規(guī)范臨床用血

規(guī)范臨床用血詹英蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科概述衛(wèi)生部令第85號：《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》已于2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2012年8月1日起施行。加強醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理，推進臨床科學(xué)合理用血，保護血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》，制定本辦法。衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第一條：為了規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理用血，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（試行）制定本規(guī)范。（衛(wèi)生部令第85號）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號）據(jù)統(tǒng)計，每年全球約有8500萬單位紅細(xì)胞（RBC）被用于輸注，而各國輸注操作標(biāo)準(zhǔn)差異較大。美國血庫協(xié)會（AABB）臨床輸血專家組對1950~2011年間輸血相關(guān)隨機對照研究進行系統(tǒng)回顧，評估限制輸血措施對總體死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水腫、卒中、血栓形成、腎功能衰竭、感染、出血、精神異常、功能康復(fù)及住院時間的影響，并據(jù)此制定指南，就RBC輸注標(biāo)準(zhǔn)做出推薦意見。AABB

2012年輸血指南《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》成分輸血的臨床應(yīng)用創(chuàng)傷與手術(shù)輸血自身輸血術(shù)中控制性低血壓內(nèi)科輸血醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十一條

在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。第二十三條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強無償獻血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻血工作。血站負(fù)責(zé)互助獻血血液的采集、檢測及用血者血液調(diào)配等工作。第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時向有關(guān)部門報告，并做好觀察和記錄?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件：

（一）危及患者生命，急需輸血；（二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；（三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力；（四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后10日內(nèi)將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。第二十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第三十條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。禁止將用血量和經(jīng)濟收入作為輸血科或者血庫工作的考核指標(biāo)。第三十八條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本法規(guī)定，將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；給患者健康造成損害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進行處理，并對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第四十條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反臨床用血管理規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第四十一條本辦法自2012年8月1日起施行。衛(wèi)生部于1999年1月5日公布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時廢止。

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）臨床輸血技術(shù)規(guī)范第一章

總則第二條

血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。第三條臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。第五條申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號

第二章

輸血申請第六條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。第七條術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實施?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第八條

親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，在輸血科（血庫）填寫登記表，到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

第九條患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科（血庫）或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實施，由輸血科（血庫）和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者治療過程的監(jiān)護。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第十條對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十一條新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準(zhǔn)，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科（血庫）提供適合的血液，換血由經(jīng)治醫(yī)師和輸血科（血庫）人員共同實施?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第六章

發(fā)血第二十四條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。第二十五條取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第二十七條

血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

第二十八條血液發(fā)出后不得退回?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第四章

交叉配血

第十四條受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。第十六條凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸往?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第七章

輸血第二十九條

輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第三十一條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

第三十二條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第三十三條輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第三十四條疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；2、核對受血者及供血者ABO血型，Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7、必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5－7小時測血清膽紅素含量?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號第三十五條輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處（科）。第三十六條輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]

184號成分輸血的臨床應(yīng)用來自歐洲多個學(xué)科的專家在2005年成立了創(chuàng)傷出血高級處理特別工作小組，于2007年發(fā)布嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的指南；2010年對歐洲創(chuàng)傷出血管理指南進行了修訂。2012年美國血庫協(xié)會（AABB）臨床輸血專家組發(fā)布紅細(xì)胞輸注臨床實踐指南，輸血指南推薦：對于病情穩(wěn)定的患者應(yīng)遵循限制性輸血策略對于有創(chuàng)傷性凝血病的患者，應(yīng)采用相應(yīng)指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶平衡狀態(tài)我們國家遵循相關(guān)法律法規(guī)也制定很多指南：成分輸血指南、自身輸血指南、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南、內(nèi)科輸血指南、術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南一、成分輸血成分輸血的定義

血液由不同血細(xì)胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。成分輸血的優(yōu)點

成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，各地應(yīng)積極推廣。成分輸血指南成分輸血的臨床應(yīng)用（一）紅細(xì)胞成分輸血指南(二)

血小板成分輸血指南(三)白細(xì)胞成分輸血指南（四）血漿成分輸血指南創(chuàng)傷與手術(shù)輸血一、濃縮紅細(xì)胞

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。血紅蛋白>100g/L，可以不輸。血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。血紅蛋白70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。創(chuàng)傷與手術(shù)輸血指南確定Hb目標(biāo)值在輸注紅細(xì)胞時，對病情穩(wěn)定住院患者，AABB推薦遵循限制輸血策略（Hb

7

g/dl～8

g/dl）（推薦級別1A）。對有心血管疾病的患者，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀（胸痛、體位性低血壓、心動過速）或Hb≤8

g/dl時，可考慮輸注紅細(xì)胞（推薦級別2B）。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者，由于相關(guān)證據(jù)等級非常低，指南對這部分患者無推薦意見。不推薦單一以HCT指標(biāo)評估出血狀況指南不推薦HCT作為單一的實驗室檢測指標(biāo)評估機體的出血狀況（1B）。由于自身和容量復(fù)蘇后的血壓稀釋，患者輸注濃縮紅細(xì)胞等原因，研究顯示，HCT對判斷出血的敏感性僅為50%，但HCT進行性下降則反映有繼續(xù)出血。AABB

2012年輸血指南二、血小板

用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)>100×109/L,可以不輸。血小板計數(shù)<50×109/L,應(yīng)考慮輸。血小板計數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。創(chuàng)傷與手術(shù)輸血指南三、新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅斎氪罅繋齑嫒驖饪s紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP:5～8ml/kg）。創(chuàng)傷與手術(shù)輸血指南24小時內(nèi)輸入1.5倍的血容量時，很可能會發(fā)生稀釋性凝血障礙。對于大量失血的患者，指南推薦盡早輸注解凍的FFP（1

B）。臨床上對于有出血傾向的患者輸注FFP和血小板，如APTT已改善但患者仍有出血傾向時，可考慮輸注冷沉淀。對于PT或APTT＞正常值1.5倍或輸注紅細(xì)胞＞10個單位的患者，F(xiàn)FP和紅細(xì)胞的輸注比例為1:4；大量失血血小板＜50×109/L時應(yīng)輸注血小板（1

C），復(fù)合傷和腦外傷的患者血小板計數(shù)＜100×109/L時亦應(yīng)考慮輸注血小板（2

C）。研究顯示，創(chuàng)傷患者輸注的血小板和紅細(xì)胞比值為1:5或更高時，患者的30天死亡率較低。AABB

2012年輸血指南動態(tài)監(jiān)測凝血和纖溶系統(tǒng)有研究顯示，創(chuàng)傷出血患者中有1/3伴創(chuàng)傷性凝血病。與同類無創(chuàng)傷性凝血病組相比，凝血病組患者多器官衰竭（MODF）發(fā)生率和死亡率明顯增加。分析原因，與休克所致凝血和纖溶系統(tǒng)激活，凝血因子丟失，低溫和酸中毒等相關(guān)。對創(chuàng)傷后采用國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）、活化部分凝血激酶時間（APTT）、纖維蛋白原和血小板等參數(shù)動態(tài)監(jiān)測，其中INR和APTT參數(shù)不單獨用于指導(dǎo)止血治療（1C）。臨床上應(yīng)注意，當(dāng)凝血酶原時（PT）＞正常值1.5倍或APTT＞正常值2倍時，提示機體可能出現(xiàn)了凝血障礙。AABB

2012年輸血指南四、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根