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（一）嚴格體液管理、提高患者干體重自我管理依從性。

1.每名透析患者均配備慢病管理護士并讓患者知曉。

2.主管護士至少每月協助醫(yī)生進行階段性干體重評估，及時對干體重進行動態(tài)調整。

3.通過各種宣教途徑對患者進行相關疾病知識、飲食、行為及依從性干預、患者知曉干體重的概念和意義、參與干體重的評估調整、有效控制干體重、使患者透析間期體重增長控制在干體重的3%-5%。

4.對新病人及不穩(wěn)定患者實施個性化評估指導，必要時進行及時評估和提高階段性評估頻率。

（二）加強用藥安全管理、提高患者服藥依從性。

1.護士應掌握透析科常用藥物如抗凝劑、鐵劑、促紅素、磷結合劑、抗高血壓藥物的種類及作用機理與使用方法。

2.正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理使用藥物。

3.密切觀察用藥療效，如有并發(fā)癥及早發(fā)現并遵醫(yī)囑及時處理。

4.護士向長期維持性透析患者及其監(jiān)護人提供足夠的指導知識，患者知曉常用藥物的服用方法及劑量，了解各種并發(fā)癥、參與疾病自我管理中。

5.護士應至少每季度調查患者服藥依從性并有持續(xù)改進措施。

（三）落實血壓管理、有效控制血壓。

1.通過各種宣教途徑對患者進行知識、飲食、行為及依從性干預、讓患者知曉血壓控制的重要性和方法。

2.透析前血壓常規(guī)控制在140/90mmhg（參考k/doqihdadequacy2021）或透析間期血壓控制在150/90mmhg（參考等級醫(yī)院評審標準），當中需考慮部分透析患者的年齡、疾病等個體化差異。

3.有條件者，教會患者自我監(jiān)測血壓的方法。

4.護士至少每季度一次對規(guī)律充分透析患者（依據k/doqi指南、每周規(guī)律透析三次、不小于12小時的患者）進行血壓的評估管理、對未達理想標準者配合醫(yī)生擬定并落實持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。

（四）關注營養(yǎng)管理、降低營養(yǎng)不良的發(fā)生。

1.通過各種宣教途徑對患者進行知識、飲食、行為及依從性干預、使患者參與到飲食營養(yǎng)的管理中、提高患者飲食自我管理水平。

2.患者能知道至少三種以上高磷、高鉀飲食。

3.血清白蛋白（albumin）≥3.5g/dl。

4.護士至少每季度對患者營養(yǎng)狀況進行整體評估，對未達理想標準者有持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。

（五）落實透析充分性管理、減少透析并發(fā)癥及年度維持性透析患者死亡率。

1.準確規(guī)范執(zhí)行透析醫(yī)囑、確?；颊哂行肝鰰r間。

2.通過多種途徑對患者進行管理、提升患者透析充分性、改善透析質量。

3.主管護士至少每季度對標準透析劑量的維持性透析患者（每周透析3次、12小時）透析充分性進行評估、評估方法正確、對未達標準者有持續(xù)改進方案、不斷改善患者臨床結局。

4.透析充份性評價標準。kt/v>1.2；urr≥65%（每周透析3次）（k/doqihdadequacy2021）。

5.每季統計維持性血液透析患者透析充分性達標率（kt/v>1.2；urr≥65%）。

6.每年統計維持性血液透析患者死亡率。

（六）規(guī)范設備管理、確保透析設備安全。

1.血液凈化及急救設備有設備管理制度、操作規(guī)范、使用者經過培訓與考核記錄。

2.建立透析設備檔案、對透析設備進行日常維護、確保透析機及其它相關設備正常運行。設備使用與維護有記錄，每次治療病人之前，機器必須完成自檢程序。

3.對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄、對存在的問題與缺陷有改進措施。

4.落實高値耗材的安全管理（耗材可追溯性，患者知情同意，出入庫管理）。

5.每半年有血液透析機的參數校檢記錄。

6.有設備使用的應急管理機制，并有應急演練。

（七）落實感染控制管理、防止交叉感染。

1.有醫(yī)院及血液透析?？聘腥竟芾淼南嚓P制度、流程，科室檢查制度、流程落實情況、對存在問題與缺陷有改進措施。

2.透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液、反滲水、血液透析濾過置換液的細菌及內毒素檢測達標。

3.新入科病人（包括外院血透轉入患者）、輸血前、首次接受血液透析治療前應進行hcv、hbv、梅毒、艾滋病等傳染病的實驗室檢查，第3個月復查，以后每6個月至1年至少檢查一次。

4.傳染性疾病病人必須隔離治療，透析機必須固定使用，不得與正?；颊呓徊媸褂?，同時不同傳染病之間的透析機也不得交叉使用，治療后機器應徹底消毒。

5.貫徹并落實手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實施規(guī)范。

6.配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)控措施。

7.杜絕經由血液透析機內部的污染傳播；須有嚴格的透析機消毒制度，如：班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒，尤其需要注意的是當患者出現與透析相關的熱源反應，透析器出現破膜產生漏血污染透析液管路，及動脈壓或靜脈壓過高時出現血液從感應器接口反沖入機器而污染透析機內部，這時需要通知工程師打開機器進行徹底清潔方可確保透析機終末消毒的成功。

8.杜絕經由血液透析機外部污染的傳播。與前同，每班治療結束后都要對透析機行表面消毒維護，有血污立即有效處理。須做好班次之間不同患者之間的消毒，一天治療結束后的終末消毒，一周機器運作之后表面的徹底清潔與消毒維護保養(yǎng)，及當有血液噴濺時對血污染的及時、特殊、有效處理。

9.有醫(yī)院感染緊急情況處理預案并能定期演練。

10.醫(yī)療廢棄物管理符合有關規(guī)定。

11.有年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉陽病例數，有年度血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（八）關注血管通路管理、降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

1.建立并落實血管通路的質量監(jiān)測評估制度、追蹤通路并發(fā)癥的發(fā)生率及預后、建議予b超客觀評估內瘺功能，采用相應措施延長通路使用時間。

2.指導病人內瘺手術前的準備和術后注意事項以及內瘺開始使用后的自我維護。

3.嚴格掌握內瘺的初次使用時間，保證內瘺的成熟度。

4.有計劃地正確使用內瘺，保證充足的血流量。

5.進行內瘺的穿刺過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免局部感染。

6.培養(yǎng)患者良好的衛(wèi)生習慣、預防內瘺及留置導管感染。

7.嚴格執(zhí)行留置導管護理操作規(guī)程，遵循無菌操作原則，確保操作安全。

8.指導病人及其家屬透析間期對導管的正確自我護理及發(fā)生脫落、出血時的緊急處理方法。

9.護士至少每季一次對維持性透析患者血管通路掌握情況進行調查，對存在問題有整改措施并持續(xù)改進。

（九）嚴格透析器復用管理規(guī)范、確保透析質量有效性。

1.對透析器復用有明確的管理制度和流程。

2.除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外，不復用任何透析器。

3.醫(yī)院對透析器復用的知情同意有明確的規(guī)定。

3.1復用前應向患者或家屬、授權委托人說明復用的意義及可能遇到的不可知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書。

3.2艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒標志物陽性患者及其它可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不復用。

3.3丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器在復用時應與其他患者的血液透析器隔離。

4.所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求、需注明記錄日期及時間并簽名。

5.科室復用記錄完整、復用案例與透析器可追溯。

6.科室有監(jiān)督檢查、對復用過程發(fā)現的問題有改進措施。

7.從事血液透析復用的人員必須是護理人員、技術員或經過培訓的專門人員。復用人員經過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求。

