神經(jīng)外科病情觀察

廣東三九腦科醫(yī)院護(hù)理部神經(jīng)外科重癥患者的病情觀察

神經(jīng)外科董超穎廣東三九腦科醫(yī)院護(hù)理部教學(xué)內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察神志的觀察瞳孔的觀察肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)腦疝的觀察神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察神經(jīng)外科危重病人體液失衡的原因及護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè)

體溫：也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。腋下溫度36.7℃(36.0～36.7℃)口腔溫度37.0℃(36.2～37.0℃)肛門溫度37.5℃(36.5～37.5℃)體溫過(guò)高：

又稱發(fā)熱，是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。（口腔溫度）低熱37.5～37.9℃中等熱38.0～38.9℃高熱39～40.9℃超高熱41℃以上

體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。發(fā)熱高熱持續(xù)期：散熱和產(chǎn)熱趨二平衡，皮膚潮紅；口唇、皮膚干燥；呼吸深快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。

退熱期：散熱大于產(chǎn)熱，皮膚潮濕、大量出汗。

稽留熱：體溫持續(xù)在39℃～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)增月，24小時(shí)范

圍不超過(guò)1℃。見(jiàn)于傷寒、肺炎球菌肺炎

馳張熱：體溫在39℃以上，24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃，體溫最低時(shí)正常

水平仍高。見(jiàn)敗血癥、風(fēng)濕熱，化膿性疾病

間歇熱：體溫驟升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然

后降至正常，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，以反復(fù)發(fā)作。見(jiàn)瘧疾。

不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn)流行性感

冒、癌性發(fā)熱等。熱型神經(jīng)外科常見(jiàn)發(fā)熱的類型：

中樞性高熱：體溫常驟然升起、高達(dá)39℃，甚至于40℃，無(wú)炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱劑無(wú)效。原因丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。

不規(guī)則熱：顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷口感染。

體溫過(guò)低：

腋下溫度低于35℃以下為體溫過(guò)低。原因：

1、低溫環(huán)境

2、低溫麻醉：如藥物中毒。3、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟：如新生兒。4、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭病人。脈搏：

在每一個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。

正常成人安靜時(shí)60～100次/分，脈率可因年齡、性別、情緒有差異。節(jié)律、強(qiáng)弱、正常是均勻、有力的，間隔時(shí)間相等。

各年齡組平均脈率年齡組平均脈率（次/分）1～11個(gè)月1201～2歲1164～6歲1008～10歲9014歲8020～40歲7080歲～75脈率異常心動(dòng)過(guò)速>100次/分為心動(dòng)過(guò)速（速脈）：常見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足。心動(dòng)過(guò)緩<60次/分為心動(dòng)過(guò)緩（緩脈）：常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退。節(jié)律脈搏間歇脈二聯(lián)脈

三聯(lián)脈在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈。如每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。如每?jī)蓚€(gè)正常正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫。強(qiáng)弱異常脈搏洪脈：高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈：心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈：高血壓心臟病水沖脈：甲亢重搏脈：傷寒奇脈：心包積液和縮窄性心包炎測(cè)脈搏注意以下幾點(diǎn)：測(cè)量時(shí)間為半分鐘，心臟病患者應(yīng)測(cè)一分鐘，如有心率不齊，應(yīng)連續(xù)測(cè)數(shù)分鐘，取平均值。在測(cè)量時(shí)出現(xiàn)短絀脈時(shí)，兩人同時(shí)測(cè)，一人測(cè)脈搏，一人測(cè)心率，并記錄。護(hù)士不可用拇指測(cè)量，以免自己拇指動(dòng)脈跳動(dòng)與病人脈搏混淆。呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程。

正常安靜狀態(tài)下，成人16～20次/分，新生兒44次/

分，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻無(wú)聲且不費(fèi)。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。生理變化：受年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、情緒、環(huán)境等因素影響。年齡越小，呼吸越快，同年齡女性呼吸比男性稍快；運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、環(huán)境溫度升高都可使呼吸增快。呼吸頻率：

呼吸增快：成人大于24次/分也稱氣促，見(jiàn)發(fā)熱、甲亢。

呼吸減慢：小于10次/分，顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒。深度異常深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫爾（Kussmaul)呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒。淺快呼吸：呼吸機(jī)麻痹、某些肺與胸膜疾病，瀕死病人。節(jié)律異常潮式呼吸：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏。又稱陳-施吸。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓

