小兒心肺復(fù)蘇

小兒心肺復(fù)蘇汨羅市中醫(yī)醫(yī)院兒科心肺復(fù)蘇定義(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)指采用急救醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較心跳呼吸停止的原因意外事件：異物吸入、溺水、觸電、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嬰兒猝死癥候群(SIDS)等疾病引起的呼吸衰竭或循環(huán)衰竭胃食道返流造成的窒息電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術(shù)或麻醉引起心跳驟停后機(jī)體變化15秒：意識(shí)喪失30秒：呼吸停止30-60秒：瞳孔散大4分鐘：糖無氧代謝停止5分鐘：腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分鐘：腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變快速呼吸功能評(píng)價(jià)呼吸頻率?呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)–潮氣量（VT）–每分通氣量（MV）–MV=VT×RR?氣體進(jìn)入情況?皮膚顏色和溫度快速呼吸功能評(píng)價(jià)呼吸功能①呼吸次數(shù)增加，用力呼吸和呼吸音減低；鼻扇、三凹征、矛盾呼吸、點(diǎn)頭呼吸、哼聲、哮吼、呼氣相延長②清醒程度的降低或?qū)议L和疼痛的反應(yīng)減少③骨骼肌張力降低④青紫心血管功能的評(píng)價(jià)休克是以供氧和代謝所需物質(zhì)供應(yīng)不足而不能滿足組織代謝需要為特征的臨床狀態(tài)?分為代償期和失代償期?代償期已有組織臟器灌注不足的體征，血壓正常?血壓降低時(shí)就進(jìn)入了休克失代償期心血管功能的評(píng)價(jià)心輸出量=心率×搏出量不充足代償增加心率

