慢性腎衰竭的護理ppt

2023/8/21慢性腎衰竭護理孫曉2014年4月8日腎臟解剖學特點和生理腎臟的解剖學特點位置：腰的兩側右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g

腎皮質——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質腎盂——連輸尿管腎臟內部結構生成尿液排出代謝終末產物維持人體滲透壓調節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內分泌功能慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀病因與發(fā)病機制

常見病因原發(fā)性腎小球疾病

繼發(fā)于全身性疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┫忍煨阅I臟疾?。ㄈ缍嗄夷I）

梗阻性疾病慢性腎臟感染性疾病

腎血管疾病等慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)一、水、電解質和酸堿平衡失調：

1、代謝性酸中毒產生原因：ａ代謝產物因腎的排泄障礙而潴留

ｂ腎小管分泌H+

的功能缺陷

腎小管重吸收HCO3-減少診斷（血氣分析）：CO2結合力下降可作為酸中毒的簡便診斷指標臨床表現(xiàn)：深大呼吸酸中毒是尿毒癥最常見的死因之一2、脫水與水腫

脫水：當有液體喪失時，如嘔吐、腹瀉等，易發(fā)生脫水和血容量不足

水腫：常有鈉、水潴留，如攝入過多的鈉和水，易引起體液過多，而發(fā)生水腫

低鈉與高鈉血癥血鈉的正常值：135-145mmol/L低鈉血癥的原因：攝水過多，易致稀釋性低鈉血癥;li利尿、限鹽、腹瀉嘔吐丟失、腎小管重吸收減少臨床表現(xiàn)：乏力、厭食、惡心、嘔吐、淡漠等鉀的平衡失調血鉀的正常值：3.5-5.5mmol/L

ａ、鉀的調節(jié);慢腎衰時殘余的每個腎單位的遠端小管排鉀都增加

ｂ、腸道增加鉀的排泄。故大多數(shù)患者的血鉀正常，一直到尿毒癥才會發(fā)生高鉀血癥發(fā)生高鉀血癥的誘因：

酸中毒、輸庫存血、攝入鉀增加、使用尿中的排鉀藥物高鉀血癥的危害：對心肌的抑制，可致嚴重的心律失常高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥

誘因：攝入鉀減少、使用排鉀的藥物、腸道丟失臨床表現(xiàn)：肌無力心電圖表現(xiàn)：低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；消化系統(tǒng)是尿素等代謝產物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。

最早出現(xiàn)和最突出的癥狀血液系統(tǒng)

貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。心血管系統(tǒng)高血壓：

鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。心血管系統(tǒng)心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。CRF主要死亡原因之一。尿毒癥腦病（中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥。活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。感染肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：

水腫：限鹽、限水。

脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。水電解質和酸堿平衡失調：維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。對癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。治療要點對癥治療

心血管系統(tǒng)：限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎透析心包穿刺切開引流治療要點對癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。對癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

治療要點感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。非透析治療避免勞累（活動量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,

糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎血液透析腹膜透析腹膜透析過程護理診斷營養(yǎng)失調低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。活動無耐力與營養(yǎng)失調和心功能減退有關。有感染的危險與WBC功能降低和透析有關。

其他護理診斷潛在并發(fā)癥出血；心力衰竭；腎性骨病；尿毒癥性肺炎。絕望與疾病預后不良有關。護理措施營養(yǎng)失調

低于機體需要量：

飲食護理：優(yōu)質低蛋白和充足熱量。

飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。

觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質、血紅蛋白。低鹽飲食鈉鹽攝入過多會使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時應盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴重，應給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽非透析病人的蛋白質攝入量血清肌酐蛋白質攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質攝入量透析后病人不需嚴格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質，應增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天護理措施體液過多

觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。

采用