8.復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的透析器不復用。

9.有血液透析器復用操作規(guī)程、有設備檢測記錄。

9.1復用設備設計合理，并能測試能夠完成預定的任務。

9.2血液透析器復用只能用于同一患者，標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者，復用及透析后字跡應不受影響，血液透析器標簽不應遮蓋產品型號、批號、血液及透析液流向等相關信息。

抽查血液透析器復用次數均不超過規(guī)定要求。

10.1采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數應不超過5次，高通量血液透析器復用次數不超過10次。

10.2采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數應不超過10次，高通量血液透析器復用次數應不超過20次。

11.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。

12.科室有監(jiān)督檢查、對發(fā)現問題有改進措施。

（十）加強安全管理、提高應急能力、預防跌倒發(fā)生。

1.護士熟悉透析患者跌倒發(fā)生的危險因素及預防措施。

2.對患者、家屬及陪護人員做好預防跌倒知識的宣傳教育工作、提高認知度。

3.護士針對有獨立危險因素的易跌倒透析患者尤其60歲以上患者予以常規(guī)教育和評估。

4.加強跌倒高發(fā)時段的護理。

5.做好病區(qū)環(huán)境設施建設及安全管理。

6.透析體位舒適、護士執(zhí)行治療時注意保護患者隱私。

7.加強應急預案的演練，提高護士應急能力、有演練記錄。

第二篇：cssd護理?？瓢踩|量十大目標十九、cssd護理?？瓢踩|量目標

（一）實行集中管理工作方式，保證醫(yī)院復用無菌物品質量

安全。

1.對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具、物品和外來醫(yī)療器械由cssd回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。

-1592.手術器械集中cssd處臵暫時受限，應由cssd人員到手

術室符合ws310標準要求的清洗消毒區(qū)域進行處臵。

3.根據集中管理的需要，建立各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質

量管理制度和完善質量控制過程的相關記錄，定期對cssd質量進行分析，落實持續(xù)改進。

4.無菌物品供應要滿足臨床需要，控制成本，提高無菌物品

供應周轉效率。

5.建立與臨床科室密切聯系制度，提供主動服務。根據臨床

需要調整工作時間及工作流程，保證節(jié)假日、突發(fā)事件的無菌物品供應。

6.主動了解各科室專業(yè)特點、常見的醫(yī)院感染及原因，掌握

各?？剖褂闷餍怠⑽锲返慕Y構、材質特點和處理要點，采用正確的處理方法。

7.對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續(xù)質

量改進，并有記錄。對臨床科室反映無菌物品不合格，如包裝松散、標識錯誤、包內指標卡不合格及包內濕包等，應記錄、分析及整改措施及效果的管理制度，并落實。

8.遵循工作區(qū)域劃分的基本原則。去污區(qū)內物品由污到潔，

不交叉、不逆流，污染物品及時進行去污處理。人員進入時做好職業(yè)防護。檢查、包裝及滅菌區(qū)保持清潔，相對濕度控制在30～60%之間。

-160

（三）正確執(zhí)行清洗消毒操作規(guī)程，提高醫(yī)療器械清洗合格率。

1.根據器械的結構、材質、污染種類及程度，建立針對性清洗操作規(guī)程，包括各類手術器械、硬式內鏡手術器械、婦科人流手術器械、器皿及物品等。

2.配臵手工清洗的壓力水槍、刷洗工具、超聲清洗器等，做

到對每件器械徹底清洗，降低器械生物負荷。手工清洗后器械首選濕熱消毒方法，如煮沸消毒等。

3.規(guī)范清洗消毒器操作規(guī)程。每日運行前檢查清潔劑容量、

清洗臂、內腔及器械架等，根據器械清洗要求，選擇清洗程序、正確器械裝載，運行時監(jiān)測記錄參數，有文件形式明確規(guī)定，并執(zhí)行。

4.做好水處理設備的管理，定時進行水再生處理，每班要觀

察水的電導率。

5.設立專崗負責檢查器械清洗質量。記錄不合格器械及原

因，定期對不合格數據進行分析，并有改進器械清洗質量的措施和實施效果評價。

6.建立外科手術器械、婦科人流器械、骨科手術器械和腔鏡

手術器械清洗合格率監(jiān)測制度，將持續(xù)質量改進形成管理的常態(tài)。

7.清洗消毒崗位的員工接受足夠的崗位技能培訓，根據工人

-1625.執(zhí)行植入物常規(guī)發(fā)放和緊急情況發(fā)放的管理制度。應每批

次植入物生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，緊急情況（急診手術）下，生物pcd中加用5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結果應及時通報使用部門。

6.定期對外來器械及植入物的質量管理情況進行分析，對緊

急放行的數量進行統計并上報主管部門，防范植入物手術風險。

（五）手術器械清洗消毒、包裝及滅菌符合質量標準，物品供應滿足手術需要。

1.手術器械包裝技術規(guī)程得到有效的執(zhí)行。器械清潔檢查、

功能檢查要求、組合方法、包裝閉合/密封良好等過程質量標準和方法有文件規(guī)定，復雜的手術包的組合和功能檢查有圖示指引，并執(zhí)行。

2.建立手術器械包清單制度，明確負責人。手術器械包內器

械數量及種類改變、采用的清洗、消毒、包裝及滅菌方法等相關的質量要求形成文件和作業(yè)指導書，并落實執(zhí)行。

3.包裝材料、監(jiān)測材料質量合格，在有效期內使用，能保持

無菌屏障完整有效。

4.醫(yī)用熱封機每日開機確認運行參數正確，檢查封口密封良

好。

5.建立選擇滅菌方式、滅菌周期及參數等操作規(guī)程，建立濕

包發(fā)生率監(jiān)測指標，有控制和監(jiān)測濕包的制度及記錄資料。

-164內化學指示物合格，滅菌效果監(jiān)測實行雙人復核。卸載時檢查有無濕包現象，防止無菌物品損壞和污染。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應視為被污染。

