等級醫(yī)院評審制度培訓(xùn)(外科)20130813

迎接等級醫(yī)院評價常州市第一人民醫(yī)院2013年08月13日評審員分組管理服務(wù)組（209條款）評審員3-4名質(zhì)量藥事組（182條款）評審員3-4人醫(yī)療技術(shù)組（80條款）評審員2名護(hù)理院感組（180條款）評審員3-4名領(lǐng)隊(duì)+評審員=12名左右，成員為江蘇省醫(yī)院管理專家，分管院長、江蘇省護(hù)理、院感管理專家、醫(yī)務(wù)處主任，藥劑科長。追蹤路線圖重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理患者環(huán)法料機(jī)涉及的藥品、物品涉及的制度、流程等資質(zhì)、能力、職責(zé)等按要求配備，制度、職責(zé)、資質(zhì)、培訓(xùn)知曉情況，病情了解情況儀器保養(yǎng)、維護(hù)及使用記錄、報警值設(shè)置、異常情況處理、應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)情況藥品物品管理、保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護(hù)制度、流程、常規(guī)、預(yù)案的制定、修訂、培訓(xùn)、考核、落實(shí)環(huán)境人患者接受服務(wù)的感受、病情評估是否全面、措施是否準(zhǔn)確落實(shí)醫(yī)護(hù)儀器設(shè)備環(huán)節(jié)現(xiàn)場評價時，應(yīng)考人員沉著冷靜，關(guān)鍵部門崗位人員安排要重視，對應(yīng)排班表。急診室、手術(shù)室、ICU多組要查。評審中的晨會：主要是前一天發(fā)現(xiàn)的不足進(jìn)行反饋，如有不實(shí)或補(bǔ)充，要及時解釋說明、提供材料。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)點(diǎn)評會：根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行質(zhì)量管理分析，提出改進(jìn)措施。參加人員：院長、分管院長、職能科長、相關(guān)職能科室、臨床骨干。總結(jié)。檢查中被發(fā)現(xiàn)的問題，易被忽視的工作、環(huán)節(jié)：

1、滅火器有效期，重點(diǎn)部門人員消防知識（病案室）；

2、設(shè)備資產(chǎn)條碼、保養(yǎng)，搶救設(shè)備日常保養(yǎng)、專人負(fù)責(zé)；

3、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)設(shè)備、正確使用（高?？剖摇z驗(yàn)科等），發(fā)生不良事件后的處理、上報；

4、搶救設(shè)備的應(yīng)急保障；監(jiān)護(hù)儀報警值的設(shè)置；

5、臨床安全用血管理的各個環(huán)節(jié)；

6、急診清創(chuàng)無菌術(shù)，急診、會診病歷的規(guī)范書寫；急診分診分級就診；

7、危急值管理：制度、交接記錄、處理，醫(yī)務(wù)人員危急值考查；

8、手術(shù)安全核查、復(fù)蘇室工作、各環(huán)節(jié)交接記錄等；

9、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科的質(zhì)量控制。

10、高危藥品的管理；管理制度、目錄，看現(xiàn)場。腫瘤藥品的使用；激素、血制品的使用11、抗菌藥物管理：管理組織、人員結(jié)構(gòu)、職責(zé)、培訓(xùn)、試卷、授予處方權(quán)、臨床應(yīng)用監(jiān)測與評價分析報告、目標(biāo)考核、甲乳科、眼科、骨科查現(xiàn)病歷、1類切口選藥、用藥時間，ICU重點(diǎn)是查特殊使用抗生素現(xiàn)病歷，12、不良反應(yīng)、不良事件：統(tǒng)計報告，包括藥品、器械及其他，要有分析、整改措施，有信息平臺、臨床人員知曉。是否有鼓勵措施。13、特殊藥品管理：查病區(qū)例如：急診室、腫瘤科、手術(shù)室麻醉科（必查）問管理制度、查基數(shù)有腫瘤化療藥、激素、血制品的使用指南和規(guī)范、分級制度，醫(yī)務(wù)處和臨床科室內(nèi)容要一致、是否對臨床科室管理監(jiān)督、結(jié)果反饋。14、院感方面：多重耐藥菌重點(diǎn)科室，如：ICU、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室要有登記及本科室的分析記錄15、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、用藥核對、配伍禁忌，查病區(qū)、輸液室，有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。強(qiáng)調(diào)基本體格檢查和操作技能、急救基礎(chǔ)知識（心肺復(fù)蘇、電復(fù)律）和三基知識（考試試卷和現(xiàn)場提問）。要求人人掌握，主要掌握重點(diǎn)，如醫(yī)院感染控制、常見的醫(yī)學(xué)知識，不要偏離“基礎(chǔ)”。崗位職責(zé)與技能要求各級醫(yī)師均需牢記自己的崗位職責(zé)各級醫(yī)師技能要求：手術(shù)分級管理制度、高風(fēng)險診療項(xiàng)目準(zhǔn)入“三基三嚴(yán)”是什么？“三基”是指基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能；“三嚴(yán)”是指嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)密組織。

