病歷書寫要求

病歷書寫要求執(zhí)業(yè)律師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師張亞峰

電話：1338891191113896282738郵箱：361458677@

病歷

規(guī)范完整

及時(shí)

準(zhǔn)確

真實(shí)客觀醫(yī)患律師病歷書寫要求

一、客觀

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738客觀病人所患疾病和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為實(shí)實(shí)在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象。

張亞峰律師1338891191113896282738客觀

1、據(jù)實(shí)記錄

2、符合固有規(guī)律

3、整齊劃一

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

一、客觀

二、真實(shí)

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738真實(shí)

醫(yī)務(wù)人員詢問病史、檢查及觀察病人后，對病人陳述的病史、檢查到的有意義的體征和觀察到的病情發(fā)展過程進(jìn)行分析及處理在病歷上的體現(xiàn)；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了病歷資料的原始性、不可篡改性。

張亞峰律師1338891191113896282738真實(shí)

1、客觀事實(shí)2、法律事實(shí)

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

一、客觀

二、真實(shí)

三、準(zhǔn)確

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738準(zhǔn)確

要求醫(yī)務(wù)人員從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉；對于查體和疾病診斷、處理，也力求準(zhǔn)確。

張亞峰律師1338891191113896282738準(zhǔn)確

1、患方陳述的內(nèi)容2、有證據(jù)應(yīng)證的內(nèi)容3、時(shí)間醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第十三條急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738120出診??！《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(八)記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738包括門（急）診、出診、住院?！恫v書寫基本規(guī)范》第二十二條(二十一)記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738死胎?死嬰?《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十八條醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

一、客觀

二、真實(shí)

三、準(zhǔn)確

四、及時(shí)

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738及時(shí)

醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷記錄內(nèi)容的書寫。

張亞峰律師1338891191113896282738及時(shí)1、門（急）診病歷

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。張亞峰律師1338891191113896282738及時(shí)1、門（急）診病歷2、住院病歷醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第十七條入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（二）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（三）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（五）交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（六）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（八）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。張亞峰律師1338891191113896282738醫(yī)患律師《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。

張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

張亞峰律師1338891191113896282738醫(yī)患律師《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。張亞峰律/p>

第二十二條（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》

第二十二條(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

一、客觀

二、真實(shí)

三、準(zhǔn)確

四、及時(shí)五、完整

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738完整

醫(yī)務(wù)人員詢問病史及查體要詳細(xì)、周全，醫(yī)療行為記錄全面，病歷中的所有資料不得丟失。

張亞峰律師1338891191113896282738完整

1、框架完整2、細(xì)節(jié)完整

3、妥善保管

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738病歷書寫要求

一、客觀

二、真實(shí)

三、準(zhǔn)確

四、及時(shí)五、完整六、規(guī)范

醫(yī)患律師張亞峰律13896282738規(guī)范重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫必須嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的格式、內(nèi)容、時(shí)間來進(jìn)行；書寫時(shí)要求規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；同時(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書時(shí)文字必須工整，字面必須整潔，務(wù)必做到清晰可辨。

張亞峰律師1338891191113896282738規(guī)范1、病歷書寫制作工具

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。醫(yī)囑“取消”用紅色墨水張亞峰律師1338891191113896282738規(guī)范1、病歷書寫制作工具2、內(nèi)容無歧義

醫(yī)患律師張亞峰律師1338891191113896282738《病歷書寫基本規(guī)范》第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文值得斟酌少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由?！恫v書寫基本規(guī)范》第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字。標(biāo)點(diǎn)“.”。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、風(fēng)心二狹、前肥?！恫v書寫