（七）落實滅菌設備安全管理，防止爆炸和泄露事件發(fā)生。

1.依據各種設備使用手冊，建立設備安全使用指引和注意事

項，并嚴格執(zhí)行，確保設備處于安全狀態(tài)。

2.做好防火、防爆、防漏電等安全制度，有提示標識及防火

逃生路線指引圖。

3.定期做好設備的常規(guī)維護保養(yǎng)。壓力容器的全面檢測，質

監(jiān)部門對安全閥、壓力表的檢測報告應放臵在設備相應位臵，確保在質監(jiān)部門安全檢查的有效期內。

4.制定設備發(fā)生故障的緊急預案并組織演練。

（八）正確執(zhí)行清洗消毒及滅菌監(jiān)測標準，記錄準確，具有可追溯性。

1.執(zhí)行清洗消毒、滅菌效果監(jiān)測方法和標準。正確實施滅菌效果物理、化學、生物監(jiān)測，準確記錄，并具有可追溯性。

2.每季度對直接用于患者的消毒物品進行衛(wèi)生學監(jiān)測，每次

檢測3～5件，監(jiān)測結果符合gb15982的要求。

3.建立清洗消毒、包裝及滅菌等環(huán)節(jié)質量指標，及相關記錄

表，內容要求明確、細化，可操作性強，利于質量分析和改進。

-166

干手設施。不方便洗手的地方備有快速手消毒劑，去污區(qū)應備洗眼裝臵。

2.建立去污區(qū)、清潔區(qū)的消毒隔離制度。工作區(qū)域、設備設

施、運輸工具、物品和環(huán)境等管理遵循污潔分明的原則，設備設施用后做到及時物表清潔或消毒，保持工作區(qū)域環(huán)境清潔安全。

3.選用安全的回收和下送工具，確保污染物品回收過程污染

不擴散，保證無菌物品運送過程中不污染?；厥蘸拖滤腿萜饔煤筮M行清洗、消毒處理。

4.建立職業(yè)安全管理制度，配臵安全防護用具，傷口急救處

理藥箱，確保工作人員安全操作。

5.發(fā)生銳器傷時，應遵循醫(yī)院相關指引及時報告及處理，做

好對工人職業(yè)防護及標準預防的培訓工作。

-168-

第三篇：新生兒nicu?？剖蟀踩|量目標1新生兒（nicu）專科十大安全質量目標

一、提高醫(yī)務人員對新生兒及父母或監(jiān)護人身份識別的準確性。⒈1科室有科生兒身份識別指引。

⒈2新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監(jiān)護人同意后按左手拇指印確認。⒈3復印父母或監(jiān)護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院。后攜帶出院手續(xù)、有效身份證明、入院時患兒腕帶與nicu護士核對后抱離。⒈4新生兒實行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查對后補戴，每班確認。

⒈5床頭卡標明姓名、性別、年齡、id或住院號、床號、入院時間。⒈6新生兒出院落實登記制度。

1.7外出檢查時，須與家屬核對腕帶信息，并由家屬簽字確認。

二、建立與完善新生兒保暖制度，防止新生兒發(fā)生低體溫、燒傷、燙傷⒉1建立與實施新生兒保暖制度。

⒉2根據新生兒的胎齡、體重、日齡、病情選擇合適的保暖設施，提供適宜的環(huán)境溫度，使中心體溫恒定在36.5－37.5℃之間。

⒉3使用開放式紅處線輻射搶救臺時正確放臵溫度探頭（床溫：感應面朝上，禁止物品遮蓋；膚溫：感應面緊貼皮膚），溫箱出放入風機口禁止物品遮蓋，防止過度加熱發(fā)生燒傷。

⒉4溫箱、搶救臺內放臵溫濕度計，加強巡視，至少每2—4小時記錄箱/臺溫一次，及時處理故障，并定期檢測。

⒉5早產兒使用“鳥巢”，頭部戴帽子或給予覆蓋物，身體覆蓋塑料薄膜，減少輻射、對流散熱。

⒉6與新生兒身體直接接觸的物品預先放臵在箱溫37℃的溫箱中預熱，以減少傳導散熱。

⒉7各項操作集中進行，確保在操作過程中新生兒處于溫暖的環(huán)境。

⒉8中心體溫低于36.4℃的新生兒暫緩洗澡，及時擦干新生兒身體，更換濕的衣物、尿片，減少蒸發(fā)散熱。

⒉9嚴防燙傷：沐浴時室溫26—28℃，盆浴時先放冷水，后放熱水，水溫40—43℃；奶液溫度：38—40℃；熱水溫度：＜50℃。

三、提高安全用氧意識，嚴格遵循〈〈早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南〉〉，防治氧中毒。

3.1嚴格掌握氧療指征。臨床上有呼吸緊迫的表現，在吸入空氣時，動脈氧分壓（pao2）＜50mmhg或經皮氧飽和度（tcso2）＜85%者，應給予吸氧。治療的目標是維持（paso2）50~80mmhg，或tcso290%~95%。

13.2最好采用有空氣與氧氣混合的氣源。給氧濃度視病情需要而定，調整氧濃度應逐步進行以免波動過大。

3.3連續(xù)吸入氧濃度（fio2）60%者，不宜超過24小時，80%者，不宜超過12小時；純氧不宜超過4-6小時，以免發(fā)生氧中毒。如患兒對氧濃度需求高，長時間吸氧仍無改善，應積極查找病因，重新調整治療方案，給以相應治療。

3.4在氧療過程中，密切監(jiān)測fio

2、pao2或tcso2。使用頭罩給氧、溫箱給樣時，必須使用氧濃度測定儀進行監(jiān)測，探頭放于新生兒鼻子附近，而非氧氣主流出道處。

3.5對早產兒尤其是極低體重兒用氧時，一定要告知家長早產兒血管不成熟的特點、早產兒用氧的必要性和可能的危害性。

3.6凡是經過氧療，符合眼科篩查標準的早產兒，應在出生后4—6周或矯正胎齡32－34周時進行眼科rop篩查，以早期發(fā)現，早期治療。

3.7進行早產兒氧療必須具備相應的監(jiān)測條件，如氧濃度測定儀，血氣分析儀或經皮氧飽和度監(jiān)測儀等，如不具備氧療監(jiān)測條件，應轉到具備條件的醫(yī)院治療。

四、正確使用氣囊面罩，防止發(fā)生氣漏

4.1有新生兒氣囊面罩給氧的指引、流程。

4.2準確評估肺氣漏發(fā)生的高風險新生兒。胎糞吸入綜合征、肺部感染、肺部腫物、肺不張、肺發(fā)育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生兒。

4.3正確選擇新生兒適用的氣囊容量。240ml。

4.4正確選擇面罩的型號。

4.5選擇具有減壓閥的氣囊，使用前需要鎖上減壓閥以檢查氣囊密閉性，然后打開查看減壓閥是否正常。使用前需確保減壓閥處于開啟狀態(tài)。

4.6正確控制氣囊給氧的壓力。新生兒呼吸容積的潮氣量為6－8ml/kg。首次呼吸所需壓力為30－40cmh2o，以后為20cmh2o。用拇、食二指按壓氣囊，壓力約為15－20cmh2o，再加一指按壓，壓力遞增5cmh2o，有條件者連接測壓儀。

4.7正確控制氣囊面罩給氧的頻率。40－60次/min.。

4.8氣囊面罩專人管理，定期檢測。

五、提高新生兒用藥安全

5.1有藥物安全使用護理指引。設臵nicu常用藥物劑量快速參考手冊，對于復雜稀釋過程如氨茶堿、肝素等，設臵配臵流程，以提高新生兒用藥安全。

5.2急救車上附有nicu急救時國際常用四種急救藥物（腎上腺素/納絡酮/碳酸氫鈉/生理鹽水）1kg/2kg/3kg的使用劑量，減少急救時用藥錯誤。

5.3藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標識：10%氯化鉀、高濃度藥物，必須單獨存放，有經色標識。

