大專頸部疾病病人的護理

第十二章頸部疾病病人的護理甲狀腺的解剖生理概要甲狀腺的解剖生理概要

圖2－1甲狀腺上動脈與喉上神

經(jīng)的解剖關系（前面觀）圖2－2甲狀腺和氣管、食管、

血管及神經(jīng)的解剖關系（背面觀）甲狀腺的解剖生理概要甲狀腺的功能：合成、儲存和分泌甲狀腺素T3、T4甲狀腺素的作用：參與人體的物質和能量代謝、產(chǎn)熱促進生長發(fā)育，影響腦和長骨甲狀腺素的合成和分泌過程受大腦皮層→下丘腦→垂體前葉系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)。

甲狀腺功能亢進病人的護理【概念】甲亢，是由于各種原因導致甲狀腺素分泌過多而引起以全身代謝亢進為主要特征的內(nèi)分泌疾病?！静∫颉?/p>

未完全明確，原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病?！绢愋汀吭l(fā)性甲亢（最常見）20-40歲，女性，彌漫性腫大，突眼繼發(fā)性甲亢：40歲以上，結節(jié)性甲狀腺腫，兩側不對稱，不突眼、心肌損害高功能腺瘤：

無突眼，單個自主性高功能結節(jié)【臨床表現(xiàn)】甲狀腺腫大

多無局部壓迫癥狀。因腺體內(nèi)血管擴張、血流加速，捫診有震顫感，聽診聞及雜音。交感神經(jīng)功能亢進。多語、急躁、易激動、失眠、怕熱、多汗，雙手常有細速顫動，皮膚常較溫暖。

【臨床表現(xiàn)】突眼征

典型者雙側眼球突出、眼裂增寬。嚴重者，上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜；凝視時瞬目減少，眼向下看時上眼瞼不隨眼球下閉，兩眼內(nèi)聚能力差等?！九R床表現(xiàn)】心血管功能改變

心悸、胸部不適；脈快有力＞100次／min，休息和睡眠時不減慢；脈壓增大（重要標志）。心律失常、心力衰竭。

基礎代謝率增高

食欲亢進但消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率降低。內(nèi)分泌功能紊亂或腸蠕動亢進、腹瀉等癥狀、女病人月經(jīng)失調(diào)?！据o助檢查】基礎代謝率測定：

基礎代謝率％=(脈率+脈壓)—111。

土10％為正常

+20％~30％為輕度

+30％~60％為中度

+60％以上為重度

注意：清晨空腹靜臥時進行。【輔助檢查】甲狀腺攝131I率正常：24小時：30-40%

甲亢：2小時>25%，24小時>50%

且吸131I高峰提前出現(xiàn)。血清T3和T4：（肯定價值）甲亢：T3>正常4倍，

T4>正常2.5倍【處理原則】甲狀腺大部切除術1、中度以上甲亢最常用

2、切除腺體80-90%，切除峽部，保留背面，

避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺禁忌征：青少年患者；癥狀較輕；老年病人或有嚴重器質性疾病【處理原則】手術指征：

中度以上原發(fā)性甲亢

繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤腺體較大，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫藥物或131I治療后復發(fā)者

妊娠早、中期甲亢【護理評估】術前評估

1．健康史：

發(fā)病情況、家族史等；

2．身體狀況：腫塊大小、形狀、質地；震顫感

有無眼球突出、有無基礎代謝率增高等。

3．心理和社會支持狀況

：

心理狀態(tài)、認知程度

【護理評估】術后評估

1．手術情況：麻醉方式、手術種類，術中情況2．術后恢復情況：生命體征、切口、引流情況

有無并發(fā)癥

3．心理和認知狀況。4、預后判斷【護理診斷】【護理目標】疼痛

疼痛得到控制營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)狀況改善清理呼吸道無效能有效清除分泌物焦慮

焦慮緩解或減輕潛在并發(fā)癥

未發(fā)生并發(fā)癥

【護理措施】術前護理

1．完善術前檢查：常規(guī)檢查和必要的化驗檢查①頸部透視或攝片，了解氣管受壓或移位②心臟檢查：擴大、雜音③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎代謝率⑤檢查神經(jīng)肌肉的應激性【術前護理】2、一般護理：（1）飲食護理

三高飲食，足夠的液體攝人、

少量多餐；禁用對中樞神經(jīng)有興奮作用的

濃茶咖啡等刺激性飲料。（2）體位訓練：頭低肩高體位，每日用軟枕墊

高肩部數(shù)次，使機體適應術時頸過伸的體

位?！拘g前護理】3．用藥護理

①碘劑，2周后甲亢癥狀基本控制即可手術。A、甲亢癥狀控制標準：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體

重增加，脈率穩(wěn)定＜90次/min，脈壓恢復正常，基

礎代謝率＜+20％。B、復方碘化鉀溶液，3次/d，口服，3滴→4滴→逐日每

次增加1滴至每次16滴止，然后維持此劑量。。【術前護理】②硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1-2周，再行手術。③少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨用碘劑1-2周后手術。在此期間應嚴密觀察藥物準備的反應與效果。術前不用阿托品，以免引起心動過速。【術前護理】4、眼睛護理：

突眼者注意保護眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油紗布遮蓋，以避免角膜過度暴露后干燥受損，發(fā)生潰瘍。5、術前準備：

指導病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于術后保持呼吸道通暢。術前12h禁食，6h禁水。術日晨準備麻醉床，床旁備引流裝置、無菌手套、拆線包及氣管切開包等急救物品。用藥機理

嘧啶類藥物

過氧化酶過氧化酶甲狀腺腺泡聚碘碘活化絡氨酸碘化一碘絡氨酸殘基二碘絡氨酸殘基偶聯(lián)