增高及巴比妥中毒。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，又稱比奧呼吸又叫點(diǎn)頭狀呼吸，見(jiàn)于臨終患者。聲音異常蟬鳴樣呼吸：聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，見(jiàn)喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸：由于氣管及支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄在呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。見(jiàn)昏迷病人。形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增加：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折。胸式呼吸增加，腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大。呼吸困難：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。

吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，明顯三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隔）。見(jiàn)于氣管阻塞、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy：吸氣及呼氣均感費(fèi)力，常見(jiàn)于重癥肺炎、大量胸腔積液。神經(jīng)外科病人呼吸功能異常導(dǎo)致主要病變累及下丘腦、腦干呼吸中樞，見(jiàn)于重型顱腦損傷、腫瘤病變、出血性腦血管疾病、術(shù)后麻醉未清醒的病人、繼發(fā)肺部感染的病人等。當(dāng)腦疝發(fā)展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。成人安靜時(shí)正常血壓：90～140/60～90mmHg脈壓差30～40mmHg平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓或1/3收縮壓+2/3舒張壓（1kPa=7.5mmHg）異常血壓：>140/90mmHg為高血壓

<80/50mmHg為低血壓廣東三九腦科醫(yī)院護(hù)理部測(cè)血壓時(shí)的注意點(diǎn)：臥位時(shí)應(yīng)與腋中線平齊，做到四固定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。病人坐位測(cè)血壓肱動(dòng)脈應(yīng)與第四肋軟骨平齊。同一血壓計(jì)腘動(dòng)脈測(cè)得血壓比肱動(dòng)脈20～30mmHg。當(dāng)病人出現(xiàn)躁動(dòng)、癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)在病情平穩(wěn)30分鐘后測(cè)量，避免誤差。若太窄測(cè)得血壓值偏高，若太寬則測(cè)得的血壓值偏低。血壓計(jì)袖帶寬窄、長(zhǎng)度要適中，成人的袖帶寬12cm，長(zhǎng)24cm，兒童的袖帶寬6cm，長(zhǎng)12cm。血壓過(guò)高：原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，應(yīng)選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血。顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主。腦血管疾病的病人因血管痙攣所致血壓增高：應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。血壓過(guò)低：有效循環(huán)血量不足：入量不足、外傷、術(shù)中大出血等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及膠體溶液。心血管調(diào)節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者：應(yīng)予升壓治療。脈壓差的變化

脈壓增大：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢。

脈壓減?。盒陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。瞳孔瞳孔改變，如：雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射、瞳孔的大小、對(duì)稱性、等圓，這幾方面對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常重要。正常情況瞳孔大小為2～3mm兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。瞳孔大小影響因素瞳孔縮小：強(qiáng)光刺激、視近物、副交感神經(jīng)興奮、嗎啡、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹。瞳孔散大：暗光刺激、看遠(yuǎn)物、交感神經(jīng)興奮、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼壓升高。瞳孔異常情況：

提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、炎癥等。若大小變化不定提示有腦疝是臨床危象之兆。若兩側(cè)瞳孔大小不等且伴有對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清：往往提示中腦功能損害，此種情況預(yù)后較為嚴(yán)重。腦疝的瞳孔變化早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。意識(shí)狀態(tài)判定清楚嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷意識(shí)狀態(tài)判定

清楚：指對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問(wèn)題。嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問(wèn)題，不問(wèn)時(shí)又入睡?；杷簭?qiáng)呼或強(qiáng)刺激后方能叫醒，醒后回答問(wèn)題后正確回答問(wèn)題，不問(wèn)時(shí)又入睡。意識(shí)狀態(tài)判定淺昏迷：意識(shí)活動(dòng)與精神活動(dòng)消失，但對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)），可出現(xiàn)表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，不能被叫醒，瞳孔對(duì)光反射正常，淺、深反射存在。中昏迷：對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激可有反應(yīng)，很少有無(wú)意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，睫反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。深昏迷：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對(duì)光反射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。特殊類型的意識(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)去皮質(zhì)綜合征無(wú)動(dòng)性緘默癥閉鎖綜合征持續(xù)植物狀格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）：共15分，8分為昏迷，且預(yù)后極差，3分以下深昏迷。睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1肌力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：肌肉完全不收縮。Ⅰ級(jí)：肌肉收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。Ⅱ級(jí)：肢體可在床面做自主移動(dòng)，但不能做克服地心引力的動(dòng)作。Ⅲ級(jí)：能做克服地心引力的隨意動(dòng)作。Ⅳ級(jí)：能做抵抗外加阻力的運(yùn)動(dòng)，但比正常肌力弱。Ⅴ級(jí)：正常肌力。高顱壓、腦疝判定高顱壓的判定正常平臥顱內(nèi)壓：成人70～180mmH2O