病歷書寫規(guī)范2013版的幾個變化原來的一共有55條標(biāo)準(zhǔn)，17條重度缺陷，現(xiàn)更新為80條標(biāo)準(zhǔn)，18條重度缺陷缺入院記錄，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄和首次病程錄；對于新病人、危重、診斷未明的患者除了要有檢查討論分析外，要求主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄在48小時內(nèi)完成；缺麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤也是重度缺陷；缺出院（死亡）記錄

重要變化輸血治療病程記錄、輸血病例中缺輸血前9項(xiàng)檢查報告單/化驗(yàn)結(jié)果缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄首次病程記錄無病例特點(diǎn)、缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄

出院小結(jié)要求

要求經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)隨訪及復(fù)診包括需要來院就診的情況、專家門診的時間安排、醫(yī)生護(hù)士已經(jīng)就出院計劃和患方討論，還有患方可根據(jù)醫(yī)院選擇隨訪地點(diǎn)，最后是出院小結(jié)和指導(dǎo)已交給患者

關(guān)鍵時間點(diǎn)入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會診48h，急會診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄?包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。如何正確執(zhí)行交接班制度？交班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班記錄并簽字。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于病區(qū)情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。

醫(yī)囑制度中有哪些注意事項(xiàng)？醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)下達(dá)在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。開立口頭醫(yī)囑的醫(yī)師必須是患者的管床醫(yī)師或現(xiàn)場急救職稱最高、年資最長的醫(yī)師醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑必須清晰說出藥物名稱、劑量、用藥途徑等，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)或手術(shù)結(jié)束時補(bǔ)錄醫(yī)囑出院隨訪及預(yù)約應(yīng)注意哪些問題？隨訪范圍：凡在我院住院出院后的患者均需進(jìn)行出院后隨訪。（包括特定患者（根據(jù)臨床／科研需要）），尤其出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者。隨訪時間與頻次：原則上病人出院一周內(nèi)。隨訪方式包括電話隨訪、家庭隨訪等。隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診等。隨訪后應(yīng)做好登記。隨訪責(zé)任人：責(zé)任護(hù)士。住院時間超過30天的患者如何進(jìn)行管理？檢驗(yàn)檢查結(jié)果同城互認(rèn)的要求有哪些？目的：為合理、有效利用衛(wèi)生資源，減少重復(fù)檢查，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)學(xué)影像檢查項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目44項(xiàng)，常州16家二級以上醫(yī)院互認(rèn)原則：確保安全、相互通用、嚴(yán)格規(guī)范、因病檢查、確保質(zhì)量、真實(shí)可信住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)。危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監(jiān)護(hù)儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。

轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診?？坡?lián)系轉(zhuǎn)入科室，書面會診邀請根據(jù)會診意見，協(xié)調(diào)床位，安排轉(zhuǎn)科做好轉(zhuǎn)科交接住院患者外出是怎樣管理？簽署《勸阻住院患者外出告知書》，約定離院時間、返回時間（具體到時分）、聯(lián)系人，交代離院注意事項(xiàng)，雙方簽名?；卦汉笙蛑蛋嘧o(hù)士報告，值班護(hù)士在《勸阻住院患者外出告知書》中記錄返院時間并簽字。如患者或其家屬拒絕，則要曉知以理，言明利弊責(zé)任，并填寫《患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單》；

