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護(hù)理觀察與評(píng)估
廣濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科劉海英2015-4-6四個(gè)內(nèi)容標(biāo)題一標(biāo)題二標(biāo)題三標(biāo)題四護(hù)理本質(zhì)護(hù)理的作用護(hù)理觀察護(hù)理評(píng)估護(hù)理本質(zhì)護(hù)理學(xué)是診斷和處理人類對(duì)存在或潛在健康問題所產(chǎn)生反應(yīng)的科學(xué),整理護(hù)理強(qiáng)調(diào)人的個(gè)性和社會(huì)性,不僅要關(guān)注病人的疾病反應(yīng),還要關(guān)注其社會(huì)反應(yīng)和心理反應(yīng)。人本位整理護(hù)理就是指在診治傷病的同時(shí)觀察判斷和處理病人的反應(yīng),盡量滿足和緩解傷病或治療過程給病人在情感、心理功能等整體方面所帶來的個(gè)性化需求和改變?,F(xiàn)代護(hù)理的核心是從被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)向?yàn)橐匀说慕】禐橹行?,?zé)任護(hù)士扁平化,注重人文關(guān)懷,直接復(fù)責(zé)病人,提供整體化、連續(xù)化、專業(yè)化、個(gè)體化、人性化的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理的作用19世紀(jì)中葉,英國護(hù)士弗洛倫斯.南丁格爾在1854年-1856年克什米亞戰(zhàn)爭中率領(lǐng)護(hù)士實(shí)施戰(zhàn)地救護(hù),她通過改善后勤、營養(yǎng)支持、環(huán)境改善、心理安撫等使傷員的死亡率從44%降至2%安全殘疾率從95%降至15%療效傷員親吻身影感受護(hù)理作用體現(xiàn)在:安全----死亡和重大并發(fā)癥,療效--康復(fù)速度感受--提高滿意度,減少醫(yī)患糾紛,護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感等方面。護(hù)理觀察護(hù)理觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理觀察的方法護(hù)理觀察的內(nèi)容護(hù)理觀察及意義護(hù)理觀察是指護(hù)理人員在工作中積極運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人信息的過程。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,它貫穿于護(hù)理的全部過程之中。舉例:護(hù)士打針輸液時(shí)詢問病人護(hù)理人員應(yīng)具備的條件豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)舉例:婦科手術(shù)后惡心、嘔吐,膽囊炎術(shù)后低血鉀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力做到五勤:勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。護(hù)理觀察的方法直接觀察法:運(yùn)用視診、聽診、觸診、叩診、嗅診來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理等變化。間接觀察法:通過和醫(yī)生、患者、家屬交流、聽交接班、查閱病歷及輔助檢查結(jié)果、借助儀器等獲取患者信息。視診醫(yī)務(wù)人員用眼睛、特殊部位借助儀器來觀察病人的局部或全身表現(xiàn)的方法。內(nèi)容:患者的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理病理變化。聽診用耳或聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音,從而判斷正常與否的一種方法。內(nèi)容:說話聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴音、骨摩擦音、呻吟、痛哭、尖叫等身體及周圍環(huán)境所發(fā)出的任何聲音。觸診用手觸摸感覺來進(jìn)行判斷的一種方法,分深、淺兩種觸診法。內(nèi)容:體表溫濕度、皮膚彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度等。淺部觸診法深部觸診法叩診用手指叩擊身體表面某部使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響,根據(jù)震動(dòng)哦那個(gè)和音響來判斷被檢查部位有無異常,分直接、間接叩診法。內(nèi)容:常用于對(duì)胸腹部的評(píng)估,如心界大小、腹水檢測(cè)等。嗅診用嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的方法。內(nèi)容:皮膚粘膜、呼吸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等。病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療一般情況的觀察1、發(fā)育與體形:胸圍等于身高的一半,坐高等于下肢的長度,兩上肢展開的長度約等于身高。(1)均稱型:身體各部分勻稱適中(2)瘦長型:身體瘦長,頸長肩窄,胸廓扁平,腹上角<90o
(3)矮胖型:身短粗壯,頸短肩寬,胸廓寬厚,腹上角>90o
2、飲食與營養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況,如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等;根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng),機(jī)體消耗大,應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。3、面容與表情
常見的幾種典型面容:急性病容:表現(xiàn)為面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動(dòng),呼吸急促,口唇瘡疹,表情痛苦,見于急性熱病,如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容:表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容:表現(xiàn)為面肌消瘦,面容枯槁,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,鼻骨嵴聳,見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容:表現(xiàn)為雙頰紫紅,口唇發(fā)紺,見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容:表現(xiàn)為面色蒼白,唇舌及結(jié)膜色淡,表情疲憊乏力,見于各種類型貧血病人。急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容(帕金森氏?。┠I上腺腫瘤4、體位
疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí),患者雙腿蜷曲,借以減輕疼痛;極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長期臥床時(shí),觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位:自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位
5、姿勢(shì)與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài);常見典型異常步態(tài):蹣跚步態(tài)(鴨步,waddlinggait)醉酒步態(tài)(drinkingman'sgait)6、皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診,有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容:皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人,其口唇、結(jié)膜蒼白;肺心病、心力衰竭CO中毒等缺氧病人,其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺;熱性病皮膚發(fā)紅,休克病人皮膚濕冷;嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者,皮膚彈性差;心源性水腫,多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫;腎性水腫,多于晨起眼瞼、顏面水腫。7、嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物(糞、尿、汗液、痰液等)的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。
(1)時(shí)間:清晨—妊娠嘔吐;夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式:中樞性嘔吐—不伴隨惡心,嘔吐呈噴射狀,常見腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人;
反射性嘔吐(消化道疾病所致)—與進(jìn)食有關(guān),發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性,嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌,且
嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀:幽門梗阻—宿食;
高位小腸梗阻者—伴膽汁;霍亂、副霍亂—米泔樣。(4)量:成人胃容量約為300ml,如嘔吐物超過胃容量,應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況。(5)顏色:鮮紅色—急性大出血時(shí);咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢;黃綠色—膽汁反流入胃;暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間
較長。(6)氣味:普通嘔吐物—酸味;
胃內(nèi)出血者—堿味、腥味;含有大量膽汁—苦味;幽門梗阻—腐臭味;腸梗阻—糞臭味;有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀:伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒;噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓;嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映,是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)病情危重時(shí),體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。體溫體溫,應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀,稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,提示病情嚴(yán)重。
脈搏脈搏,應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于100次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀,均說明病情有變化。
呼吸呼吸,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí),可出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于12次/min,都是病情嚴(yán)重的征象。血壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓、測(cè)量方法、袖帶寬窄等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg或低于60mmHg,收縮壓持續(xù)高于140mmHg或低于90mmHg或血壓時(shí)高時(shí)低,均為異常的表現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)的觀察
意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。
意識(shí)障礙的程度可分為:1.嗜睡2.意識(shí)模糊3.昏睡4.昏迷
嗜睡
是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài),能被喚醒,醒后能正確回答問題,但反應(yīng)遲鈍,停止刺激后很快入睡。
意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深,對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心,答話簡短遲鈍,表情淡漠,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。
昏睡
接近不省人事的意識(shí)狀態(tài),病人處于熟睡狀態(tài)不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒,醒后答非所問,且很快又入睡。
昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙,也是病情危急的信號(hào)。按其程度可分為:(1)淺昏迷(2)深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)格拉斯哥昏迷計(jì)分法(GCS)GCS量表總分范圍為3-5分,正常為15分,總分低于7分為淺昏迷,低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差,7-10分為
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