重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診斷標(biāo)準課件

重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義與診斷標(biāo)準ICU馮琳重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義與診斷標(biāo)準ICU1多器官功能衰竭診斷標(biāo)準衰竭器官診斷標(biāo)準呼吸功能衰竭在創(chuàng)傷或手術(shù)后，為糾正低氧血癥需要機械通氣5d以上腎功能衰竭血肌酐＞2mg.dl-1，或原有腎臟疾病者，血肌酐濃度升高1倍以上肝功能衰竭血膽紅素＞2mg.dl-1，并伴有轉(zhuǎn)氨酶較正常值升高1倍胃腸功能衰竭上消化道出血，24h需輸血400ml以上多器官功能衰竭診斷標(biāo)準2表3多器官功能衰竭診斷標(biāo)準（Fry，1980）表3多器官功能衰竭診斷標(biāo)準（Fry，1980）3腎功能衰竭

常因腎小球缺血，血流量減少或腎微血管堵塞造成少尿或無尿,因腎小管缺血變性壞死，回吸收能力下降，以致腎髓質(zhì)的滲透壓梯度減少和尿濃縮降低，出現(xiàn)低滲尿和等滲尿。ICU中非少尿型腎功能衰竭發(fā)生率高于少尿型腎功能衰竭，其主要原因為呋塞米等利尿劑的早期大劑量應(yīng)用，使少尿型轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?，同時加強對腎功能監(jiān)測，使非少尿型腎功能衰竭檢出率提高。診斷標(biāo)準：血尿素氮＞14.3mmol.L-1（40mg.dl-1），肌酐＞353.6μmol.L-1（4mg.dl-1），尿比重低＜1.010，尿pH上升，尿量一般＜500ml.d-1，但非少尿型尿量可＞1000ml.d-1。腎功能衰竭

常因腎小球缺血，血流量減少或腎微血管堵塞造成4）肝功能衰竭

在MODS(多器官功能障礙綜合征)出現(xiàn)較早，常因循環(huán)障礙缺血、缺氧和毒素及炎性介質(zhì)作用等影響，造成肝臟受損，代謝和解毒功能障礙加劇MODS發(fā)展。診斷標(biāo)準：血膽紅素＞34.2μmol.L-1（2mg.dl-1），ALT、SGPT或AST、SGOT為正常2倍，白蛋白≤25g.L-1。）肝功能衰竭

在MODS(多器官功能障礙綜合征)出現(xiàn)較早5胃腸功能衰竭

在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等影響下，胃腸動脈痙攣發(fā)生缺血、缺氧，加上炎性介質(zhì)作用下易引起胃粘膜損害潰瘍、出血和壞死。鑒于MODS患者胃酸多低下，臨床應(yīng)用制酸劑，易誘發(fā)腸源性感染，腸粘膜屏障功能破壞，細菌移居，毒素吸收，腸管擴張，蠕動減弱或消失，進一步促使MODS惡化。診斷標(biāo)準：急性胃粘膜病變應(yīng)激性潰瘍出血，出血量400ml.d-1，腹脹，腸蠕動減弱或麻痹。部分患者可以出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎和壞死性小腸結(jié)腸炎。胃腸功能衰竭

在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等影響下，胃腸動脈痙6心血管功能衰竭

據(jù)統(tǒng)計，MODS的發(fā)生率以肺、腎、肝、胃腸多見，但MODS常伴有心力衰竭、休克、微循環(huán)障礙。診斷標(biāo)準：

①機械功能障礙：血壓下降＜90mmHg，平均動脈壓（MAP）＜6.6kPa（50mmHg），需用血管活性藥維持；心搏量減少，心臟指數(shù)（CI）＜2.5L/（min·m2），左心功能不全，肺小動脈楔嵌壓（PAWP）＞2.4kPa（18mmHg）。

