犬肝功能衰竭并發(fā)癥腹水肝性腦病等

犬肝功能衰竭(shuāijié)并發(fā)癥犬肝功能衰竭(shuāijié)并發(fā)癥之腹水犬肝功能衰竭并發(fā)癥之肝性腦病犬肝功能衰竭并發(fā)癥之?dāng)⊙Y(SEPSIS)犬肝功能衰竭并發(fā)癥之胃腸道出血第一頁，共三十九頁。編輯課件犬肝功能衰竭(shuāijié)并發(fā)癥之腹水第二頁，共三十九頁。編輯課件病因(bìngyīn)持續(xù)性肝內(nèi)門脈高壓鈉潴留繼發(fā)性高醛固酮血癥促尿鈉排泄(páixiè)因子活性和腎臟鈉處理功能的改變低白蛋白血癥：肝臟合成能力下降。第三頁，共三十九頁。編輯課件第四頁，共三十九頁。編輯課件治療(zhìliáo)細(xì)菌性腹膜炎或嚴(yán)重腹水需要治療給予低鈉食品希爾斯處方糧如果單獨(dú)使用限制鈉日糧5~7d后，仍不能控制腹水，應(yīng)聯(lián)合利尿劑治療，首選安體舒通，(初始劑量為0.5~1mg/kgPOq12h)，無效加倍；1-2周后仍無效添加呋塞米（初始劑量為1mg/kgPOq12h)。利尿劑治療要求逐漸達(dá)到利尿目的，不能超過機(jī)體動(dòng)員(dòngyuán)過剩液體的能力，否則容易引起低血容量。呋塞米過度治療時(shí)，易引發(fā)一些常見并發(fā)癥，如脫水、氮質(zhì)血癥、低鉀血癥和低鈉血癥，治療時(shí)應(yīng)盡量避免。測(cè)定體重(理想的情況是25kg犬每天體重下降大約0.5kg，即犬體重每天大約下降2%)結(jié)合腹圍測(cè)定(腹圍逐漸減小)是評(píng)價(jià)利尿治療效果的客觀方法。一旦控制住腹水后，應(yīng)立即把利尿劑用量減至最小需要量(每天用藥或隔日用藥),以保證腹部適度減小且具柔軟性。第五頁，共三十九頁。編輯課件腹腔(fùqiāng)穿刺對(duì)于食物和利尿治療均無效的犬，可用腹腔穿刺術(shù)(不建議)白蛋白低于2.0g/dL低最好不要(bùyào)抽腹水，抽腹水必須輸白蛋白或羥乙基淀粉[20mL/（kg.d),IV]。帶有單向活塞的分流器（LeVeen或Denver分流器)分流器一般用于除去頑固性腹水病人的腹水，它可通過帶有單向活塞的管道有效的將腹水從腹內(nèi)壓高的位置轉(zhuǎn)運(yùn)到壓力較低的中央靜脈系統(tǒng)。但因?yàn)槠涓甙旱膬r(jià)格和使用該設(shè)備所存在的高并發(fā)癥率，以及慢性肝衰竭患犬的長(zhǎng)期預(yù)后不良，限制了它在獸醫(yī)上的應(yīng)用。第六頁，共三十九頁。編輯課件犬肝性腦病

Hepaticencephalopathy第七頁，共三十九頁。編輯課件肝臟解毒(jiědú)的機(jī)理肝性腦病第八頁，共三十九頁。編輯課件犬肝性腦病定義(dìngyì)肝性腦?。╤epaticencephalopathy)嚴(yán)重的先天性或后天性肝臟疾病所引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙綜合征臨床上表現(xiàn)(biǎoxiàn)出復(fù)雜多樣的中樞神經(jīng)癥狀第九頁，共三十九頁。編輯課件犬肝性腦病的病因(bìngyīn)先天性門脈異常終末期肝病伴有靜脈錯(cuò)位的慢性肝病先天性尿素循環(huán)障礙：導(dǎo)致(dǎozhì)氨積累由于上述原因，肝的容積變小或流入門靜脈的血流減少，不能有效地解毒胃腸道內(nèi)的有毒物質(zhì)，血氨等濃度升高使第三節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)(Neurotransmitter）變性。第三神經(jīng)遞質(zhì)包括：內(nèi)源性苯二氮卓類神經(jīng)甾體，γ-氨基丁酸，苯二酚等。當(dāng)然，不是所有高血氨都能引起肝性腦病，因?yàn)檠褐械陌钡臐舛扰c腦部的氨的濃度不一致。第十頁，共三十九頁。編輯課件先天性門靜脈異常先天性的門靜脈短路，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，這樣肝臟不能清除血中潛在的毒素(dúsù)，血氯、血氨等在大腦中聚集，是腦病發(fā)生的主要機(jī)理。