炎性腸病,闌尾炎

闌尾炎2023/8/211解剖生理概要闌尾是從盲腸下部內后方伸出的細長盲管，呈蚯蚓狀；一般長5~10cm，直徑0.5~0.7cm。闌尾在腹腔內的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結腸帶的匯合處。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥氏點（McBurney點）。2023/8/212解剖生理概要闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。闌尾的組織結構與結腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱?。┖蜐{膜層等。闌尾的血運來自闌尾動脈，它是一個無側支的終末動脈，一旦發(fā)生血液循環(huán)障礙，易使闌尾發(fā)生壞死。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。當闌尾發(fā)生化膿性感染時，細菌栓子可引起門靜脈炎和肝膿腫。2023/8/2132023/8/2142023/8/215解剖生理概要闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內臟小神經(jīng)傳入，因其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能。2023/8/216

急性闌尾炎（acuteappendicitis)為闌尾的急性化膿性炎癥，是急腹癥中最常見的疾病（約占1/4）。急性闌尾炎的發(fā)病率約為1:1000。年齡涉及到不滿1歲至90歲以上，但最多見于青年（2030歲），男性較多，男女之比為2:13:1。本病死亡率極低，為0.1

0.2%左右。2023/8/217病因神經(jīng)反射造成血管痙攣、血運障礙；

闌尾腔狹窄或/和糞石梗阻；

機體抵抗力下降導致細菌過度繁殖并侵入闌尾壁造成感染。

這三種因素互相協(xié)同，促成了闌尾的急性炎癥。常見的感染菌有大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌、鏈球菌等。

2023/8/218發(fā)病機制中醫(yī)認為本病屬于“腸癰”范疇。多發(fā)于胃腸，由于情志波動、飲食不節(jié)、暴急奔走、外感六淫等原因引起胃腸傳化失職，氣血瘀滯，故腹痛、惡心嘔吐、大便秘結。繼而郁久化熱，熱腐成膿，甚至出現(xiàn)毒熱熾盛、熱深厥深.2023/8/219病理分型急性單純性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎（蜂窩組織性闌尾炎）壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫2023/8/2110炎癥消退炎癥局限化炎癥擴散急性闌尾炎的轉歸：

2023/8/2111臨床表現(xiàn)突發(fā)的轉移性右下腹痛（70%

80%）

。胃腸道癥狀：惡心嘔吐，大便不暢或腹瀉。

全身癥狀：發(fā)熱、乏力。

右下腹有局限性壓痛區(qū)，肌緊張，伴反跳痛。白細胞升高。如就診較晚，可在右下腹觸及壓痛性包塊。

重者可出現(xiàn)腹膜炎、腸麻痹、腹腔膿腫、門靜脈炎和中毒性休克。

2023/8/2112臨床表現(xiàn)--特殊體征結腸充氣試驗（Rovsing試驗）

腰大肌試驗閉孔內肌試驗直腸指診2023/8/2113診斷要點突發(fā)的轉移性右下腹痛伴發(fā)熱、白細胞升高。

右下腹有壓痛區(qū)伴反跳痛，可有包塊。

B超檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾直徑增粗（>0.7cm）伴周圍積液、腔內糞石等。2023/8/2114鑒別診斷右下腹部其他急性炎癥疾病，如急性腸系膜淋巴結炎、美克爾憩室炎、結腸憩室炎和急性輸卵管炎，雖也有急性右下腹痛、發(fā)熱和白細胞升高，但多無轉移性右下腹痛史，壓痛點不明確，B超檢查顯示闌尾正常和其他疾病特點。有時需手術探查確診。

2023/8/2115鑒別診斷潰瘍病穿孔，有時也有類似

“轉移性右下腹痛”特點，但多有胃病史，上腹壓痛仍明顯，全腹板狀腹，腹平片可見膈下游離氣體，B超顯示闌尾正常和腹腔積液。右側卵巢囊蒂扭轉，也為突發(fā)右下腹疼，但無轉移性特點，不發(fā)熱，壓痛點不確定，B超檢查可確診。2023/8/2116鑒別診斷右側輸尿管結石，也為突發(fā)右下腹疼，但右下腹壓痛、反跳痛均不明顯，腹痛向右腹股溝區(qū)放射，右腎有叩擊痛，尿常規(guī)檢查顯示有紅細胞，B超可發(fā)現(xiàn)輸尿管病理改變和結石。

2023/8/2117治療非手術療法，適用于單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎和已形成包塊者或伴其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。手術療法，適用于重型化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、梗阻性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及與其他需要手術探查疾病難以鑒別者。經(jīng)非手術療法治療不見好轉者亦應及時轉為手術治療。2023/8/2118麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部