5.4手寫醫(yī)囑中避免使用u/iu/qd/qod等英文縮寫，減少誤讀的差錯。

5.5雙人核對醫(yī)生所藥物的濃度、劑量和用法是否正確，確保正確給藥。

5.6在配藥室、護士站、醫(yī)生辦公室等設有計算器；稀釋過程實施雙盲法核對。

5.7給藥前雙人核對新生兒身份。

25.8超過一條給藥通道時，輸液泵、輸液管有清晰的標識，并使用不同的顏色進行區(qū)分，如動脈通道的輸液泵、輸液管及三通管全部使用紅色。

5.9準確記錄輸入量。

六、預防靜脈輸注鈣劑等藥物外滲，最大限度降低給新生兒帶來的危害及痛苦。

6.1建立和完善鈣劑等藥物外滲的預防和處理指引。

6.2熟練掌握靜脈穿刺技術，提高一次穿刺成功率。每次輸注應盡量重新建立的靜脈通道，并有兩名護士確認回血好后再用藥。

6.3選擇合適的血管。首選picc導管或臍靜脈導管。盡量選擇粗直的血管，避開關節(jié)部和頭部。

6.4每次輸注前后都應用生理鹽水沖管。

6.5加強責任心，加強巡視，嚴格作好床頭交班，做好標示。

6.6輸注完藥液后采取正確的拔針按壓方法，在針尖即將拔離皮膚瞬間，迅速用棉簽沿血管和走向縱行按壓穿刺點及其上方，直至不出血為止，時間約為3－5分鐘。

6.7如發(fā)生外滲時及時處理，使用藥物外滲護理單，及時上報，每班交接并記錄在護理特記單上。

七、確保管飼安全

7.1有管飼安全管理指引。

7.2經口留臵管，減少經鼻留臵管導致的通氣障礙。

7.3胃管臵入合適的長度，選擇合適的測量方法，如耳垂到鼻尖再到劍突；記錄胃管的長度。

7.4妥善固定，防止胃管滑脫引起誤吸。

7.5管飼前確認胃管在胃內。a檢查胃管刻度，b檢驗回抽物的ph值≤5.5，b回抽胃內容物。

7.6間斷管飼喂養(yǎng)時，采用重力喂飼。

7.7持續(xù)管飼喂養(yǎng)時，奶泵及管道上設臵明顯標識。

7.8喂養(yǎng)使用一次性無菌注射器避免反復使用。

7.9胃管每3天更換一次。

八、建立和完善新生兒病房內母乳的儲存和運送

8.1建立各完善新生兒病房內母乳的儲存、運送、使用指引。

8.2母乳用已消毒的奶瓶盛載。

8.3貯奶前，必須在容器上標明床號、姓名、擠奶日期各時間。

8.4每次以一次喂奶用的份量為單位貯存。

8.5指導家長，院內母乳現擠現送，院外母乳將載有母乳的奶瓶放入清潔防水袋內，防止奶瓶直接接觸冰塊，在保溫盒內再加上冰塊保存母乳的溫度，確保母乳儲存于低溫，如室溫.>4小時，冷藏>24小時或污染者，拒絕接收。

九、加強新生兒喂養(yǎng)安全，防止嗆奶、誤吸致窒息9.1建立和完善新生兒喂養(yǎng)指引。

39.2按時按量喂奶，選擇合適奶嘴。出生后遵囑先試喂糖水或溫開水，無特殊后逐漸加，質由烯到濃，量由少到多。喂養(yǎng)。

9.3喂奶時及喂奶后取頭高右側臥位，頭偏一側，禁止面部朝上、平臥位。

9.4鼻飼喂奶前先回抽，確認無誤才注奶，如胃中有枳乳量潴留量大于前一次入量1/3，則不加量或降至前一次量。

9.5喂奶時專人看護，禁止離崗，如離開暫停喂奶，禁止物品遮擋口鼻。

9.6喂奶后抱起新生兒，輕拍背部，排出咽下的空氣，及時清理嘔吐物及口咽、氣道分泌物，保持氣道通暢。

9.7喂奶后加強巡視，至少每15~30分鐘一次。

9.8有新生兒誤吸應急預案，如發(fā)生能按急預案進行及時處理。

十、提高安全意識，防止新生兒墜床事件的發(fā)生。

10.1建立與實施新生兒墜床/摔倒的防范制度及處理程序。

10.2新生兒小床均設床檔，禁止無人看管。

10.3用溫箱、搶救臺，及時關閉箱門、檔板。

10.4可能出現意外情況的新生兒使用約束帶。

10.5操作時將新生兒臵于安全環(huán)境，專人看護。

10.6稱體重時使用有擋板的磅秤，用手或身體保護新生兒，以防跌落。

10.7沐浴時妥善固定新生兒，以防滑脫。

10.8轉運或外出檢查時有專人陪同并拉好床檔。

十一、做好管道維護管理，防止管脫。

11.1科室有防止各種管脫的指引及應急預案。

11.2各種管道按要求做好標識，妥善固定并懸掛防脫管標示。

11.3每日嚴格交接并記錄導管的臵管時間、深度、是否在位、通暢。

11.4患兒煩躁不安的，告知醫(yī)生，使用約束帶適當約束或遵囑給予鎮(zhèn)靜劑。

11.5進行各種護理操作時，合理放臵各種管路，防止扭曲、受壓、打折、脫出。

第四篇：?？谱o理十大安全目標（2021）?？谱o理領域患者十大安全質量目標

目

錄

一、急診護理?？?/p>

二、危重癥護理及icu

三、心血管護理及ccu

四、助產及母嬰保健?？?/p>

五、新生兒專科學組

六、手術室護理?？?/p>

七、靜脈治療護理?？?/p>

八、醫(yī)院感染管理組

九、骨科護理?？?/p>

十、腫瘤護理?？?/p>

十一、腎臟?。ㄑ?、腹透）護理?？剖?/p>

二、糖尿病護理?？剖?/p>

三、老年護理?？剖?/p>

四、中風護理專科十

五、造口傷口護理?？剖?/p>

六、消供護理?？剖?/p>

七、教育?？剖?/p>

八、外科護理學組十

九、精神?？乒ぷ鞣?/p>

1

二

十、社區(qū)學組二十

一、呼吸護理學組

一、急診護理安全質量目標

（一）規(guī)范院前急救管理，提高院前急救的應急反應能力。

1.建立120院前急救工作的管理和運作流程。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件或大型事件現場醫(yī)療保障的管理和運作流程。

2.院前急救護士要求取得護士執(zhí)業(yè)資格、從事急診護理工作3年以上并取得護師及以上職稱，經過急診專業(yè)護士核心能力培訓，達到n2級以上，同時取得所在地區(qū)院前急救規(guī)范化培訓資格證書。

3.院前急救護士要求經過基礎生命支持、創(chuàng)傷救援、常用急救技術等相關培訓并考試合格。

4.救護車、急救儀器設備、物品及藥品、人員要時刻準備，隨時待命，保障急救物資100%完好備用，能夠迅速移動和在不同環(huán)境下使用，能夠滿足院前急救需要。

5.配置有效的通訊工具，能時刻保持與院前急救指揮中心、醫(yī)院、其它院前急救單元、自身團隊隊員間、其它必要部門間的有效溝通，為下一步工作做好準備。

6.要有適當的防護物品，保障現場救援過程中的自身安全，盡可能避免受到現場環(huán)境的干擾和人身傷害。

7.遵守當地政府和120院前急救指揮中心關于院前急救的相關規(guī)定。

2

（二）完善分診系統，提高分診準確率。

1.有專門分診區(qū)域和分診所需的必要物品。

2.分診護士要求工作5年以上（其中急診工作1年以上）、護師及以上職稱，經過分診崗位培訓，核心能力達到n2級及以上。

3.建立分診標準和分診工作指引，有分診管理制度和崗位職責，有分診運作流程，且保障落實。

4.做好分級分區(qū)的宣教、指引和標識。

5.合理安排患者的候診區(qū)域和候診方式，定期巡視評估候診患者。

6.定期進行分診質量的審核，定期進行培訓和反饋，不斷提高分診準確率。

7.加強分診環(huán)節(jié)患者的身份核查，能盡早開始身份標識和識別。

（三）完善急診患者身份識別措施，確保準確識別患者身份。

1.制定急診患者身份核對制度及流程，護士熟悉制度和流程并履行相應職責。

2.在治療和操作過程中嚴格執(zhí)行查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。

3

3.對急診搶救室和留觀或eicu的患者使用“腕帶”作為識別患者身份的標識；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有特殊識別標志。