另外，由于門靜脈血液中肝營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)因子的缺乏，而導(dǎo)致肝萎縮。靜脈導(dǎo)管未閉合，門靜脈的肝臟后方大靜脈異常連接由于門脈分流，部分門脈血液不經(jīng)肝臟直接流入后腔靜脈，正常由胃腸道吸收的有毒物質(zhì)未經(jīng)肝臟解毒而進(jìn)入體循環(huán)發(fā)育不良的幼犬或發(fā)生膀胱炎、膀胱結(jié)石或呈現(xiàn)腹水的低蛋白血癥、多飲多尿、腎臟腫大等癥狀時(shí)可能與該病有關(guān)第十一頁，共三十九頁。編輯課件終末期肝?。ǜ斡不?，慢性肝炎）肝臟實(shí)質(zhì)的廣泛破壞脂肪肝肝炎肝細(xì)胞毒物廣泛的肝腫瘤實(shí)質(zhì)性機(jī)能不全上述情況下，由于旁系血管長(zhǎng)期受門靜脈高壓而形成后天性門靜脈－后腔靜脈短路即肝實(shí)質(zhì)性損害后期，腸道內(nèi)細(xì)菌常產(chǎn)生氨、硫基乙醇、短鏈脂肪酸、吲哚等多種有毒成分，正常的肝臟可將其分解并解毒。當(dāng)各種原因(yuányīn)引起肝功能障礙時(shí)，這些有毒成分直接作用于中樞神經(jīng)。尿毒癥、大量攝取蛋白質(zhì)、胃腸道出血、感染癥、脫水、投喂利尿劑、鎮(zhèn)靜劑等都可成為本病的誘因第十二頁，共三十九頁。編輯課件伴有靜脈(jìngmài)錯(cuò)位的慢性肝病伴隨側(cè)枝(cèzhī)－后腔靜脈短路的門靜脈閉鎖門靜脈－后腔靜脈－奇靜脈異常連接大型犬門靜脈異常主要發(fā)生在肝內(nèi)，多見于拉普拉多、愛爾蘭獵犬、澳洲牧羊犬等小型犬門靜脈異常主要發(fā)生在肝外，多見于約克夏、瑪爾濟(jì)斯、貴賓、西施等品種的犬第十三頁，共三十九頁。編輯課件先天性尿素循環(huán)酶缺乏導(dǎo)致氨代謝(dàixiè)為尿素的過程受阻，致使血液中氨大量蓄積。第十四頁，共三十九頁。編輯課件可誘發(fā)或惡化肝性腦病的情況腸道中氨生成增加腦內(nèi)氨的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)鎮(zhèn)靜劑過量使用含甲硫氨酸（蛋氨酸)的物質(zhì)輸血時(shí)使用貯備血高蛋白飲食(特別是紅肉類)胃腸道出血代謝性堿中毒(促使氨分子形成易于擴(kuò)散的形式:NH3+H+<->NH4+)通過提高腦受體敏感性而產(chǎn)生直接抑制作用尿酸化劑，"抗脂肪肝藥"(可轉(zhuǎn)化成硫醇)氨含量高氮質(zhì)血癥(增加了腸肝循環(huán)的尿素量)低鉀血癥(腎中氨的生成增加)便秘感染(增強(qiáng)組織的分解代謝，增加內(nèi)源性氮負(fù)荷，降低支鏈氨基酸:芳香族氨基酸比率)第十五頁，共三十九頁。編輯課件犬肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)理當(dāng)肝功能損傷時(shí)，多于20種不同的化合物在全身循環(huán)中增多，其中一些包括氨、色氨酸、谷氨酰胺、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、γ氨基丁酸和內(nèi)源性苯二氮卓類。這些物質(zhì)可能干擾神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞功能，引起星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，降低電活性，抑制膜泵或離子通道，增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，干擾神經(jīng)元氧化代謝。氨在其中可能最重要，因?yàn)槠錆舛仍黾涌捎|發(fā)鼠、人和犬肝腦病一系列代謝性紊亂。正常情況下，氨由胃腸道菌群產(chǎn)生，通過尿素循環(huán)由肝臟轉(zhuǎn)化為尿素和谷氨酰胺。