兒童50～100mmH2O顱內(nèi)壓持續(xù)＞200mmH20稱為高顱壓。臨床表現(xiàn)：

頭痛：由顱內(nèi)敏感結(jié)構(gòu)受牽拉所致。初為間歇性疼痛，以后轉(zhuǎn)持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，晨痛為其特點(diǎn)，用力動(dòng)作可加重。多位于雙顳與前額，后顱窩病變常有后枕部疼痛。

嘔吐：常為迷走神經(jīng)或其神經(jīng)根受激惹所致，可為顱高壓癥的唯一癥狀。多呈噴射性，與飲食無(wú)關(guān)，于頭痛加劇時(shí)發(fā)生。

視乳頭水腫：多與眼底靜脈回流受阻有關(guān)，早期無(wú)視力障礙，此后可有陣發(fā)性黑蒙，中心視力暗點(diǎn)，后期發(fā)生視神經(jīng)萎縮而出現(xiàn)視力下降甚至失明。雙側(cè)視乳頭可不對(duì)稱，如一側(cè)正常一側(cè)水腫，或一側(cè)萎縮一側(cè)水腫，或一側(cè)輕一側(cè)重。其他癥狀：癲癇樣抽搐失語(yǔ)（命名性失語(yǔ)多見(jiàn)）眩暈精神異常意識(shí)障礙，煩躁不安外展神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至顱內(nèi)高壓危象（腦疝形成）。腦疝

腦部疾病（腦水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）使腦體積增大或受到擠壓后，使一部分腦組織通過(guò)解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較低的部位，壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，引起血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生一系列危及生命的癥狀、體征。根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝小腦幕切跡上疝大腦鐮疝枕骨大孔疝小腦幕切跡疝：（發(fā)生“2慢1高”呼吸慢、脈搏慢、血壓升高)

早期：①頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動(dòng)不安，②意識(shí)由清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭人螂鼥V，③一過(guò)性瞳孔縮小，繼之一側(cè)瞳孔逐漸增大，對(duì)光反射遲鈍。④對(duì)側(cè)上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增高。⑤脈搏、呼吸減慢。小腦幕切跡疝：中期：典型表現(xiàn)①意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷。②患側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，大小尚正常。③對(duì)側(cè)上、下肢癱瘓。④出現(xiàn)呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應(yīng)，體溫亦升高。小腦幕切跡疝晚期：又稱中樞衰竭意識(shí)呈深昏迷，對(duì)一切刺激無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，出現(xiàn)潮氏呼吸，脈搏快而微弱，血壓下降，最后呼吸停止。

神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的觀察顱內(nèi)血腫腦水腫腦膜炎腦脊液漏癲癇高熱消化道出血尿崩癥成人呼吸窘迫綜合征頑固性呃逆顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)血腫多發(fā)生在顱腦手術(shù)后6~24小時(shí)內(nèi)，以腦內(nèi)和硬腦膜外血腫較多見(jiàn)。其特點(diǎn)是：①病人術(shù)后出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙或清醒后又出現(xiàn)昏迷，②伴有顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動(dòng)、血壓增高和脈搏減慢等，③或出現(xiàn)較明顯的腦受壓表現(xiàn)如單癱、偏癱、失語(yǔ)、④一側(cè)瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失或原有神經(jīng)功能障礙加重等。顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生可能與術(shù)中止血不徹底；術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓增高，致使止血處再出血；或術(shù)中減壓，致顱內(nèi)壓差發(fā)生變化，引起橋靜脈撕裂出血有關(guān)。如病人原有腦動(dòng)脈硬化或合并有凝血功能障礙者，更易出現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)血腫。因此，開顱術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化，肢體活動(dòng)情況及生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生并及時(shí)進(jìn)行頭顱CT掃描，較大的顱內(nèi)血腫，應(yīng)迅速手術(shù)清除，必要時(shí)去骨瓣減壓。術(shù)后腦水腫腦水腫是開顱術(shù)后最常見(jiàn)的繼發(fā)性病理生理變化之一，一般多在術(shù)后2～4天