增加外周血管阻力可能增加搏出量心血管功能的評(píng)價(jià)脈搏：其容量與脈壓有關(guān)，中央性脈搏消失是心跳停止前的表現(xiàn)皮膚顏色：蒼白、紫紺或皮膚花紋，提示可能缺氧或微循環(huán)灌注不足毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：正常＜2秒；﹥3秒器官功能變化：可根據(jù)意識(shí)水平分度、對(duì)聲音和疼痛刺激的反應(yīng)等進(jìn)行判斷腦功能異常。尿量是反應(yīng)循環(huán)狀況的重要指標(biāo)心跳呼吸停止臨床表現(xiàn)及診斷突然意識(shí)喪失、昏迷呼吸驟止或抽泣樣呼吸→停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心音消失及心動(dòng)過緩雙側(cè)瞳孔散大心電圖見等電位線、室顫、心電機(jī)械分離四肢抽搐（可有可無）大小便失禁（60s后出現(xiàn)）心肺復(fù)蘇技術(shù)基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS)此階段的主要任務(wù)是支持基本生命活動(dòng)。包括通暢氣道，建立有效的人工呼吸和人工循環(huán)。高級(jí)生命支持（advancedlifesupport,ALS)此階段的主要任務(wù)是維持生命活動(dòng)，使用藥物和電技術(shù)，爭取恢復(fù)自主呼吸和心律，為腦復(fù)蘇提供良好的基礎(chǔ)。持續(xù)生命支持（persistentlifesupport,PLS)此階段的主要目的是提高生命質(zhì)量，促進(jìn)腦復(fù)蘇和治療原發(fā)病及并發(fā)癥?；A(chǔ)生命支持（一）確定病人是否心跳驟停（二）呼叫求助（三）安置病人（四）保持呼吸道通暢（五）人工呼吸（六）建立人工循環(huán)高級(jí)生命支持（一）開放氣道與通氣支持（二）人工循環(huán)（三）心電監(jiān)護(hù)（四）電除顫與電復(fù)律（五）藥物治療持續(xù)生命支持（一）維持良好的呼吸功能（二）確保循環(huán)功能（三）防治腎功能衰竭（四）腦復(fù)蘇現(xiàn)代CPR要點(diǎn)20世紀(jì)60年代：口對(duì)口人工呼吸、胸外按壓、除顫三項(xiàng)技術(shù)1992年提出四早：早期發(fā)現(xiàn)、早期CPR、早期除顫、早期ALSBLS通氣按壓比：1992年1:5，2000年2:15，2005年2:30新指南的變化（1）A-B-C變?yōu)镃-A-B。強(qiáng)調(diào)早期按壓與除顫，避免按壓延遲（2）生命鏈由4環(huán)變?yōu)?環(huán)。即在原來的基礎(chǔ)上開展全面的心臟復(fù)蘇后期救治（3）BLS的改變。流程簡化，看、聽、感知?jiǎng)h除；鼓勵(lì)未培訓(xùn)者實(shí)施按壓的CPR；保證完成高質(zhì)量的CPR；團(tuán)隊(duì)合作共同完成新指南的變化（4）ACLS應(yīng)當(dāng)建立在高質(zhì)量CPR的基礎(chǔ)上。強(qiáng)調(diào)開始至ROSC到出院，進(jìn)行多學(xué)科綜合救治的重要性及關(guān)鍵性ACLS評(píng)估及干預(yù)，為長期存活及良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能架起一座橋梁（5）復(fù)蘇后仍需積極救治。使復(fù)蘇后各器官灌注達(dá)到最佳狀態(tài)，轉(zhuǎn)運(yùn)到最佳醫(yī)療機(jī)構(gòu)和ICU中基礎(chǔ)生命支持-早期識(shí)別方法：判斷患者有無意識(shí)，通過下列方法：輕輕搖動(dòng)患者的肩膀，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者無任何反應(yīng)，可認(rèn)為意識(shí)喪失注意：時(shí)間應(yīng)在10sec之內(nèi)，不可過長；搖動(dòng)患者不可過度用力，以免加重原有損傷；可輕拍患者面部和肩部?；A(chǔ)生命支持-早期識(shí)別基礎(chǔ)生命支持-啟動(dòng)EMS并找到AED一旦確定患者意識(shí)喪失、沒有呼吸或不能正常呼吸，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（EMS）并找到自動(dòng)體表除顫儀（AED，或由其他人員尋找）先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基礎(chǔ)生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應(yīng)先CPR1分鐘后再呼救(phonefast)?；A(chǔ)生命支持---患者體位擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn)頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動(dòng)無意識(shí)，有循環(huán)體征：側(cè)臥位基礎(chǔ)生命支持---搶救者體位單人心肺復(fù)蘇施救者可站在患者左或右側(cè)，但身體中軸應(yīng)平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動(dòng)膝部就能同時(shí)實(shí)施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部;雙人心肺復(fù)蘇胸外按壓者身體中軸應(yīng)平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側(cè)、胸外按壓者的對(duì)側(cè)。心肺復(fù)蘇程序A.保持呼吸道通暢(Airway,A)B.建立人工呼吸(Breathing,B)C.建立人工循環(huán)(Circulation,C)D.藥物治療(Drugs,D)E.電除顫與電復(fù)律(Electricity,E)心肺復(fù)蘇程序2010年指南A.保持呼吸道通暢(Airway)開放氣道是基本生命支持最重要的內(nèi)容清除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物無頸椎外傷：仰頭提頦法有頸椎外傷：托頜法放置口咽導(dǎo)管開放氣道：仰頭提頦法開放氣道：仰頭提頦法開放氣道：托頜法托頜法：頭頸部外傷時(shí)用開放氣道：口咽導(dǎo)管B.建立人工呼吸(Breathing)指針：無自主呼吸或?yàn)闊o效喘息口對(duì)口（鼻）人工呼吸復(fù)蘇氣囊機(jī)械通氣口對(duì)口（鼻）人工呼吸適用于現(xiàn)場(chǎng)急救方法：嬰兒（口對(duì)口鼻）兒童（口對(duì)口）頻率：單人30:2雙人15:2有效：患兒胸廓抬起缺點(diǎn)：吸入氧濃度較低，術(shù)者易疲勞口對(duì)口（鼻）人工呼吸口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻人工呼吸復(fù)蘇氣囊自膨脹氣囊有壓力限制活瓣無儲(chǔ)氧裝置：提供30-40%氧濃度有儲(chǔ)氧裝置：提供60-95%氧濃度復(fù)蘇氣囊復(fù)蘇氣囊按壓/通氣比例：1歲以內(nèi)（3-4:1）