氨具有興奮毒性；其伴隨谷氨酰胺釋放增加，后者是腦部主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，這引起谷氨酰胺受體（主要是N-甲基-D-天門冬氨酸受體）過度興奮。這是肝腦病所致癲癇病因的一部分。隨著時(shí)間推移，抑制作用超過興奮刺激，引起昏迷或中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)沉郁。這些抑制因子包括GABA和內(nèi)源性苯二氮卓類。第十六頁，共三十九頁。編輯課件慢性肝功能衰竭，也見于門體分流，可能伴有長(zhǎng)期代謝性紊亂，神經(jīng)元反應(yīng)性和能量需求改變。肝腦病臨床癥狀不定，多數(shù)暗示神經(jīng)元抑制，盡管興奮性現(xiàn)象如癲癇、攻擊和高興奮性也能發(fā)生。理論上，肝功能不全時(shí)協(xié)同作用和復(fù)雜的代謝紊亂引起這些臨床癥狀。這些因素包括但不限于，全身性毒素（例如，非甾體類抗炎藥、高蛋白飲食）和代謝性紊亂（低血糖、脫水、低鉀血癥、堿血癥、胃腸道潰瘍、儲(chǔ)存的血液輸注所致問題、便秘和藥物[鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、苯二氮卓類、抗組胺藥]）的復(fù)合作用。氨在動(dòng)物是最容易檢測(cè)的物質(zhì)，治療降低(jiàngdī)血氨似乎能減少肝腦病臨床癥狀。在人，腦病程度與血氨濃度并不成很好的比例關(guān)系，暗示其它神經(jīng)毒素在病理機(jī)制中也是很重要的。犬肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)理第十七頁，共三十九頁。編輯課件犬肝性腦病的藥物(yàowù)毒理在PSE、肝昏迷和昏迷前期，上述作用(zuòyòng)促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)化為離子狀態(tài)；通過降低結(jié)腸PH，發(fā)揮滲透效應(yīng)，并改善細(xì)菌氮代謝，從而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。第十八頁，共三十九頁。編輯課件犬肝性腦病的主要臨床(línchuánɡ)癥狀以下情況出現(xiàn)(chūxiàn)臨床癥狀即可考慮此?。航o予高蛋白食物之后便秘、輸血之后肝功能不全的患者麻醉之后主要癥狀：神經(jīng)癥狀:肝臟機(jī)能異常:泌尿系統(tǒng)癥狀:第十九頁，共三十九頁。編輯課件神經(jīng)(shénjīng)癥狀周期性發(fā)生：多在采食大量肉、肝臟等高蛋白食物后出現(xiàn)。精神沉郁、行為異常、步樣踉蹌、異常嚎叫沿墻壁行走、肌肉震顫、轉(zhuǎn)圈運(yùn)動(dòng)、癲癇樣發(fā)作癡呆、昏睡(hūnshuì)以至昏迷及視力障礙先天性門靜脈異常所致的肝性腦病多在6月齡以后出現(xiàn)癥狀。單獨(dú)門靜脈短路疾病很少發(fā)生抽搐現(xiàn)象。第二十頁，共三十九頁。編輯課件肝臟(gānzàng)機(jī)能異常食欲不振、體重減輕、生長(zhǎng)停滯、煩渴、異嗜、嘔吐、腹瀉血清總蛋白含量(hánliàng)低，采食后血清膽汁酸和血氨升高酚磺嗅酞鈉排泄半衰期延長(zhǎng)（大于5分鐘）急性肝壞死病例，血清肝特異性酶活性升高動(dòng)物對(duì)鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等藥物耐受性差伴有門脈高壓或嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，出現(xiàn)腹水、腹圍膨脹貓可出現(xiàn)明顯流涎第二十一頁，共三十九頁。編輯課件泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)癥狀腎臟腫大，多尿伴有泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)尿酸銨結(jié)石，并出現(xiàn)血尿、蛋白尿尿沉渣檢查多見尿酸銨結(jié)晶第二十二頁，共三十九頁。