血液凈化相關知識及護理

血液凈化相關知識及護理

血液凈化的定義工作原理適應癥血液凈化方式CBP的實施CBP的護理命名由來連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：主要提高ARF的療效，后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍遠遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術的實際價值.定義2000年將CRRT改為CBP（ContinousBloodPurification)更強調“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學重要的進展之一它是指緩慢、連續(xù)排除機體內過多的水分和溶質的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。目前而言，在認識CBP時，應強調以下三點一、CBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內

04年軍總有過統(tǒng)計：CBP治療患者中腎臟疾?。悍悄I臟疾病接近1：10，而且這個比例在向前發(fā)展是邊緣性學科，雖然起源于腎臟病，但其應用遠遠超過腎臟病因此在發(fā)展此項技術時，思維方式不能完全受血液透析模式的約束。CBP的發(fā)展是跨學科的。二、CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能調節(jié)機體內穩(wěn)狀態(tài)軍總對膿毒癥的研究：初期表現(xiàn)為炎癥反應，隨著膿毒癥的持續(xù)出現(xiàn)了免疫功能的低下，而CBP的治療能改善此失常現(xiàn)象，總之，CBP治療可以調節(jié)膿毒癥的免疫失常，不僅僅局限于清除炎癥因子CBP調節(jié)體內穩(wěn)狀態(tài)還表現(xiàn)在水、電解質、血壓等方面。三、CBP的治療必須強調“連續(xù)性”調節(jié)內穩(wěn)狀態(tài)必須依靠長時間不斷的工作才能實現(xiàn)，以SIRS為例，各種炎癥因子在持續(xù)不斷的從組織內釋放到循環(huán)中，間斷的清除不足以保證循環(huán)內不積聚足夠量的炎癥因子而引起的臨床癥狀。要不拘泥于傳統(tǒng)的“間隙性透析”，正確理解CBP治療中連續(xù)性的重要性。工作原理基本作用方式患者動脈/靜脈

血液透析/濾過器

患者靜脈原理一彌散溶質清除的主要機制：任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散。影響因素溶質濃度梯度─成正比溶質分子大小─成反比

膜的阻力置換液（透析液）和血流速度原理二對流液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運動稱超濾，也叫對流。驅動力是膜兩側的靜水壓和滲透壓所形成的梯度。原理三吸附指溶質吸附至濾器膜的表面。只對某些溶質有效，且與溶質濃度關系不大，與溶質和膜的親和力及膜的吸附面積有關。CBP治療時各種溶質的清除機制代表物質清除機制小分子溶質(MW<300)尿素氮、肌酐、氨基酸彌散（CVVHD）

對流（CVVH）中分子溶質(MW500～5000)vitB12、萬古霉素對流小分子蛋白(MW5000～50000)炎性介質對流吸附大分子蛋白(MW>50000)白蛋白對流各種血液凈化技術清除物質的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）免疫復合物白蛋白

內毒素細胞因子炎癥介質化學中毒膽紅素VitBunCr糖電解質水分血透血濾灌流血漿置換適應癥腎臟疾病急慢性腎衰、少尿患者而又要大量補液時、慢性液體潴留、酸堿及電解質紊亂非腎臟疾病SIRSMODS重癥胰腺炎ARDS擠壓綜合癥慢性心衰肝功能衰竭藥物或毒物中毒與間隙性透析（IHD）的區(qū)別CBP的優(yōu)點血液動力學穩(wěn)定，有利于保護心功能溶質清除率高有較好的生物相容性能保持水、電解質平衡能清除炎癥介質CBP的缺點需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過可以丟失有益物質,如抗炎性介質乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結合率低的藥物,故其劑量需要調整費用較高尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預后血液凈化的方式持續(xù)血液凈化治療(ＣＢＰＴ)ＣＡＶＨ：連續(xù)動靜脈血液濾過ＣＶＶＨ：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過ＣＡＶＨＤ：連續(xù)動-靜脈血液透析ＣＡＶＨＤＦ：連續(xù)動-靜脈血液透析濾過ＣＶＶＨＤ：連續(xù)靜-靜脈血液透析持續(xù)血液凈化治療(ＣＢＰＴ)ＣＶＶＨＤＦ：連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過ＡＶＳＣＵＦ：動-靜脈緩慢連續(xù)超濾ＶＶＳＣＵＦ：靜-靜脈緩慢連續(xù)超濾ＣＨＶＨＦ：連續(xù)高通量血液濾過HP：血液灌流PE：血漿置換目前所有的A-V方式趨于淘汰，而多采用V-V方式CVVH采用中心靜脈(頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路應用血泵輔助循環(huán)驅動進行體外血液循環(huán)以對流的方式清除體內大、中、小分子物質(包括電解質)和水份根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液通過超濾以降低血中溶質的濃度以及調控機體容量平衡。溶質清除血濾器可以自由清除分子量小于100道爾頓的溶質和毒素(e.g.urea,creatinine,uricacid,sodium,potassium,ionizedcalciumandalmostalldrugsnotboundtoplasmaproteins).所有CVVH血濾器不能通過白蛋白及其他超過50,000道爾頓的物質.置換液靜脈端靜脈端血濾器CVVH連接模式圖（后稀釋法）濾過液肝素泵取樣口血泵置換液靜脈端靜脈端血濾器CVVH連接模式圖（前稀釋法）濾過液肝素泵取樣口血泵CVVHDFCVVHDF也是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的加上透析以彌補CVVH對氮質清除不足的缺點。溶質清除率增加40％。靜脈端濾出液血濾器泵