護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者私自外出及逾期未歸2小時未取得聯(lián)系時，報告值班醫(yī)生，做好病程記錄；6小時內(nèi)未取得聯(lián)系報告科主任；8小時報保衛(wèi)科、總值班及帶班領(lǐng)導(dǎo)；24小時未取得聯(lián)系報公安機(jī)關(guān)。患者安全目標(biāo)管理的十大目標(biāo)有哪些？確立查對制度，識別患者身份。確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全建立臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)管理知識點(diǎn)1.住院號是住院患者唯一標(biāo)識。2.患者就診信息包括：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等。3.我院均已實(shí)行了條形碼管理。4．在有創(chuàng)診療活動前，需讓患者或其家屬陳述患者姓名。5．醫(yī)護(hù)人員/患者知曉患者身份識別方法：至少同時使用兩種患者身份識別方式。門診：病歷號+姓名；住院：床號+姓名?；颊甙踩繕?biāo)管理知識點(diǎn)6.鼓勵患者參與醫(yī)療安全宣傳方式：倡導(dǎo)病人權(quán)利活動、實(shí)施患者安全目標(biāo)、實(shí)施健康教育7.醫(yī)院在維護(hù)與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進(jìn)：開展健康教育、保護(hù)隱私、實(shí)施患者安全目標(biāo)、完善各種知情同意書，做到充分告知，尊重患者選擇權(quán)。8.與患者權(quán)益相關(guān)制度有：患者或家屬健康教育制度、保護(hù)患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利與義務(wù)、病人投訴處理制度。9.病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、病人的自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)、人格權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)“危急值”報告制度的主要內(nèi)容有哪些？建立“危急值”項(xiàng)目及范圍：檢驗(yàn)危急值、心電危急值、影像危急值、輸血科危急值、血藥濃度測定、內(nèi)窺鏡檢查、病理危急值。明確處理“危急值”的具體流程：檢驗(yàn)危急值LIS系統(tǒng)自動報告，醫(yī)生站顯示點(diǎn)擊后處置；同時檢驗(yàn)科電話通知。其它危急值由相關(guān)醫(yī)技部門直接電話通知申請單開寫人，并記錄通知內(nèi)容。接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用接獲“危急值”后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。有處理情況的記錄病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成報告流程。醫(yī)療安全（不良）事件報告制度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實(shí)。主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑有哪些？書面報告（填寫醫(yī)療安全不良事件報告單）網(wǎng)絡(luò)直報（OA中的流程）電話報告

醫(yī)療安全（不良）事件主管部門是哪個？

醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)每月統(tǒng)一收集、分析各相關(guān)職能部門分類收集醫(yī)療安全（不良）事件的報告是非懲罰性的，并有激勵機(jī)制給予經(jīng)濟(jì)獎勵抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度中

需了解哪些內(nèi)容？醫(yī)院負(fù)責(zé)人是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。每年開展1-2次對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)抗菌藥物管理法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)及對公眾的宣傳教育工作。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)實(shí)行分級管理。實(shí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、公示和誡勉談話，并實(shí)行責(zé)任追究?？咕幬锱R床合理應(yīng)用情況作為科室、醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)考核、晉升、評先評優(yōu)、醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容。外科預(yù)防使用抗菌藥物的正確方法？外科預(yù)防用抗菌藥物均在術(shù)前30分鐘內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度。1類切口選藥、用藥時間查現(xiàn)病歷總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況延長至48小時使用。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入等血管介入診斷手術(shù)

特殊使用級抗菌藥物管理激素的使用指南和規(guī)范、分級制度

嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂、隨訪和劑量調(diào)整需內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。