編輯課件病理變化肝臟腫大或萎縮或發(fā)生纖維變性(biànxìng)腎臟腫大腦多無異常第二十三頁，共三十九頁。編輯課件X線檢查(jiǎnchá)肝臟腫大或萎縮、輪廓(lúnkuò)不明或消失；胃特別是幽門部向前方變位；有時(shí)有腹水有時(shí)腎臟腫大或有結(jié)石血管造影可確定門脈系統(tǒng)短路的部位和血液分流程度第二十四頁，共三十九頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)主要通過病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷血液(xuèyè)涂片檢查：紅細(xì)胞在正常值的下線或更低血氨升高，BUN正?；蚪档虯LT、ALKP正常，或有時(shí)升高第二十五頁，共三十九頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)酚磺酞溴鈉排泄(páixiè)試驗(yàn)靜脈注射酚磺酞溴鈉5mg/kg.w，30分鐘后滯留超過5％。氨負(fù)荷試驗(yàn)疑似病例，口服0.1g/kg.w氯化銨，30分鐘后血氨明顯高于投喂前。第二十六頁，共三十九頁。編輯課件內(nèi)科(nèikē)治療控制內(nèi)臟毒素性物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。停喂直到神經(jīng)癥狀消退。喂用高能量、低蛋白低脂肪食物（細(xì)菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生NH3）。采用乳果糖來減少氨的吸收，口服乳果糖，3～4次/天，1～3g/次，以每天排出2或3次軟便為度。乳果糖是一種不能直接吸收的雙糖，它被傳遞至結(jié)腸，在這里它被細(xì)菌發(fā)酵成為有機(jī)酸，這些有機(jī)酸的PH低于結(jié)腸內(nèi)的PH，促進(jìn)NH3轉(zhuǎn)化成不能吸收的離子NH4+，隨糞便排出體外。同時(shí)，乳果糖通過保留(bǎoliú)水分，增加糞便體積，保持大便通暢，緩解便秘，同時(shí)回復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律。抑制消化道細(xì)菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生氨。10%聚維酮碘灌腸（結(jié)腸停留10~15min，可每4~6h灌一次）甲硝唑7.5mg/kg，po，tid使用氨基糖甙類藥物口服或灌腸采用抗癲癇藥物控制神經(jīng)癥狀。如溴化鉀，開始100mg/kg.w，口服，4次/d，連用2d。隨后，維持劑量30mg/kg.w。溴化鉀口服后從腎臟排除，不與蛋白質(zhì)結(jié)合，對(duì)犬貓有良好的抗癲癇作用乳酸酸化結(jié)腸內(nèi)容物，使氨轉(zhuǎn)化為氨離子（不被吸收）用胃管，20~60mg/4~6h灌腸，300~450g，稀釋200~300ml水5ml/5~10kg，po，tid第二十七頁，共三十九頁。編輯課件糾正酸堿度，電解質(zhì)和水平衡可縮短腦病過程。積極治療肝病，對(duì)癥治療。積極治療其他原發(fā)疾病，有可能(kěnéng)的話，糾正主要的腎病。適量補(bǔ)液，并配合維生素（B1、B2）治療擴(kuò)充血容量，促進(jìn)腎排泄氨類代謝產(chǎn)物為了糾正呼吸性堿中毒，應(yīng)靜脈滴注乳酸林格氏液；可以在5％的葡萄糖溶液中加入谷氨酸鈉、鹽酸精氨酸或γ氨基丁酸尿素循環(huán)酶缺乏病例，尚無有效治療方法內(nèi)科(nèikē)治療第二十八頁，共三十九頁。編輯課件表1：肝性腦病的藥物治療急性慢性禁食限制蛋白日糧(商品或自制)靜脈輸液l.含2.5%葡萄糖和0.45%氯化鈉的糖鹽水，同時(shí)補(bǔ)充鉀，液體量為維持量或1.5倍維持量。