CVVHDF模式圖置換液透析液

SCUFSCUF主要原理是以對流的方式清除溶質，不必補充置換液，也不用透析液，對溶質清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。SCUF常用于頑固性水腫、難治性的心衰等動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖PE血漿置換是指用離心或血漿分離的方法，從全血中分離出血漿，以清除其中含有的致病因子，同時向體內補充等量血漿或其他替代品的治療方法血漿或白蛋白血漿分離器血漿PE模式圖血泵HP血液灌流，就是讓溶解在血液中的物質被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質上去，從而除去血中內源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。血液灌流主要用于治療急性藥物和毒物中毒；藥物類以鎮(zhèn)靜安眠類中毒引起的昏迷，應首選血液灌流。對除草劑、殺蟲劑效果亦很好，如：氯丹、敵草快、百草枯、有機磷類、有機氯類、氟乙酰胺等。

血泵吸附柱或碳腎HP模式圖CRRT實施建立血管通路-建立和維持一個良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進行和透析充分的首要條件血管通路VascularAccess中心靜脈置管股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈血流量充分穩(wěn)定，不易受體位影響易固定，便于觀察和護理導管感染少，留置時間長壓力較低，止血容易已成為最值得提倡的血管通路股靜脈易于插管、保持較高血流量1周菌血癥3.1%，2周10.7%導管選擇要點能夠提供的血流量；導管材料；導管型號價格確認治療指針CRRT準備一般物品準備：CRRT機濾器液體準備（備預沖液、透析液、置換液）病人準備CRRT上機操作程序開機選擇病人選擇治療模式按裝管道準備溶液預沖管道設置流速調整抗凝劑病人上機CBP的置換液南京總院配方A

0.9%Nacl2250ml+5%GS750ml+5%Cacl215ml+25%MgSO42.4ml

B5%NaHCO3250ml抗凝技術保證CBP治療能夠連續(xù)進行的關鍵在于血液循環(huán)回路及濾器的抗凝，如管路或濾器凝血后需重新更換，從而使治療終止，達不到連續(xù)治療目的臨床行CBP治療的患者如何進行有效及安全的抗凝是一個尚未解決的技術難題CBP抗凝方案方法優(yōu)點問題功效監(jiān)測普通肝素抗凝良好出血、血小板減少良好APTT/ACT低分子肝素血小板減少癥出血良好Anti-Χσ枸櫞酸出血最少代謝失調需特殊透析液

特好APTT/ACT鹽水沖洗無出血危險濾過膜凝血不足/肝素抗凝2000~5000IU（20-40mg）首次負荷劑量500IU/H（4mg）連續(xù)靜注動脈管道監(jiān)測APTT/4H維持APTT40~45秒＞45秒減少100IU/H＜40秒增加100IU/H抗凝中相關因素血流量150-250ml/min血液粘稠度前稀釋與后稀釋比較，溶質清除以及降低血液粘滯度，前優(yōu)于后抗凝--濾器和循環(huán)凝血的征兆濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑條紋在血流量恒定不變情況下，超濾量減少監(jiān)測濾器前后的壓力可以確立濾器是否凝血CRRT治療中的監(jiān)測CRRT監(jiān)測記錄CBP的液體平衡以超濾方式清除液體，超濾量可以控制輸入置換液補充超濾液體置換液的成分可以調控使用CBP置換液時，需要同步輸入碳蘇打使用枸櫞酸置換液時，需要同步輸入鈣劑,也必需超濾出來液體平衡策略制定患者溶質清除目標及液體平衡目標設定置換液以達到溶質清除目標設定超濾率以達到液體平衡目標調整治療參數(shù)以達到凈平衡目標液體平衡的三級管理水平一級水平：最基本的液體管理水平。預計８－２４小時間內液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學相對穩(wěn)定的患者．二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩(wěn)定，不能耐受容量波動的患者．液體平衡的三級管理水平三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈契壓(PAWP)、平均動脈壓(MAP)。應需有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，臨床應用少，多采用一二級體液管理．CBP出超=機器顯示的出超-SB總量-沖管總量實際出超=CBP出超-（靜脈總入量+口入總量）+（大、小便總量+其它出量）不同液體平衡方式的優(yōu)、缺點