T3T4T3T4與甲狀腺球蛋白結合結合T3T4T3T4甲狀腺球蛋白水解酶

碘【術前護理】6．心理支持

A、消除顧慮和恐懼心理，避免情緒激動。B、精神過度緊張或失眠者，應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。C、心率過快者給予普萘洛爾10mg，每日3次口服。D、安排通風良好、安靜的休息環(huán)境，E、指導病人減少活動，適當臥床，以免體力消耗。F、限制訪客，避免過多外來刺激，使病人情緒穩(wěn)定。【術后護理】

1．一般護理：（1）飲食與營養(yǎng)：清醒即可給予少量溫或涼水，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給微溫流質飲食，半流質和軟食，少量多餐，加強營養(yǎng)。（2）體位和活動全麻清醒后，血壓平穩(wěn)取半坐位。在床上變換體位，起身、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動引起的疼痛?！拘g后護理】2．加強術后病情觀察

（1）監(jiān)測生命體征，若脈率過快、T↑，應警惕甲狀腺

危象的發(fā)生（肌注苯巴比妥鈉或冬眠合劑Ⅱ號，并

有效降溫）。（2）觀察傷口滲血情況；更換、估計出血量（3）觀察記錄引流液量、顏色和性狀（引流24-48h）（4）鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞。（5）觀察病人進食流質飲食后的反應（嗆咳或誤咽）【術后護理】（6）觀察病人有無面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感

或強直感，一旦出現(xiàn)手足抽搐，應限制病人食用肉

類、乳品和蛋類等食品。

3．疼痛護理：遵醫(yī)囑及時用止痛藥，保證病人充足休息和睡眠?！拘g后護理】4、保持呼吸道通暢：

深呼吸、有效咳嗽，超聲霧化吸入，及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥。

5．特殊藥物的應用

術后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，3次/d，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至病情平穩(wěn)?；?次/d，每次10滴，共1周左右?！静l(fā)癥的觀察護理】術后呼吸困難和窒息常見原因

喉返神經(jīng)損傷一側和兩側的表現(xiàn)

喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支和外支的表現(xiàn)甲狀旁腺損傷處理

甲狀腺危象臨床表現(xiàn)和處理

術后呼吸困難和窒息

（最危急）

多發(fā)生于術后48小時內(nèi)。

表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息?？?/p>

有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。

常見原因：①切口內(nèi)出血壓迫氣管

②喉頭水腫

③氣管塌陷（軟化，失去支撐）

④痰液阻塞

⑤雙側喉返神經(jīng)損傷（一）術后呼吸困難和窒息處理：

①立即進行床邊搶救，及時剪開縫線，敞開傷口，

迅速除去血腫，結扎出血的血管。

②若呼吸困難仍無改善，行氣管切開、吸氧；

③送手術室作進一步檢查、止血等。④對喉頭水腫者立即用大劑量激素如地塞米松．30mg

靜脈滴人，

（二）喉返神經(jīng)損傷

原因：①手術操作時損傷所致，如切斷、縫扎、鉗夾

或牽拉過度(立即出現(xiàn)癥狀)②血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉引起（數(shù)天出現(xiàn)）

處理：①切斷、縫扎引起的屬永久性損傷；

②鉗夾、牽拉或血腫壓迫所致者多為暫時性，

經(jīng)理療等處理后，3—6個月內(nèi)可逐漸恢復。（二）喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：

①一側喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞，可經(jīng)健側聲

帶向患側過度內(nèi)收而代償；

②兩側堠返神經(jīng)損傷可導致兩側聲帶麻痹，引起失音

呼吸困難，甚至窒息，多需作氣管切開。(三)喉上神經(jīng)損傷

原因：多因術中結扎、切斷甲狀腺上動、靜脈所致。表現(xiàn)：①若損傷外支，引起聲帶松弛聲調(diào)降低。

②若損傷內(nèi)支，病人喪失喉部的反射性咳嗽，

在進食，特別是飲水時，容易發(fā)生誤咽、

嗆咳。

（四）甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應受累，引

起甲狀旁腺功能低下。表現(xiàn)：[Ca2+]↓→神經(jīng)肌肉應激性↑↑→手足抽搐，多在術后1-3日出現(xiàn)，癥狀輕且短暫，面部、唇或手足部的針刺樣麻木或強直感；嚴重者可出現(xiàn)面肌和手足伴有疼痛的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10-20分鐘或更長，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。

（四）甲狀旁腺損傷處理：

①適當限制肉類、乳品和蛋類等食品，（低磷飲食）

②抽搐發(fā)作，靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml；③輕者口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2—4g，每日2次；

④癥狀較重或長期不能恢復者，可加服維生素D3，每

日5萬U-10萬U。預防的關鍵在于切除甲狀腺時，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺。

(五)甲狀腺危象

（嚴重并發(fā)癥）

原因：術前準備不充分，甲亢癥狀未得到控制及手術應

激有關（甲狀腺素過量釋放）表現(xiàn)：術后12~36小時內(nèi)高熱(>39℃)、脈快而弱(>120次

大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐

腹瀉。處理不及時或不當，常很快死亡。預防關鍵：作好充分的術前準備，使病人基礎代謝率降

至正常范圍后再手術。

甲狀腺危象處理：①碘劑：口服復方碘化鉀溶液3-5m1，緊急時將10％碘化鈉5-lOml加入10％葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平。②氫化可的松：每日200~400mg，分次靜脈滴注，以拮抗應激反應。③腎上腺素能阻滯劑：利血平1—2mg肌肉注射；或普萘洛爾5mg，加入葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注。甲狀腺危象④鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