2.根據(jù)血清中的電解質(zhì)濃度確定鉀補(bǔ)充量，或按一個(gè)安全濃度(每升補(bǔ)充液中含氯化鉀20mEq)補(bǔ)充鉀，直至測(cè)定血清電解質(zhì)濃度為止。乳果糖(貓:2.5-5mLPOq8h;犬:2.5-15mLPOq8h)每隔6h灌腸1次l.溫水清洗性灌腸2.灌腸劑包含聚維酮碘(10%)、硫酸新霉素(22mg/kg)或乳果糖溶液(3份乳果糖兌7份水，20mL/kg)，利用Foley導(dǎo)管將灌腸劑導(dǎo)人結(jié)腸，并使灌腸劑在腸內(nèi)停留15~20min抗生素l.甲硝唑7.5mg/kgPOq12h)2.阿莫西林(22mg/kgPOq12h)3.硫酸新霉素(20mg/kgPOq8h)其他l.氟馬西尼(0.02mg/kgIV，效果未證實(shí))2.支鏈氨基酸溶液3.左旋多巴胺4.離子交換樹脂第二十九頁，共三十九頁。編輯課件臨床癥狀是由肝性腦病、血管源性腦水腫、凝血疾病和敗血癥所引起。肝性腦病治療無效或中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡化提示存在腦水腫，可用甘露醇(1g/燭，配成20%的溶液靜脈注射，30min內(nèi)輸完;根據(jù)需要可每隔4h重復(fù)用藥)和呋塞米(l~2mg/kgIVq8h用藥3次)治療。本病的治療不建議用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素治療效果(xiàoguǒ)與安慰劑相似，卻存在嚴(yán)重的副作用。第三十頁，共三十九頁。編輯課件外科(wàikē)治療肝內(nèi)門脈系統(tǒng)吻合手術(shù)、肝外門脈系統(tǒng)吻合手術(shù)；對(duì)于(duìyú)先天性門脈短路，可進(jìn)行門脈矯正術(shù)，閉合門脈側(cè)枝。門脈系統(tǒng)吻合的非手術(shù)治療。第三十一頁，共三十九頁。編輯課件護(hù)理(hùlǐ)和預(yù)后對(duì)于多數(shù)病例，合理的治療可減緩其臨床癥狀，但是，如果肝功能損傷不能恢復(fù)(huīfù)的話，將長(zhǎng)期預(yù)后不良。避免如下因素：高蛋白食物腸胃出血貧血癥，堿毒癥采用麻醉或鎮(zhèn)靜便秘。第三十二頁，共三十九頁。編輯課件犬肝功能衰竭(shuāijié)并發(fā)癥之?dāng)⊙Y(SEPSIS)第三十三頁，共三十九頁。編輯課件犬肝功能衰竭(shuāijié)并發(fā)癥之?dāng)⊙Y(SEPSIS)肝臟是清除血液中細(xì)菌的一個(gè)重要場(chǎng)所。嚴(yán)重慢性肝細(xì)胞疾病患者一般易發(fā)各種組織(如皮膚、肺、泌尿道和腸道等)感染引起菌血癥。有人曾認(rèn)為腸道革蘭氏陰性菌(特別是伴有胃腸道出血時(shí))是最常分離到的細(xì)菌，但目前對(duì)患者的研究發(fā)現(xiàn)還存在大量非消化道源性革蘭氏陽性菌。這些患者肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用降低，中性粒細(xì)胞功能異常以及血清(xuèqīng)殺菌作用和調(diào)理素活性存在缺陷。但在先天性門靜脈短路或嚴(yán)重誘發(fā)性肝臟疾病以及后天性門靜脈短路患犬中，目前仍不能確切證明外周或門脈血液中存在細(xì)菌或內(nèi)毒素，或存在單核巨噬細(xì)胞功能減退。第三十四頁，共三十九頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)敗血癥可能的檢查結(jié)果：體溫升高、中性粒細(xì)胞增多(zēnɡduō)伴有核左移和中毒性中性粒細(xì)胞采集樣品做厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)采集血液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)采集尿液、皮膚病變或支氣管沖洗液體。第三十五頁，共三十九頁。編輯課件治