4.對無法進行患者身份確認的無名患者，有明確的身份標識的方法和核對流程。

5.對嬰幼兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

6.嚴格落實急診與各科室間對急危重癥患者轉運與交接的身份識別制度，做到轉運安全，交接清楚。

（四）規(guī)范急救儀器設備、物品和藥物的管理，確保處于完好備用狀態(tài)。

1.建立健全急救儀器設備、物品及藥品的管理制度，嚴格執(zhí)行和落實“五固定”及“二及時”。五固定：定品種數量，定點放置，定人保管，定期檢查外修，定期消毒滅菌。二及時：及時消毒滅菌，及時檢查維修。

2.急救儀器設備完好率100%，用后做好維護并記錄。物品及藥品用后及時補充，保證數量與質量。

3.設計急救車藥品、物品的一覽表，實行藥品及物品失效期預警制度。

4.加強輸液安全管理。注意藥物配伍禁忌，嚴格無菌操作，控制輸液滴速，認真向患者或家屬做好健康宣教。

4

5.加強對要求重點觀察藥物、特殊用途藥物的管理。依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。

6.規(guī)范急救醫(yī)護人員對急救儀器設備、物品及藥品的使用，掌握相關知識與技能，確保急救工作的順利進行。

7.規(guī)范急救車的管理。車內的標識清晰，擺放合理，車內急救儀器設備、物品及藥品完備，能滿足院前及院內急救需要。

（五）建立并執(zhí)行搶救情況下醫(yī)務人員的有效溝通程序，準確執(zhí)行醫(yī)囑。

1.醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。

2.有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。

3.正確執(zhí)行醫(yī)囑，在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士要對口頭臨時醫(yī)囑完整復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑應及時補記。

4.接獲非書面（電話通知等）的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，并復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

5.在為院外患者進行搶救時，醫(yī)務人員之間的溝通應注意避免引起家屬或圍觀者的誤解。

（六）建立有效的急救綠色通道，提高急危重癥患者救

5

治的時效性。

1.急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務。

2.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗塞，急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷，急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，制定和完善危重癥救治流程和指引

3.有緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關規(guī)定、特殊病種設定急診服務時限，有效分流非急危重癥患者。

4.加強急診檢診、分診，落實首診負責制及上報制度，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”，及時救治急危重癥患者。

5.制定院前急救與院內急救的快速銜接流程。

6.實行急診分區(qū)救治，有為急診患者提供合理、便捷的入院制度和流程，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

7.定期開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，配備足夠數量，掌握急未重癥搶救技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。

8.根據重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道通暢。

9.完善急救相關文件的書寫記錄，及時登記、定期總結分析，并提出整改措施。

（七）規(guī)范急診患者的運轉與交接，確?；颊叩玫竭B貫醫(yī)療服務。

6

1.制定《急危重患者轉運流程指引》和《急危重患者轉運應急預案》。

2.轉運前，提前通知科室或相關醫(yī)院的急診科做好接收和搶救準備。

3.轉運前，熟練使用《急危重患者安全轉運記錄單》，準確評估患者病情，根據病情正確選擇轉運團隊、轉運工具、轉運儀器物品藥物和轉運路徑。

4.轉運過程中，應盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。密切觀察患者生命體征，預見性發(fā)現病情變化，進行及時高效的急救處理，必要時請求支援，并做好記錄。

5.轉運結束，嚴格執(zhí)行交接班制度，認真做好床邊交接班，交班內容包括主訴、初步診斷、生命體征、治療方案、檢查項目、使用藥物情況、各種管道是否通暢、傷口情況等。

6.成立安全轉運小組，加強護士安全轉運知識和急救技能的培訓，提高護士病情觀察和應急處理能力。

7.加強轉運質量監(jiān)控，制定《急危重患者安全轉運質量評價標準》，定期檢查。

（八）加強護士急診醫(yī)學基本理論及技能培訓，提高救護水平。

1.根據廣東省衛(wèi)生廳《急診?？谱o士核心能力建設指南》建立急診科護士在職繼續(xù)教育與考評制度。

2.制定院前急救、檢診分診崗位、搶救室崗位護士的準

7

入標準，提高救護水平。

3.定期進行醫(yī)護急救模擬演練，培養(yǎng)醫(yī)護之間的協作精神，提高整體應急能力。

4.有計劃開展護士培訓工作，每月進行急救理論和技能培訓，每季度進行急救技能考核，每年進行急救理論考核。

5.急診科醫(yī)護人員的技能評價與在培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。

（九）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度及流程，提高對危急值處置的有效性。

1.有臨床“危急值”報告制度及流程。

2.根據醫(yī)院實際情況確定醫(yī)技部門”危急值“項目表。

3.護士知曉“危急值”報告制度及工作流程，并熟悉“危急值”的項目、范圍及臨床意義。

4.接獲危急值報告的醫(yī)護人員完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或直白呢醫(yī)師報告，并做好記錄。

5.對所屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，有標本采集、儲存、送檢、交接的規(guī)定，并認真落實。

6.定期進行“危急值”管理制度的有效性進行評估，持續(xù)改進，保障危急值報告、處置及時、有效。

（十）加強職業(yè)安全防護，避免意外傷害發(fā)生。

1.建立職業(yè)安全防護的制度與流程。

8

2.定期組織職業(yè)安全防護的教育培訓及考核，護理人員知曉有關規(guī)定。

3.配備符合防治職業(yè)危害的防護設施和個人使用的防護用品。

4.物品放置做到定品種、定量定位放置，方便臨床一線醫(yī)護人員取用。

5.認真執(zhí)行職業(yè)安全防護制度，護理工作應穿戴適宜的防護用品，防護措施落實到位。

6.對職業(yè)安全防護落實情況進行檢查、評價，持續(xù)改進職業(yè)安全管理質量。

二、危重癥護理及icu安全質量目標

（一）嚴密觀察病情，落實高危風險動態(tài)評估。

1.早期干預、早期識別可降低危重患者沒有預見的并發(fā)癥和猝死的發(fā)生，改善預后。

2.強調動態(tài)評估，每天至少一次全面評估，各班監(jiān)護中動態(tài)評估并記錄。

3.評估過程依據患者的?？萍安∏樘攸c，采用相應評估量表，含gcs、營養(yǎng)、肌力、鎮(zhèn)靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險度等。

4.建立危重患者從頭到腳的評估指引，護士掌握評估技術及高風險閾值，對危重癥患者采用從頭到腳的評估模式并

9

在護理記錄中體現。評估過程采用相應評估量表，含gcs、營養(yǎng)、肌力、鎮(zhèn)靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險度等。

5.對危重癥患者采用從頭到腳的評估模式并在護理記錄中體現，護理記錄應體現個性化、表格化、數字化和動態(tài)化，避免重復記錄。護理措施盡量通過護囑表達并有記錄及護理結局評價，必要時通過醫(yī)囑表達。

6.通過風險評估量表的準確運用，確立危重癥患者的?？朴^察重點和符合患者疾病及治療進程的病情觀察重點，保證護士及時觀察、發(fā)現病情變化，并有效處理和記錄。

7.護士能夠根據評估結果對患者病情進行前瞻性分析，明確每一位危重患者病情觀察重點，動態(tài)及時觀察病情，準確評估并判斷病情變化及其嚴重程度。及時和醫(yī)生溝通并制定及落實護理計劃。