一級 二級 三級優(yōu)點簡便性 +++ ++ +達到液體平衡 + +++ +++調節(jié)容量變化 + ++ +++CBP支持 + ++ +++缺點護理工作量 + ++ +++液體平衡出錯機會 +++ ++ +血流動力學不穩(wěn)定性 ++ ++ +液體過量負荷 +++ + +CBP的護理心理護理清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項。同時舉同樣的疾病行此項治療治愈的例子，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。由于疼痛、隔離、各種機器的噪音、體外的血液等應激源留置管路護理1、頸內靜脈置管的護理要點：①按照護理常規(guī)，規(guī)范護理操作②局部保持干凈，敷料整潔，避免淋?、勖咳論Q藥，嚴格無菌操作，預防感染④治療結束先用肝素生理鹽水充分沖洗，并根據(jù)導管上所標識的容量配置肝素封管留置管路護理2、股靜脈置管的護理要點：同頸內靜脈置管的護理要點①②③④還要注意：禁止穿刺部位90°彎曲留置管路護理1、留置導管的護理操作常規(guī)治療前檢查導管是否固定、縫針有否脫落及局部有無滲血、滲液、紅腫。取下導管處敷料，戴無菌手套，在穿刺處鋪無菌治療巾，消毒導管口，取下肝素帽，再次消毒，連接無菌注射器，打開夾子，抽出導管內的封管肝素和可能形成的血凝塊。在靜脈端注入抗凝劑。治療過程中留置導管與治療管路接管處用無菌敷料覆蓋。留置管路護理治療結束時戴無菌手套，消毒導管口，注入肝素生理鹽水20ml，再注入相應導管容量的肝素（肝素濃度視患者的凝血功能而定）。在注入肝素的同時立即夾閉管道，然后擰緊消毒肝素帽（臨床上常稱這一過程為封管）。因注畢肝素前導管內液體處于正壓狀態(tài)，此時夾閉管路無血液回流，可防血栓形成。導管口用無菌敷料包裹并妥善固定。留置管路護理注意導管口盡量不敞開，避免與空氣長時間接觸；嚴格無菌操作，避免感染；抗凝劑封管液量應該視官腔的容量而定；肝素帽應于每次治療時更換。留置導管者每日測量體溫，懷疑導管感染時應及時報告醫(yī)生。留置管路護理2、留置導管常見并發(fā)癥的護理感染：每日常規(guī)消毒導管周圍皮膚，更換無菌敷料。（用碘伏，消毒范圍直徑＞5cm）血栓：如在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，切忌強行向導管內推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法，用尿激酶5~15萬u加生理鹽水3~5ml注入留置導管，保留15~20min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可反復進行，如果溶栓無效，則予拔管。留置管路護理空氣栓塞：每次治療結束或換藥后，夾緊動、靜脈導管端上的夾子，擰緊肝素帽。出血：由于治療過程中應用抗凝劑且患者血小板大多低于正常，治療結束后留置導管處易反復滲血。一旦發(fā)生，應輕輕壓迫局部，或用冰袋冷敷指壓20~30min，必要時拔管止血。留置管路護理流量不佳：若雙腔留置導管一端通暢而另一端閉塞，可將通暢的一端作出路，周圍靜脈作回路。因體位造成雙腔導管通而不暢時，不應將動、靜脈進行交換，這容易引起再循環(huán)。有報道，頸內靜脈及鎖骨下靜脈穿刺或拔管時，壓迫了頸動脈竇，造成患者嚴重心律失常導致猝死。嚴格觀察生命體征等病情變化體溫的監(jiān)測病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時大量置換液交換致體溫下降，另一方面血液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器，ACRRUA儀器有加熱盤，可把溫度設置高于體溫，使體溫恢復正常。血壓的監(jiān)測在CBP治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時準確了解病人循環(huán)情況。

液體的管理置換液的配置

配置時按照TPN配置的要求，在層流條件下嚴格無菌操作。液體失衡的預防CBP治療時大量的超濾和置換液的輸入可能導致機體液體和電解質的失衡，有報道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因為容量超負荷，因此液體平衡的管理是至關重要的，護士認真并準確記錄患者的出入量包括沖洗量和SB，每小時監(jiān)測中心靜脈壓的情況，去指導補液和超濾，根據(jù)化驗情況予補充K、Na、Mg、Ca等電解質從而成功完成CBP的治療?？鼓褂玫淖o理準確給