的共識。顱腦外傷的處理，應著重防止因低血壓和低氧血癥帶來的神經繼發(fā)性損傷，腦組織低灌注或缺氧科導致神經損傷和腦細胞腫脹，進一步增加顱內壓，甚至形成腦疝。因此需要相對積極的液體復蘇保證腦的灌注。對于一個存在活動性出血的低血容量休克患者，積極的液體復蘇又可能增加內出血，加重休克。高顱內壓的脫水與休克的擴容這一對矛盾如何去協(xié)調與平衡是考驗急診醫(yī)師智慧和