8.對各高風險評估量表的使用，由上級護士定期對患者的護理結局進行督導及評估，落實持續(xù)改進。

（二）早期發(fā)現病情變化，有效管理危急值。

1.建立科室有危急值報告制度，icu有修訂?？莆＜敝迪嚓P指引，護理人員護士必須接受培訓并掌握科室“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。（常見危急值：血氣分析、cvp、abp、ph、生化高/低血鉀、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突發(fā)體溫升高、spo

2、出凝血時間、肌酐、尿素氮、每小時尿量等。）

10

2.接獲核對及登記報告：接獲網絡系統或電話報告檢驗、檢查等危急值信息，準確登記：接報日期、時間；患者床號、姓名、住院號；危急值內容、報告者工號、接報者簽名。

3.評估：監(jiān)測數值是否為危急值；評估監(jiān)測數值是否在目標范圍之外；評估護理人員能否處理。監(jiān)測數值超出目標范圍或正常范圍內要及時報告值班醫(yī)生。（cvp：6-12cmh2o；mbp：65-85mmhg；ph：

7.3-7.5mmol/l；血糖：

3.9-8mmol/l；血鉀：

3.5-5.5mmol/l；hr：60-100次/分；r：10-35次/分；spo2＜90%；t＞39o，尿量＜0.5—1ml/kg/h，特殊感染的病原學報告。）

4.報告。當監(jiān)測值與患者臨床癥狀不吻合或前1小時相差懸殊，報告上級護士及醫(yī)生，重新評估患者病情，組長及重新檢測，確認后才報告醫(yī)生。

5.處理。按醫(yī)囑處理，及時追蹤。危機值報告后，護士護理人員必須持續(xù)監(jiān)測病人病情。在可處理范圍內作緊急處理后繼續(xù)觀察病人病情（如吸痰），及時反饋效果，效果不理想及時報告醫(yī)生。。

5.1高血鉀處理：停止所有含鉀的輸液；持續(xù)心電監(jiān)護，測量脈搏心率，密切觀察心率情況，及時發(fā)現心律失常；

5.2低血糖處理：當病人出現出汗、無力、嘴唇麻木等早期癥狀時立即監(jiān)測血糖，安置病人臥床休息，根據血糖值及癥狀分別按醫(yī)囑給予口服糖水、靜脈推注50%葡萄糖40

11

—60ml；

5.3室性期前收縮的處理。發(fā)現患者心電監(jiān)護顯示有室性期前收縮（寬大畸形qrs波），立即給氧吸入，準備床邊搶救用物早除顫（含藥物利多卡因及電除顫）。

6.跟蹤、觀察及記錄。護理文書填寫監(jiān)測項目危機值。護理記錄實時、準確。如患者凝血功能障礙，應密切觀察其出血情況：如皮膚、粘膜瘀斑，皮下出血、牙齦出血、穿刺口出血、胃出血、血尿、血性痰等，同時關注實驗室檢查結果：血色素、血小板及出、凝血時間等。護理記錄顯示已向醫(yī)生報告記錄、書寫處理情況及跟蹤記錄。

（三）加強重要臟器功能管理，提高救治成功率。

1.icu必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基礎操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。保證護士的固定編制人數與床位之比為2.5~3：1。

2.icu護士必須經過嚴格的專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經過?？瓶己撕细窈?，才能獨立上崗。

3.icu必須配置必要的監(jiān)護和治療設備。

4.強調以團隊形式給予心肺復蘇急救，因為大多數急救系統和醫(yī)療服務系統都需要施救者團隊的參與，由不同的醫(yī)護人員同時完成多個操作，保障救治成功率。

5.在icu進行心肺復蘇后的患者，為了保障重要臟器功能恢復，需關注對患者進行多學科治療并對其神經系統和生

12

理狀態(tài)進行評估，重視低溫治療。

6.掌握并關注2021aha版為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞（新）、電解質失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經皮冠狀動脈介入（pci）（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術（新）。

7.密切評估當前患者的狀況、病史和體格檢查。隨時分析重要的體征，常規(guī)q1h觀察和記錄患者所有的癥狀和體征，如有病情變化隨時觀察、報告和記錄。關注監(jiān)測血流動力學、組織灌注及氧代謝指標等。

8.對于嚴重創(chuàng)傷、窒息、心臟疾病及藥物過敏等引起的心搏驟停或嚴重病情變化的患者，確保在較短時間內恢復患者的呼吸、循環(huán)功能。

9.呼吸功能監(jiān)測。監(jiān)測脈搏氧飽和度，正確抽取出和分析血氣分析，了解全身組織氧化情況，保證氣道通暢和氧療的有效實施。遵守機械通氣臨床應用指南，做好氣道的最佳濕化和通暢、固定，嚴格預防呼吸機相關性肺炎（vap）。如有以下情況，及時報告醫(yī)生rr>30次/分或120次/分或12mmol/l，≤4mmol/l使用胰島素時血糖＜6

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mmol/l，及時通知醫(yī)生。如果引流量突然增加或引流>150ml/hr或性狀改變，新出現腹膜刺激征，腹圍快速增加，

腹脹加重，胃管引流非血性變成血性，及時通知醫(yī)生。

（四）加強危重癥患者液體管理，維持內環(huán)境穩(wěn)定平衡。

1.以患者和/或家屬能夠理解的方式向其解釋體液監(jiān)測與管理的目的及方法。

2.全面評估患者的情況。評估有無影響體液失衡的因素；評估患者尿量與尿色、比重；評估患者的液體治療量；評估體液失衡的癥狀和體征，有無皮膚黏膜水腫或脫水征、呼吸系統和循環(huán)系統及泌尿系統常用指標的異常情況等。

3.根據評估的情況，實施體液監(jiān)測和管理，確定患者液體攝入的量、種類，確定患者體液失衡的危險因素。

4.監(jiān)測血壓、心率和呼吸，準確記錄單位時間內的出入量。

5.監(jiān)測電解質及酸堿平衡指標，血清白蛋白和總蛋白水平，血、尿滲透壓水平。

6.觀察患者面部表現、粘膜、皮膚充盈度及口渴的情況以及觀察尿液的顏色、量及比重變化，觀察大便是否干結。

15

7.監(jiān)測患者有無頸靜脈怒張、肺部濕羅音、外周水腫、體重增加等體液過多的情況；監(jiān)測腹水的癥狀和體征。

8.選擇粗大靜脈進行穿刺或中心靜脈置管并確保其通暢，使用靜脈輸液泵，確保準確控制液體入量和速度，并做好輸血準備和輸入血液制品。

9.根據患者狀況補充液體或控制水分的攝入，并將全日總液體量分配到各時段，必要時按醫(yī)囑使用利尿劑增加患者的尿量。

10.必要時按醫(yī)囑行血液透析或濾過，并注意患者血流動力學指標及對脫水的反應。

11.為了評估水的平衡，需建立液體和固體食物攝入量的準確記錄，并按照固體食物水分換算表格進行換算。

12.如果體液過多的癥狀和體征持續(xù)存在或加重，應及時通知醫(yī)生。

13.為病人選擇合適體位，做好皮膚護理。

14.大出血、燒傷、低血容量性休克的病人等需要快速補液，快速補液不當時會引起肺水腫、心衰等嚴重后果，因此

16

快速補液時，需要注意：

14.1全面評估患者的情況，評估患者液體嚴重不足的原因；

14.2按醫(yī)囑給予靜脈輸液，確保晶體液（如生理鹽水、乳酸林格氏液等）和膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）的準確、快速輸入；

