高血壓病治療策略07

高血壓病治療策略顧寧概念

★高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動脈血壓高于正常為主要特征，可伴有心、腦、腎和血管等靶器官損害的臨床綜合征。

是最常見的心血管疾病之一。概述★高血壓分為

▲原發(fā)性高血壓（高血壓?。虿幻鳎?5%以上，為多種心血管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能

▲繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，占高血壓不足5%原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。其他因素：

體重、吸煙、服避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因其他因素：1.肥胖：肥胖者患病率是體重正常者的2～6倍。中國成人BMI=19～24為正常體重，

≥24為超重，

≥28為肥胖。腹型肥胖：男≥90cm，女≥80cm2.吸煙：吸1支煙，收縮壓增加10～25mmHg，心跳增加5～12次／min。病因發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動脈阻力增加高血壓腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊?，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰，冠心病。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動脈硬化；動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多可以無明顯癥狀；初期高血壓呈波動性;

可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；失眠；心悸；情緒易波動；鼻出血等。癥狀不一定與血壓水平相關(guān)。體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、主動脈收縮早期喀喇音；左心室肥厚;并發(fā)癥：

長期高血壓可導(dǎo)致靶器官損害1.心臟：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、猝死）2.腦：TIA，腦血栓形成（包括腔隙性腦梗死），腦栓塞，高血壓腦病，腦出血3.腎臟：蛋白尿，腎功能損害

4.血管：視力進(jìn)行性減退，主動脈夾層

有關(guān)高血壓的循証醫(yī)學(xué)指南JNC-7（2003）WHO/ISH指南ESH指南（2003）中國高血壓防治指南（2005）ADA指南（2005）ESH/ESC指南（2007）診斷和鑒別診斷高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

靜息時

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg高血壓的分類標(biāo)準(zhǔn)：采用中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)（2005年修訂版）的定義和分類，見表1

表1血壓的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140和/或≥901級（輕度）140～15990～992級（中度）160～179100～1093級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別為標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)

安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)血壓升高水平；心血管病危險因素；靶器官損害情況；并存臨床情況。心血管病危險因素

▲男＞55歲；▲女＞65歲；▲吸煙；

▲

血脂異常：TC＞5.7mmol/L，或LDL-C＞3.6mmol/L，或

HDL-C：男＜1.0mmol/L，女＜1.2mmol/L；▲一級親屬早發(fā)心血管病史年齡＜50歲；▲腹型肥胖或肥胖；▲缺乏體力活動；▲h-CRP≥3mg/L，或CRP≥10mg/L。靶器官損害情況（TOD）

▲左心室肥厚（ECG，UCG或X線）；▲動脈壁增厚：IMT≥0.9mm，或動脈粥樣硬化斑塊超聲證實(shí)（頸動脈、冠狀動脈、髂動脈、股動脈或主動脈）；▲血清肌酐輕度↑：男115-133umol/L，女107-124umol/L；▲微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白/肌酐：男≥22mg/g（2.5mg/mmol），女≥31mg/g（3.5mg/mmol），

并存臨床情況（ACC）

▲糖尿??；▲腦（缺血性卒中、腦出血、TIA）；▲心臟（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建、心衰）；

▲腎（糖尿病腎病，腎功能受損，血清肌酐：男

＞

133umol/L、女

＞

124umol/L，蛋白尿＞300mg/24h；

▲外周血管疾??；▲視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。

表２高血壓病危險分層

危險因素和病史高血壓１級２級３級

無其他危險因素低危中危高危１－２個危險因素中危

中危

極高危3個以上危險因素或糖尿高危高危極高危病或靶器官損害并存臨床情況極高危極高危極高?！?、中、高、極高危指未來10年內(nèi)發(fā)生主要心血管危險事件的概率分別為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查血壓的測定

偶測血壓（診所血壓）

自測血壓

動態(tài)血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測

：測定晝夜各時間段血壓的平均值和離散度，較敏感、客觀反映實(shí)際血壓水平。1.用于診斷“白大衣性高血壓”—即在診所內(nèi)血壓升高，而診所外血壓正常的患者。2.判斷高血壓的嚴(yán)重程度，了解其血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律。3.指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥物療效。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖、胸部X線檢查、眼底檢查。特殊檢查