②心電活動障礙：有室性心動過速、室顫或心動過緩＜55次.min-1，甚至停搏。

③血pH＜7.24，但PaCO2＜6.53kPa（49mmHg），說明心血管功能障礙造成代謝性酸中毒。心血管功能衰竭

據(jù)統(tǒng)計，MODS的發(fā)生率以肺、腎、肝、胃7凝血功能衰竭

MODS時?？杉せ钅到y(tǒng)，消耗大量凝血因子和血小板，使循環(huán)內(nèi)廣泛地形成微血栓，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），組織缺血、缺氧，同時激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶，出現(xiàn)各器官和皮膚、粘膜的廣泛出血，故DIC既是MODS的觸發(fā)始動因子，又可能是MODS臨終前表現(xiàn)。診斷標(biāo)準：血小板急劇進行性下降可＜50×109／L，白細胞＜5.0，凝血酶原時間（PT）＞15s，活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60s，血漿纖維蛋白原＜1.5g.L-1或＞4g.L-1，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）＞20mg.L-1，D-二聚體增高（＞0.5mg.L-1）。臨床上更強調(diào)動態(tài)變化。凝血功能衰竭

MODS時?？杉せ钅到y(tǒng)，消耗大量凝血因8腦功能衰竭

影響腦功能因素復(fù)雜，如缺氧、高碳酸血癥、酸堿水電解質(zhì)失衡、血滲透壓改變，以及鎮(zhèn)靜藥物等作用，都可影響判斷腦功能受損程度，目前又缺乏有效監(jiān)測手段，故一般采用Glasgow昏迷記分法，在排除影響因素不用鎮(zhèn)靜藥情況下＜7分者，臨床可診斷為急性腦功能衰竭。腦功能衰竭

影響腦功能因素復(fù)雜，如缺氧、高碳酸血癥、酸堿9

肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：

（1）嚴重肝病和(或)廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；

（2）精神紊亂、昏睡或昏迷；

（3）肝性腦病的誘因；

（4）明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。

肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：

（1）嚴重肝病和(或)10支氣管哮喘)診斷

(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

(3)上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

(4)癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性：支氣管哮喘)診斷

(1)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或11①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％。

(5)除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③呼氣12休克的診斷標(biāo)準：1.有誘發(fā)休克的病因。2.意識異常。3.脈搏細弱或不能觸及。4.收縮壓<80mmHg，脈壓<20mmHg，或原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。5.四肢濕冷，皮膚蒼白、發(fā)紺或出現(xiàn)花紋。6.尿量小于30ml/小時。治療原則：1.盡早去除病因；2.盡快恢復(fù)和保證有效血容量；3.盡力保護重要臟器的功能；4.對癥支持治療。休克的診斷標(biāo)準：1.有誘發(fā)休克的病因。2.意識異常。13心源性休克診斷標(biāo)準：在用正性肌力藥物的情況下收縮壓低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)伴明顯末梢灌注不足表現(xiàn)心源性休克診斷標(biāo)準：在用正性肌力藥物的情況下收縮壓低于8014毛細血管滲漏綜合征（CapillaryLeakSyndrome，CLS）CLS是一種突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙。引起迅速出現(xiàn)的進行性全身性水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭。毛細血管滲漏綜合征（CapillaryLeakSyndr15重癥哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性嚴重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治性哮喘的惡化。判斷指標(biāo)：①氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥。②脫水煩燥，全身虛弱，單音講話或吐字不清。③心律失常或奇脈，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“沉默胸”，最大呼氣流速率(60L／min，第1秒用力呼氣時25％)預(yù)計值。④血氣分析PaO2＜40mmHg及／或PaCO2＞50mmHg；有三重酸堿失衡和多臟器功能損害。

重癥哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性嚴重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治16肺栓塞的診斷標(biāo)準

定義：肺血栓栓塞(簡稱肺栓塞)是指栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)的綜合征診斷標(biāo)準

一.病史：有創(chuàng)傷、骨折、長期臥床、血栓性靜脈炎以及妊娠和分娩等病史。有遠端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌肺栓塞的診斷標(biāo)準定義：肺血栓栓塞(簡稱肺栓塞)是指栓子進入17栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床后突然離床活動或胸腹腔用力過度等誘因。

二.臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，重者突然出現(xiàn)心悸、呼吸困難、恐懼不安、劇烈胸痛、干咳、咯血，也可出現(xiàn)哮喘、惡心、嘔吐、頭暈、暈厥，甚至休克與猝死。輕者僅有活動后呼吸困難。肺部栓塞區(qū)可出現(xiàn)干、濕性羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液征。重者可有紫紺、休克和急性右心衰竭征象。栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床后突然離床活動或胸腹腔18三.胸部X線檢查：常見X線征象為栓塞區(qū)域的肺紋理減少及局限性透過度增加。肺梗塞時可見楔形、帶狀、球狀、半球狀肺梗塞陰影，也可呈