14.3必要時留取血標本進行交叉配血實驗，按醫(yī)囑輸注血液制品；

14.4密切觀察患者血流動力學指標及氧合狀況，及時觀察患者對快速補液的反應，監(jiān)測體液容量超負荷情況；

14.5監(jiān)測肺水腫和第三間隙（腹腔、胸腔、腸腔內間隙、滑膜等處）水潴留的情況。

14.6及時觀察發(fā)現體液容量超負荷情況的發(fā)生，如頭痛、皮膚發(fā)紅、心動過速、靜脈擴張、中心靜脈壓升高、血壓升高、呼吸急促、咳嗽等。

15.護理結局：患者體液監(jiān)測有關據收集正確；患者生命體征穩(wěn)定；患者嚴重體液失衡的程度減輕，或達到體液平衡；

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患者無出現體液失衡的并發(fā)癥。

（五）科學用藥管理，提高臨床用藥安全性。

1.科室有安全用藥相關規(guī)章制度，護理人員必須接受培訓，嚴格落實雙人核對。

2.備有一定數量的常用藥物、搶救用藥，固定基數，建立帳目，專人管理，常用藥物每月與藥房核對數量及質量，搶救用藥每日清點補充，按先后使用時間存放。

3.麻醉用藥需要雙人雙鎖保管，固定基數，每班清點，使用過程中注意登記，雙人核對簽名，保留安瓿。

4.注射藥、口服藥、外用藥應與消毒藥物、化學試劑分柜存放，有明顯標識。

5.高危藥物單獨存放，有醒目標識，高濃度電解質溶液（10%kcl、10%nacl）注意上鎖管理。

6.護理人員根據藥物使用說明應用，熟練掌握藥物的作用、副作用、使用劑量、使用途徑、配置溶劑、配伍禁忌等，發(fā)生藥物不良反應，及時處理和上報。

7.血管活性藥物建議應用中心靜脈導管輸入、去甲腎上腺素禁止使用外周注射，防止藥物外滲，掛高危標識，建議使用微量泵恒速注射。

8.血管活性藥物建議使用獨立輸液通路，禁止從該通路推注其他藥物，劑量按公斤體重方式換算，嚴格控制藥物最大劑量：如多巴胺20ug/kg.min、去甲腎上腺素

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1.5ug/kg.min、腎上腺素0.2-0.5ug/kg.min。

9.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法，交替更換，更換時先打開另一泵，再關閉已經應用完畢的微泵。

10.使用強心藥注意測量心率，觀察洋地黃中毒癥狀（如嘔吐、黃視、心動過緩等）；應用血管舒張藥（如硝普鈉）控制使用時間，如≥72h，報告醫(yī)生，是否停藥。

11.使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物期間，注意做好鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛評估，觀察病人呼吸情況，防止呼吸抑制。

12.使用肌松劑時，注意先鎮(zhèn)靜后肌松，防止病人呼吸窒息及頻死感。

13.使用高滲透性藥物，如甘露醇，控制在15分鐘內進入，白蛋白≥30-60分鐘，防止藥物外滲。

14.使用胰島素時，注意及時監(jiān)測血糖變化，防止低血糖出現。

15.使用抗凝藥時，注意觀察出凝血時間及皮下、穿刺口、胃腸道出血情況。

（六）有效評估及管道固定，預防非計劃性人工氣道脫出。

1.建立及落實非計劃性人工氣道脫出報告制度、程序及應急原，護士知曉并能熟練執(zhí)行。

2.與患者或家屬有效溝通，告知并解釋人工氣道的作用和重要性，取得其理解和配合。

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3.評估患者人工氣道非計劃性脫出的風險性，采取妥善有效的固定方式和措施：運用膠布/系帶固定氣管插管，必要時給病人鎮(zhèn)靜劑/肌松；必要時約束上肢；運用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。

4.做好巡視及床邊交接班，保持管道通暢，固定合理、安全，每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管的位置并記錄。

5.提供100％濕度的吸入氣體或空氣，保持舒適。

6.每24小時更換固定氣管插管的膠布/系帶，同時觀察皮膚和口腔粘膜，并將氣管插管移至口腔另一邊。

7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開的系帶后，聽診雙肺呼吸音。必要時幫助拍攝胸片以檢測氣管插管的位置。

8.運用可移動的固定器將呼吸機管道懸掛與病人身體上方，為病人翻身、吸痰、脫開或連接呼吸機時妥善固定呼吸機管路，以減少牽扯及移動氣管插管。

（七）加強醫(yī)護患的有效溝通，體現人性化專業(yè)服務。

1.建立良好的新型醫(yī)護關系是醫(yī)護溝通的基礎。改主導—從屬型醫(yī)護關系為在整體護理中實施的并列——互補關系。使醫(yī)生的診療過程和護士的護理過程既有區(qū)別又有聯系，既有分工又有合作，達到醫(yī)護同組共同管理病人。

2.醫(yī)護之間要有充分時間針對患者的情況相互交換意見、反饋信息，彼此密切配合，使診療活動能夠正常、有序、

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有效地開展。

3.醫(yī)護溝通應貫穿于整個診療護理活動過程中，重點是搶救急危重癥患者過程中的有效的溝通。護士早期做預見性護理評估，及時發(fā)現潛在病情變化、指征并報告醫(yī)生，做到及時、有效反應病情，快速、準確處理的目的。

4.緊急情況下醫(yī)護溝通可采用口頭醫(yī)囑的形式搶救患者。

5.醫(yī)護溝通時應充分考慮患者個體差異、診療場所等因素選擇合適的時間和地點。對于涉及有異議、不滿、疑問或者敏感、隱私等問題溝通時應避免在患者、患者家屬或者公開的場合進行。

6.護理人員之間的溝通：護理人員之間的溝通形式主要有：護理交接班、護理文書、護理工作中的督導與反饋等。護理文書反應患者病情，體現客觀、連續(xù)、動態(tài)，并能記錄針對患者所實施的個性化護理措施，及實施措施后的護理評價。

7.醫(yī)護人員為危重患者治療或者與危重患者溝通中，如下情況需要立即與患者本人或者親屬溝通：病情變化時、患者拒絕治療、任何傾入性操作之前、患者有特殊要求時、治療、護理方案需要大的更改時。

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8.以患者感受為主導改善服務。與病人及家屬充分溝通，保持目光交流；不在公共場所/床邊或與無關人員談論患者病情。

9.與患者溝通過程，注意監(jiān)測患者非語言信息，適當調整與患者之間的距離，適當時候用自己的話復述患者的主要想法。

10.對無法采用語言溝通患者，建議采用特殊的溝通方式（圖片、其他詞句）。

11.醫(yī)護人員應主動告知相關規(guī)定，盡可能提供給患者家屬探視的時間或者視頻探視。與危重癥患者家屬溝通過程中，保持開放的肢體姿勢、必要時將對話回復至主題。為談話提供一個隱秘的中性環(huán)境。

12.采用多種溝通方式（如主動傾聽、提問、釋義、反饋），允許雙方表達本方關注的問題。

13.在與患者及家屬溝通存在沖突中，應促進尋找各方都能接受的方案。

（八）加強目標監(jiān)測，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

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1.按消毒隔離制度制定病區(qū)消毒隔離指引，醫(yī)護人員知曉并嚴格執(zhí)行。