1-8歲（5:1）

8歲以上（15:2）擠壓氣囊時(shí)，壓力不可過大，約擠壓呼吸囊的1/3－1/2為宜。復(fù)蘇氣囊注意:

選擇大小合適的氣囊和面罩機(jī)械通氣什么時(shí)候需要?dú)夤懿骞埽瑱C(jī)械通氣？當(dāng)需要持久通氣時(shí)當(dāng)面罩吸氧不能提供足夠通氣時(shí)C.建立人工循環(huán)(Circulation)指針部位手法幅度速率按壓/通氣比例注意事項(xiàng)有效指針胸外心臟按壓胸外心臟按壓：指針心跳停止新生兒：脈搏＜60次分嬰兒或兒童：脈搏＜60次分，伴灌注不良胸外心臟按壓：部位1歲以下：兩乳頭連線中點(diǎn)下1歲以上：在胸骨中下1/3交界處胸外心臟按壓:部位1歲以下按壓部位：兩乳頭連線中點(diǎn)下胸外心臟按壓:部位1歲以上按壓部位：胸骨中下1/3交界處胸外心臟按壓：手法1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法1---8歲：單掌按壓法8歲以上：雙掌按壓法胸外心臟按壓:手法雙指按壓法：適用于新生兒、小嬰兒胸外心臟按壓:手法雙指按壓法：復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓。注意消除死腔。胸外心臟按壓:手法雙拇指按壓法：用于新生兒、嬰兒胸外心臟按壓:手法單掌按壓法：適用于1-8歲胸外心臟按壓:手法雙掌按壓法：適用于8歲以上胸外心臟按壓:幅度2005年指南：大約為胸部前后徑的三分之一或二分之一2010年指南：至少為胸部前后徑的三分之一，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。胸外心臟按壓:速率2005年指南：不分年齡，約為每分鐘100次2010年指南：不分年齡，每分鐘至少100次胸外心臟按壓:按壓/通氣比率2005年指南：置入高級(jí)氣道前，單人30:2，雙人15:2置入高級(jí)氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？2010年指南：置入高級(jí)氣道前，單人30:2，雙人15:2置入高級(jí)氣道后，每分鐘8-10次人工呼吸？胸外心臟按壓:正確與錯(cuò)誤姿勢(shì)胸外心臟按壓:正確與錯(cuò)誤手法胸外心臟按壓：注意事項(xiàng)患兒身下是硬質(zhì)材料動(dòng)作不能用力過猛，以防肋骨骨折，心包出血、氣胸、肝臟破裂。心臟按壓的效應(yīng)以能捫及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓達(dá)60mmHg為度。心臟按壓同時(shí)做有效的人工呼吸。高質(zhì)量胸外心臟按壓按壓速率：至少為每分鐘100次按壓深度：至少為胸部前后徑的三分之一胸廓回彈：保證每次按壓后胸廓回彈按壓中斷：盡可能減少胸外按壓中斷，中斷時(shí)間控制在10秒內(nèi)。避免過度通氣。高質(zhì)量胸外心臟按壓保證每次按壓后胸廓回彈胸外心臟按壓：有效指征按壓時(shí)可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)擴(kuò)大的瞳孔縮小，光反射恢復(fù)口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強(qiáng)或有不自主運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)自主呼吸輪換心臟按壓一位以上急救人員現(xiàn)場(chǎng)CPR時(shí),每隔2分鐘應(yīng)相互輪換按壓。每2分鐘或每5個(gè)CPR循環(huán)后，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成。D.藥物治療(Drugs)腎上腺素阿托品碳酸氫鈉血管活性藥物新的用藥方案阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。腺苷：建議使用腺苷，因?yàn)樗谖捶只姆€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬QRS波群心動(dòng)過速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。新的用藥方案鈣劑：如果無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對(duì)于心臟驟停常規(guī)