動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性、醛固酮、兒茶酚胺、血管超聲或動脈造影、B超或CT掃描。治療策略確診高血壓病后：進(jìn)行危險分層高危和極高危：立即開始藥物治療中危和低危：先監(jiān)測，再決定是否藥物治療治療降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病、腎臟病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP＜150mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低。改善生活行為（非藥物治療）適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；戒煙；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動，調(diào)節(jié)心理平衡。降壓藥物（主要5類）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；老年人，單純收縮期高血壓，充血性心力衰竭。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全及高血鉀者禁用。2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾；心得安；卡維地洛。

β－受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者，或伴心絞痛或心肌梗死患者；快速心律失常；運(yùn)動所誘發(fā)的血壓急劇升高。

禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓，單純收縮期高血壓；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；合并外周血管病并發(fā)糖耐量減低。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性充血性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、2-3度房室傳導(dǎo)阻滯。。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。分類：巰基、羧基、磷?；?/p>

代表藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適應(yīng)證：在糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損（左心室肥厚、蛋白尿等）的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

JNC7強(qiáng)制性適應(yīng)證

----唯有ACEI擁有全部6個強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

ACEI的（核心）地位再次得到提升JNC72003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿心肌梗死后心力衰竭糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病心房顫動（復(fù)發(fā)）代謝綜合征左室功能不全血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病腎病非糖尿病腎病左心室肥厚頸動脈粥樣硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房顫動代謝綜合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI誘導(dǎo)的咳嗽血管緊張素受體拮抗劑降壓藥物治療方案及原則

●無合并癥及并發(fā)癥：單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類藥物；●有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；●大多數(shù)病人應(yīng)該在幾周之內(nèi)逐漸將血壓降至正常水平；●為了達(dá)到以上目標(biāo)，大部分病人需要服用一種以上降壓藥；●根據(jù)基線血壓水平以及有無并發(fā)癥，在起始治療時采用低劑量的單一用藥或兩種藥物的低劑量聯(lián)合治療是合理的；

降壓藥的選擇●降壓治療的收益主要來自降壓本身；●藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯；●藥物選擇受多方面影響，包括：

——病人的既往用藥經(jīng)驗(yàn)

——藥物價格

——危險水平，有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟疾病和糖尿病

——病人的意愿●一天一次給藥持續(xù)作用24小時，有效防止靶器官損害

合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：

利尿劑＋β受體阻滯劑（？）;

利尿劑＋ACEI/ARB;

二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；

鈣拮抗劑＋ACEI/ARB；

利尿劑＋鈣拮抗劑。血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。歐美高血壓指南對聯(lián)合治療的推薦

為使血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要同時使用2種或2種以上的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg)，如果血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥聯(lián)合使用作為初始用藥。

----JNC7ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

“強(qiáng)調(diào)首選某一種藥物降壓的觀點(diǎn)已經(jīng)過時，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要應(yīng)用2種或更多的藥物才能使血壓達(dá)到目標(biāo)水平?！?003年歐洲高血壓治療指南2003ESH/ESCHypertensionGuidelines.JournalofHypertension2003;21:1779-1786.中國最新高血壓指南倍加推崇

“為了最大程度取得治療高血壓的效果，就要求更大程度降低血壓，要做到這一點(diǎn)單藥治療常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證明，大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥，合并用藥有其需要和價值。合并用藥時每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加。

2005年中國高血壓防治指南.什么是最好的聯(lián)合治療方案?

聯(lián)合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑α阻滯劑利尿劑ARB2007ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑α阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.NieminenE.O’Brien,J.?stergren,onbehalfoftheASCOTInvestigators降壓和降脂治療預(yù)防冠心病和其它血管事件的隨機(jī)、對照、析因設(shè)計(jì)試驗(yàn)BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005兩組收縮壓與舒張壓變化mmHg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.5