2.落實醫(yī)院感染預防與控制措施。采取標準防護措施，落實消毒隔離措施，準確實施無菌技術。保證患者和醫(yī)務人員安全。

3.按icu建設指南標準，為患者提供合適大小的空間。有病床終末處理指引并嚴格執(zhí)行。

4.對需要隔離患者有明確指示牌并采取相應預防隔離措施。

5.嚴格醫(yī)護人員及探視者手衛(wèi)生。

6.在患者床邊進行中心靜脈導管穿刺時，保持一個理想的無菌環(huán)境。

7.進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測時，保持密閉系統。

8.按照疾控中心最新規(guī)定實施外周靜脈及中心靜脈維護。

9.在處理所有靜脈管理時確保無菌。

10.確保實施合理的傷口護理技術。

11.評估各種管道，依據病情及早拔除。

12.適當鼓勵患者深呼吸及咳嗽。

13.鼓勵病人多休息，加強營養(yǎng)攝入。

14.按照醫(yī)囑正確使用抗生素。

15.及早發(fā)現感染的癥狀及體征，即時報告醫(yī)生。

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16.落實vap、clabsi、cauti的集束化治療護理措施，定期進行發(fā)生率的統計、分析及改進。

（九）規(guī)范儀器設備管理，保障監(jiān)護、治療儀器使用安全。

1.icu儀器設備要做到四定。定位放置、定人專門管理、定期檢查、定數量。

2.儀器設備使用后要及時清潔、消毒和維修保養(yǎng)，使用保護罩進行防塵，應放置于通風、干燥處，處于備用狀態(tài)。

3.儀器設備要至少每周檢查性能，急救儀器每天檢查，保持儀器設備性能完好。

4.對于有儲電功能儀器，如轉運用的監(jiān)護儀、吸痰機、呼吸機、除顫儀、微量注射泵等要使用后及時充電或定期充電，以保持電量充足狀態(tài)。

5.儀器設備及消耗品定時清點、及時領取和補充。

6.對于儀器設備故障、損壞等有明顯標識，及時通知廠家或工程師進行維修。

7.儀器設備定期檢測儀器的精準度、及時校正。

8.對于易折斷儀器設備，如纖維氣管鏡、心電導線等，注意導線勿折疊、受壓，妥善放置。

9.對于呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀、血透機等要有使用起止時間記錄，以便進行成本效益分析。

10.儀器設備維修保養(yǎng)設本登記，以便進行儀器設備經濟效益分析，作為日后領用儀器設備的參考。

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11.儀器設備、消耗品外借要登記，定期追蹤歸還情況，急救設備或貴重儀器設備一般不外借；搶救例外，但必須經科室主任、護長同意才可以，用后及時歸還。

（十）提升危重癥患者的舒適度，維護并促進生理功能康復。

1.危重患者舒適護理是把將基礎護理結合康復理念，使人在精神、肉體、社會、心靈上達到最佳的狀態(tài)，降低其不舒適程度，是整體護理的內涵和延伸。

2.醫(yī)護人員向新入icu的清醒患者介紹病房環(huán)境，準確地闡明icu的重要性及必要性，讓患者了解每一項操作的作用以及過程中的經歷與感受。

3.對絕對臥床的患者應定時翻身并給肢體功能舒適體位，每2小時翻身1次。每次翻身后要用注意落實預防壓瘡措施，同時取合適的體位。采取保護性約束時，需要清楚地向患者解釋，以便取得其理解與配合。

4.充分評估患者的生理需求，每日按需進行皮膚清潔。

5.評估患者是否需要護士協助口腔護理，盡可能給予患者自行漱口、刷牙。

6.評估患者吞咽功能，必要時予吞水實驗，評估安全后間斷給予正常飲食飲水。

7.評估患者的肌力，協助床上活動，必要時按醫(yī)囑床邊坐起。

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8.預防患者出項icu綜合征，需要給患者進行反復的時間、地點和人物的定向，每天為患者至少提供3次活動來刺激認知功能，用來保持患者的定向力。室內燈光嚴格按白天黑夜調節(jié)，溫度調節(jié)至24±1.5℃，濕度調節(jié)至50－60％。日間噪音應低于45db，夜間噪音應低于20db。。合理安排治療操作時間，盡量保證患者白天清醒，夜晚睡眠充足，為其創(chuàng)造一個合適的休養(yǎng)環(huán)境。

9.儀器報警噪音量調節(jié)在合理范圍內，醫(yī)護人員應在第一時間處理儀器報警，必要時先消音再查找原因，直至儀器或患者狀態(tài)恢復。

10.最大限度減少患者身體裸露，注意保護患者安全隱私，必要時采取隔簾、屏風等方式，不在床旁討論患者病情及涉及患者隱私話題。

11.正確使用疼痛、鎮(zhèn)靜護理評估單，準備評估患者狀態(tài)，并有效執(zhí)行icu患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

三、心血管護理及ccu護理安全質量目標

（一）正確評估患者心臟泵血功能，落實基礎護理。

1.監(jiān)測和評估心排血量，即每分鐘輸出量和心臟指數?；颊哐獕菏欠裨谡７秶?、脈搏是否有力、心律、皮膚是否溫暖干燥。

2.評估射血分數：正常55-65%，同時評估患者神志、血

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壓、心率、尿量的變化。ef100次/分）或過慢（90%為正常，其低限可以設臵到85%。

6.監(jiān)護儀有清晰的操作規(guī)程、參數設臵方法、報警的范32

圍及故障處理。

（十）提高健康宣教效果，預防pci術后支架內再狹窄，降低患者再入院率。

1.住院期間告知患者冠心病的各種危險因素。如吸煙、嗜酒、肥胖、飲食不當、情緒不穩(wěn)、缺乏運動等。

2.采用個體化的訪談式干預，并發(fā)放與訪談內容一致的健康宣教手冊。

3.告知患者在醫(yī)生的指導下規(guī)律服用抗血小板藥物。如阿司匹林和氯吡格雷片。不可隨意中斷或者減量。定期復查凝血功能。

4.為預防支架內再狹窄，告誡病人改變吸煙、缺乏運動、高鹽及高脂飲食等不良生活方式。

5.制定個體化的健康教育計劃，并協助患者落實。

6.出院后給予電話隨訪或上門隨訪。督促患者避免支架內再狹窄的危險因素。做到限酒、戒煙、合理飲食習慣、生活作息規(guī)律、適當運動、保持情緒穩(wěn)定、按時服藥、定期復診。

7.對健康教育的效果進行評價，反復鞏固，提高患者的知曉率及依從性。必要時和患者家屬溝通，鼓勵家屬協助落實健康宣教的內容。

三、助產及母嬰保健安全質量目標

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（一）加強孕期健康教育，促進自然分娩。

1.設立孕婦教育學校。有完善的孕婦學校宣教制度，專人負責；健康教育的形式應多樣化，結合當地的經濟狀況、服務對象的文化程度，確定適合的形式。

2.落實孕期管理與教育，建立系統孕期檢查及孕期體重管理檔案。

3.規(guī)范孕期健康教育，向孕婦提供產前保健信息。

（二）落實高危孕婦的管理，降低分娩風險。

1.建立高危篩查與追蹤制度。高危妊娠是指可能危害母嬰健康或導致圍產期預后不良的妊娠。產前檢查要按照《高危孕產婦評分標準》進行高危篩查評分，及早發(fā)現高危孕婦，按轉診級別進行轉診。

2.落實首診負責制。各級醫(yī)療保健機構對篩查出的每1例高危孕婦，均要在孕婦保健手冊、門診病歷上做出標記及記錄，填寫高危妊娠隨訪登記卡。

（三）落實責任制助產，保障孕產婦、胎兒安全。

1.有孕婦就診流程及接診指