反復(fù)TIA發(fā)作溶栓病例分析

病例(bìnglì)摘要報告時間：討論地點：黃河三門峽醫(yī)院姓名：張某某性別：男年齡：78歲住院(zhùyuàn)號：。。。。。住址：三門峽婚姻：。。。。。聯(lián)系方式：……..

報告人：馮松松第二頁，共二十一頁。病例(bìnglì)摘要主訴：4小時前發(fā)作性言語不利(bùlì)伴右側(cè)肢體偏癱1次，再發(fā)2小時第三頁，共二十一頁。病例(bìnglì)摘要現(xiàn)病史：患者4小時前突發(fā)言語不利，伴右側(cè)肢體偏癱，呈發(fā)作性，持續(xù)約1h后完全緩解，無頭痛、頭暈，無視物不清，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐，無意識障礙等，家屬急送我院就診，2小時前患者步行(bùxíng)至我院路途中，再次出現(xiàn)上述癥狀，性質(zhì)同前，具體持續(xù)時間不詳，家屬急背其來至我院門診就診，到達門診后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，就診過程中再次出現(xiàn)發(fā)作性癥狀1次，持續(xù)數(shù)分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，但遺留右下肢稍無力，行走稍不穩(wěn)，門診收入院。入院后完善頭顱CT檢查中，再次出現(xiàn)癥狀發(fā)作，表現(xiàn)為言語不利，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解至本次發(fā)病前。第四頁，共二十一頁。病例(bìnglì)摘要體格檢查：扶入病房，一般查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，高級智能正常，雙眼球向各方向活動自如，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌居中，口角無歪斜，右下肢肌力5-級，余肢體肌力5級，四肢肌張力正常，右側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)痛溫覺無減退。輔助檢查(jiǎnchá)：頭顱CT排除腦出血。第五頁，共二十一頁。病例(bìnglì)摘要既往史：既往食管癌術(shù)后；發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)高血壓病史。個人史：無抽煙、飲酒史?；橛?、家族史無特殊。第六頁，共二十一頁。輔助(fǔzhù)檢查患者(huànzhě)入院后查血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血五項、血脂、血糖、糖化血紅蛋白均正常。同型半胱氨酸：21.7umol/L.(0-20)第七頁，共二十一頁。病歷特點

老年男性，急性起病，反復(fù)發(fā)作性癥狀；

既往有高血壓、食管癌術(shù)后病史。臨床(línchuánɡ)以言語不利、右側(cè)肢體偏癱為主要表現(xiàn)。查體：右下肢肌力稍差。輔助檢查：頭顱CT排除腦出血。第八頁，共二十一頁。定位診斷（依據(jù)發(fā)作(fāzuò)時癥狀及體征）構(gòu)音不清、右側(cè)中樞性面舌癱左側(cè)皮質(zhì)(pízhì)腦干束面神經(jīng)核以上右側(cè)上運動神經(jīng)癱左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損

綜上考慮：定位于左側(cè)皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核以上，腦干或左側(cè)基底節(jié)區(qū)，考慮基底節(jié)區(qū)可能性大。第九頁，共二十一頁。定性診斷急性缺血性腦血管病依據(jù)：1、老年(lǎonián)男性，急性起病，反復(fù)發(fā)作性癥狀；

2、既往有高血壓病史；

3、查體：右下肢肌力稍差。；

4、頭顱CT排除腦出血。第十頁，共二十一頁。診斷(zhěnduàn)目前(mùqián)診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死第十一頁，共二十一頁。發(fā)病(fābìng)機制：大動脈粥樣硬化型（載體動脈堵塞？）？穿支動脈閉塞？第十二頁，共二十一頁。治療(zhìliáo)方面1.開通血管治療：①靜脈溶栓：患者急性起病，病程4h，實際出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損時間為2h，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)，入院后給予NIHSS評分(píngfēn)：0分。但患者入院后仍反復(fù)TIA發(fā)作，發(fā)作時給予NIHSS評分：10分；無靜脈溶栓禁忌癥，經(jīng)患者家屬同意后，予靜脈溶栓治療。②抗栓治療：靜脈溶栓24h后復(fù)查頭顱ct,排除腦出血，給予200mg阿司匹林抗血小板聚集治療。第十三頁，共二十一頁。治療(zhìliáo)方面抗凝：大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者不推薦。（一級推薦，A級證據(jù)(zhèngjù)，來自2014急性缺血性腦血管病治療指南）擴容：不推薦。擴血管：不推薦（來源同上）改善循環(huán)、神經(jīng)保護藥物：胞二磷膽堿等。第十四頁，共二十一頁。合并疾病(jíbìng)處理血壓(xuèyā)：入院血壓(xuèyā)在180/100mmHg以下，未處理。血糖：在7.7-10mol/L內(nèi)，未處理。血脂：低密度脂蛋白2.15mol/L，予立普妥20mg強化降脂。第十五頁，共二十一頁。入院(rùyuàn)后病情演變患者靜脈溶栓過程中出現(xiàn)TIA發(fā)作3次，但發(fā)作時正在較前改善，發(fā)作時右側(cè)肢體無力，可抬舉，持續(xù)(chíxù)1-5分鐘后緩解至發(fā)病前，給予NIHSS評分：5分。靜脈溶栓2h后，患者再次出現(xiàn)TIA發(fā)作，發(fā)作時右側(cè)肢體完全偏癱，持續(xù)約3分鐘左右緩解，完善頭頸部MRA明確患者頭顱血管病變。第十六頁，共二十一頁。第十七頁，共二十一頁。第十八頁，共二十一頁。病情(bìngqíng)轉(zhuǎn)歸患者完善頭頸部MRA后，未再出現(xiàn)TIA發(fā)作，目前神志清，四肢活動有力(yǒulì)，行走平穩(wěn)。NIHSS評分：0分。第十九頁，共二十一頁。ThankYou第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)一例反復(fù)TIA發(fā)作溶栓病例分析。主訴：4小時前發(fā)作性言語不利伴右側(cè)肢體偏癱1次，再發(fā)2小時。既往史：既往食管癌術(shù)后。個人史：無抽煙、飲酒史。病歷特點。定位診斷（