急診醫(yī)學(xué)課件-多發(fā)傷的診療與進(jìn)展

多發(fā)傷的診療與進(jìn)展一、概述●創(chuàng)傷是當(dāng)今人類一大公害,約占全球死亡率的7%,據(jù)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷是美國(guó)45周歲以下人群死亡的首要原因,是65歲以下人群死亡的第4位病因。

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我國(guó)89年交通事故25.8萬起，傷15.6萬人，死5萬人●

2009年，全國(guó)共發(fā)生道路交通事故造成67759人死亡、27.5萬人受傷，直接財(cái)產(chǎn)損失9.1億元●2010年和2011年，交通事故造成死亡人數(shù)分別是65225和62387人，已經(jīng)連續(xù)十余年居世界第一。[多發(fā)傷的定義]

同時(shí)●單-因素→兩個(gè)部位→……危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●一種傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群●不是各種創(chuàng)傷的相加組合●應(yīng)激反應(yīng)重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延

★復(fù)合傷

★多處傷

★聯(lián)合傷[流行病學(xué)特征]●年齡：青壯年多：2/3●性別：男＞女4.1：1●婚姻：已婚2/3●人群構(gòu)成：農(nóng)民居民●文化素質(zhì)：初小文化50%●時(shí)空分布：高溫炎熱季節(jié)，14～20時(shí)●暴力性質(zhì)：車禍占66.5%●傷情特點(diǎn)：沖撞傷，擠壓傷，墜落傷，壓砸傷為主[臨床特征]

1、傷情重

●ISS＞16分占絕大多數(shù)

●多系統(tǒng)、多器官

●早期低氧血癥＞90%

呼吸困難型隱蔽型

2、休克多＞50%

嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓

胸、腹→67%

休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%

＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在●原因開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷4、處理順序矛盾●多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術(shù)●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾●抓住危及生命的要害●先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢漏診主要原因：

●未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

●未能正確應(yīng)用X線進(jìn)行檢查。

●收入專科病房后未能進(jìn)一步作系統(tǒng)檢查。

●易于專注于其專科范圍內(nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。

●有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時(shí)間內(nèi)可缺乏明顯的臨床癥狀和體征，易于漏診?！袢唬B腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。

漏診部位：多為骨關(guān)節(jié)損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往失去搶救機(jī)會(huì)。

5、并發(fā)癥、感染率高傷口污染●監(jiān)、治導(dǎo)管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功能↓

厭氧菌●混合感染需氧菌●早期使用抗菌素6、死亡率高●傷后數(shù)S、min-顱腦、高脊髓、心血管-50%●數(shù)min-h—窒息、呼吸循環(huán)↓出血—30%●數(shù)d-w—感染—MODS—MOF—20%●受傷部位越多，死亡率越高受傷2、3、4、5個(gè)部位

49.3%58.3%60.4%71.4%

胸、頭和腹—84.4%

胸、頭、腹、四肢—87%

顱腦外傷合伴休克—90%7、重建困難、康復(fù)期長(zhǎng)、致殘率高

●ISS≥16……致死率36.1%●96年我國(guó)殘疾約6000萬交通事故致殘—50%截癱、四癱

●早期無瑕或疏于矯正——功能障礙

●早期處理常需反復(fù)權(quán)衡，否則難免顧此失彼

●最大限度減少功能喪失，提高生存質(zhì)量

●生命支撐，連續(xù)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，手術(shù)干預(yù)，并發(fā)癥處理功能重建損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥心循環(huán)功能不全胸部換氣不足肺ARDS腹部肝肝功能不全DIC骨盆四肢出血性休克腎腎功能不全

二、多發(fā)傷的早期診斷

A（Airmay）氣道是否通暢●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口●血凝塊——上呼吸道阻塞●上、下頜骨折——?dú)獾廓M窄●義齒、嘔吐物——?dú)獾雷枞窈眸Q言——?dú)獾啦蝗枞鸅（Breathing）呼吸是否正?！矜i骨上窩、肋間隙下陷——?dú)獾雷枞裾衬?、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），

2-6min↓——呼吸↓5-10min心跳↓C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓●正常血液占體重比率——男7.6女7.2（7%）●輕度休克——失血為血容量10-20%●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓橈A—80mmHg股A—70mmHg

頸A—60mmHg●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率（次/分）]≈40～50※低于正常值—有發(fā)生休克的傾向

※0～休克臨界點(diǎn)

※負(fù)值愈大，休克愈重●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因

*嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%*腹外傷伴肝脾破裂………………80%*嚴(yán)重骨盆骨折……35%*嚴(yán)重四肢骨折……25%*多發(fā)傷…………50%～70%D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛、惡心、頻繁嘔吐●瞳孔變化

※雙側(cè)等大，一側(cè)光反應(yīng)不靈—該例病損

※一側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失伴意識(shí)

↓—該側(cè)海馬回疝

※一側(cè)散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)正常，意識(shí)正?！?jiǎng)友跱損傷

※雙側(cè)散大，光反應(yīng)消失—腦疝晚期

※雙側(cè)縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦）

※雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）●肢體活動(dòng)

※肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見偏癱

0級(jí)——癱瘓（完全失動(dòng)）

1級(jí)——指、趾微動(dòng)

2級(jí)——肢體水平移動(dòng)