沖擊治療，短程治療，中程治療，長程治療，終身替代治療腫瘤化療藥的使用指南和規(guī)范、分級制度抗腫瘤藥物分為特殊管理級藥物、一般管理級藥物和臨床試驗(yàn)用藥物三級進(jìn)行管理。生物靶向治療藥物屬于特殊管理范圍。對未從事過抗腫瘤藥物治療的?？婆R床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，并組織考核。對考核合格的專科臨床醫(yī)師授予抗腫瘤藥物使用權(quán)。醫(yī)務(wù)處和藥劑科每年組織對具有抗腫瘤藥物使用權(quán)的醫(yī)師進(jìn)行再培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者繼續(xù)授予抗腫瘤藥物使用權(quán)。特殊管理級抗腫瘤藥物中可能造成嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，原則上需由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師開具處方。使用時須具有相應(yīng)的應(yīng)急措施和搶救設(shè)備，必要時須有該處方醫(yī)師在場。輸血管理輸血治療前，醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》同一患者一天用血、備血量不超過800毫升時中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)后簽發(fā)；800至1600ml中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)后簽發(fā)；1600ml以上的由中級醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師、科主任審核并報醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后簽發(fā)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。輸血嚴(yán)重危害（SHOT）：指輸血過程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血副作用、經(jīng)血傳播疾病、輸注無效等臨床路徑臨床路徑是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對某一病種的診療和護(hù)理所制定的一個最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)計劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都按此模式來接受診療護(hù)理，是一個能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。知曉本科室現(xiàn)在的臨床路徑病種，以及準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)及變異單病種質(zhì)量管理：第一批6個單病種是：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)。第二批新增：圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)控指標(biāo)、肺炎（兒童、住院）監(jiān)測指標(biāo)包括：平均住院日、診療效果、30日再入院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥及合并癥等

高風(fēng)險診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度成立醫(yī)院高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組。手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及部分常規(guī)操作項(xiàng)目列入高風(fēng)險診療技術(shù)管理范圍，對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級授權(quán)。主治醫(yī)師職稱

高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)許可授權(quán)實(shí)行動態(tài)管理，每2年復(fù)評一次，進(jìn)行操作技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)主要依照實(shí)際能力提升而變，不唯職稱晉升而變動。當(dāng)出現(xiàn)考核不合格等情況，取消其相應(yīng)資格。

醫(yī)療技術(shù)分類分級醫(yī)療技術(shù)按照安全性、有效性確切程度分為三類

醫(yī)院依法對第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進(jìn)行審核。第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前需由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳或衛(wèi)生部提出申請，在衛(wèi)生行政部門審核通過后方可實(shí)施。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度實(shí)施“三步安全核查”：麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持

手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持

患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師主持

準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄

手術(shù)部位識別標(biāo)識制度（1）所有手術(shù)科室的擇期和急診手術(shù)患者。門診和急診手術(shù)（包括清創(chuàng)和換藥）暫不要求。（2）涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主刀或第一助手）為標(biāo)示責(zé)任人

非計劃再次手術(shù)管理制度是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。必須進(jìn)行術(shù)前討論，保證由高級職稱醫(yī)師主刀

必須主動上報，填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》必須做好醫(yī)患溝通作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)非計劃再次手術(shù)監(jiān)測流程患者同一次住院再次手術(shù)，需在再次手術(shù)24小時內(nèi)上報。病情危急，則術(shù)前上報醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院總值班。由手術(shù)科室醫(yī)師填寫《非計劃再次手術(shù)上報表》上報，科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)管。由醫(yī)務(wù)處填寫《非計劃再次手術(shù)登記表》。由醫(yī)務(wù)處組織全科會診必要時全院會診，根據(jù)會診結(jié)果選擇再次手術(shù)方式?？剖抑辽倜考径乳_展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處保存《非計劃再次手術(shù)上報表》。并組織全院每半年開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，提出整改措施。手術(shù)相關(guān)內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容手術(shù)風(fēng)險評估手術(shù)告知內(nèi)容手術(shù)安全核查內(nèi)容手術(shù)審批制度術(shù)后交接與術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手術(shù)前告知內(nèi)容落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序?；颊呤中g(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施，以及其他可選擇的診療方法等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序根據(jù)手術(shù)過程復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。1、一級手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處（科）備案。4、四級手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長審批。重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施

特殊手術(shù)

手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復(fù)評一次評價標(biāo)準(zhǔn)：1.對本級別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限。2.預(yù)申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；(2)在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次從三助