3級(jí)——能抗地心引力動(dòng)作

4級(jí)——肌力輕度減退

※肌張力——被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌張力增高，反射亢進(jìn)——錐體束受累肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張——腦干損傷E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷“CRASHPLAN”（Freeland等）●C=cardiac（心臟）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動(dòng)脈）●A=spina（脊髓）●N=nerves（神經(jīng)）●H=head（頭顱）●一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形●二摸：B、BP、捻發(fā)音、波動(dòng)感、壓痛●三聽：呼吸音●四問：病史[輔助檢查]

化驗(yàn)：血、尿R、血型、血?dú)夥治龃┐毯蛯?dǎo)管檢查

X-線

B-USCTMRISPECT

血管造影三、多發(fā)傷的急救處理

[緊急處理原則]●先救命，后治傷

●注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況

※通氣障礙低血容量失血量＞40%※循環(huán)障礙心泵衰竭張力氣胸

※未控制的活動(dòng)性出血心包壓塞心臟挫傷[搶救的程序VICPO]V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧

●暢通氣道——仰頭抬頦法

●開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物

●放置咽通氣道，鼻導(dǎo)管給氧

●頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開

●胸部外傷，張力性氣胸——?dú)夤芮虚_，閉式引流

●機(jī)械通氣I（Infusion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液●防止休克的發(fā)生或惡化●擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”、“稀”[快]※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V※觀察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速輸液

CVP＞15cmH2O－—心排量達(dá)頂點(diǎn)

CVP＞20cmH2O－—心衰

BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功能輸液試驗(yàn)：低右200ml/10minCVP不升或很快下降——增加入量

CVP立即上升3-5cMH20——應(yīng)強(qiáng)心：西地蘭、多巴酚丁胺●7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70——200ml（4ml/kg）

/15-30min●平衡液1000～1500ml/10～15min[足]輸液總量＞估計(jì)失液量

失血嚴(yán)重微循環(huán)瘀滯●血液中液體成份→第三間隙創(chuàng)傷含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移●補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍休克愈深，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，輸液更多●10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）●5-～24L/h（7.5~21.2L/h）（SGO.1991;172(1):8～12）●限制性液體復(fù)蘇新概念

*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子

*脈壓加大，破壞血凝塊[稀釋血液擴(kuò)容]●“存活閾”——各臟器對(duì)缺血耐受存在差異

RBC↓75%——能生存血容量↓30%——不能長(zhǎng)期存活●血容量補(bǔ)充較細(xì)胞補(bǔ)充重要●血液稀釋擴(kuò)容比單輸血更有益休克復(fù)蘇●Hct≈30%——安全（Hct男40～52，女37～48）液體的選擇：1、糖——提供水和熱量

●PH—3.2～5.5不含電解質(zhì)

●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●正常情況：0.5/h.kg●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水

●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑

細(xì)胞內(nèi)液

HS+D70HS+20%Manntol

（4ml/kg）●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少4、LD（低分子右旋糖酐）

●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完●增加滲透壓●擴(kuò)容1.5倍●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑輸入＞1500ml，出血可達(dá)30%●用量：10～20ml/kg.d（<1500ml）5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功能性細(xì)胞外液）↓28～30%●平衡液入體，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量↑●相對(duì)提高血容量●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán)●預(yù)防急性腎衰●血液稀釋的安全度（HCT30%）6、血●拯救生命●淤滯性乏氧或DIC——輸血有害●失休——單純輸血——生存率40%●失休——平衡液↑↑+血↑——85%●輸血指征：失血量>30%HCT≤30%●輸注全血或RBC●失血量>血容量的30%，晶∶膠=4∶1C（controlbleeding）控制活動(dòng)性出血1、立即控制明顯的外出血

●局部加壓包扎止血

●臨時(shí)指壓止血

●填塞止血

●抬高肢體止血

●強(qiáng)屈關(guān)節(jié)

●止血帶

●休克褲2、隱蔽性出血量的估計(jì)

●股骨干骨折——800-1200ml●脛骨干骨折——350-500ml●骨盆骨折——1500-2000ml●腹膜后血腫——4100ml●腹圍增加1cm——儲(chǔ)血2900ml●腹圍增加2cm——儲(chǔ)血6100ml●頸外V塌陷——失血1500ml

外固定●骨折復(fù)位固定髓內(nèi)釘固定內(nèi)固定鋼板固定●介入治療——?jiǎng)用}內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部

P（Pulsation）●創(chuàng)傷死亡原因

*嚴(yán)重顱腦損傷

*難以控制的大出血

*內(nèi)臟嚴(yán)重并發(fā)癥●加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療（ICU）

*循環(huán)系統(tǒng)：BP、HR、尿量、PtcO2、CVP*呼吸系統(tǒng)：通氣、力學(xué)、氧合

*腎功能：尿量、比重O（Operation）──手術(shù)

對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷搶救，必須爭(zhēng)分奪秒。時(shí)間和傷情不允許作過多的檢查，將傷員后送可能會(huì)延誤搶救的時(shí)機(jī)，應(yīng)搶在傷后的黃金時(shí)間（傷后1小時(shí)內(nèi)）內(nèi)處理；應(yīng)創(chuàng)造條件在師及野戰(zhàn)醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。

多發(fā)傷的手術(shù)治療多發(fā)傷優(yōu)先處理順序合理與否是搶救成功的關(guān)鍵，必須根據(jù)具體傷情作出決定。

病例男，25歲。摩托車撞傷，傷后10min入某院。血壓110/70mmHg。昏迷，瞳