切口處理和引流闌尾切除術2023/8/2119切口2023/8/2120鉗夾系膜提出闌尾2023/8/2121切斷闌尾系膜2023/8/2122結扎闌尾根部2023/8/2123埋沒闌尾殘端2023/8/2124埋沒闌尾殘端2023/8/2125闌尾切除術后并發(fā)癥切口感染腹膜炎、腹腔膿腫出血糞瘺粘連性腸梗阻闌尾殘株炎

2023/8/2126非手術療法清淡飲食或半流質。

靜脈支持，糾正水電解質紊亂。

使用廣譜抗生素，包括抗厭氧菌藥物。

有腸麻痹時可行胃腸減壓。

中藥治療2023/8/2127中醫(yī)辯證治療瘀滯期蘊熱期毒熱期2023/8/2128瘀滯期相當于單純性闌尾炎主證為腹痛持續(xù)，腹脹納呆，惡心嘔吐，大便不暢，舌淡苔薄白，脈弦。治則以行氣活血為主，輔以清熱、通下。選用闌尾清化湯：川楝子5g，桃仁10g，丹皮10g，

木香10g，雙花15g，大黃10g（后下）。

2023/8/2129蘊熱期相當于化膿性闌尾炎

主證為腹痛持續(xù)，壓痛明顯，發(fā)熱，口渴，尿赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治則以清熱解毒為主，輔以活血、攻下。選用闌尾清化湯：雙花30g，公英30g，丹皮15g，赤芍10g，敗醬草20g，地丁20g，白頭翁20g，川軍10g（后下），生甘草10g。

2023/8/2130毒熱期相當于壞疽性闌尾炎或并發(fā)腹腔膿腫的闌尾炎主證為腹痛劇烈、廣泛，高熱，口渴，面紅耳赤，嘔吐頻發(fā)，小便赤澀，大便秘結，舌紅絳，苔黃燥或黃膩，脈洪大或弦數(shù)。治則以通里攻下為主，輔以清熱、活血。選用闌尾清解湯：雙花30g，公英30g，敗將草30g，冬瓜仁30g，丹皮15g，赤芍10g，木香10g，生大黃30g（后下）。2023/8/2131其他外敷中藥

消炎散：芙蓉葉300g，大黃300g，黃芩、黃連、澤蘭各240g，冰片10g，共研細末，用時加黃酒或醋調成糊狀，外敷。針刺療法針刺兩側足三里穴或加上右下腹麥氏點，惡心嘔吐加上脘、內關；發(fā)熱加曲池、合谷。一般采用強刺激，得氣后，留針20~30分。也可用電針持續(xù)刺激，每20分左右為一療程。2023/8/2132

闌尾膿腫2023/8/2133病因及機制闌尾的病理變化較重，如化膿性或壞疽性闌尾炎，炎性滲出較多；病理變化重而就診較晚，腹膜炎已被局限。

發(fā)病機制基本上同“腸癰”，屬于“熱腐成膿”或“濕熱下注”的辨證。2023/8/2134臨床表現(xiàn)多有典型的急性闌尾炎病史，腹痛已有所緩解。發(fā)熱明顯，輕者為炎性包塊，重者為膿腫形成，伴有明顯全身中毒癥狀。多在右下腹近髂窩部出現(xiàn)包塊，壓痛明顯，固定，基底部范圍不清楚。少數(shù)出現(xiàn)在右側腹股溝區(qū)，右側腹或右上腹。如為腹膜后或盆腔膿腫，則難以觸及包塊，但有相應部位的深壓痛。重者可出現(xiàn)中毒性休克，牽連日久者可出現(xiàn)慢性中毒消耗癥狀。2023/8/2135診斷要點有典型的急性闌尾炎病史和右下腹包塊，伴明顯壓痛。感染癥狀不消退或加重。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內膿腫或炎性包塊，多為于右髂窩部，穿刺可抽出粘稠、味臭的膿液。

CT檢查可發(fā)現(xiàn)深在性膿腫，如腹腔后或盆腔膿腫。

2023/8/2136手術療法適應癥影像學檢查證實有闌尾腔梗阻包塊經(jīng)久不消，難以排除腫瘤膿腫位置深在，非手術引流困難。手術方式膿腫引流術，適用于深在膿腫，盡量不處理闌尾?；孛げ壳谐g，適用于闌尾梗阻或懷疑腫瘤者，行術中冰凍快進病理檢查，如為腫瘤則做相應處理。2023/8/2137非手術療法一般性治療，包括臥床休息，流質飲食，改善全身狀況，使用廣譜抗生素。非手術引流一旦確診為膿腫者，在B超或CT引導下行膿腫穿刺抽膿。體積大者需置入導管持續(xù)引流，必要時可用雙氧水、抗生素沖洗膿腫。盆腔膿腫可經(jīng)直腸或后穹隆穿刺或切開引流。有腹股溝區(qū)膿腫，多向腹內側漫延導致蜂窩組織炎，應在B超或CT引導下，盡早在右髂窩部另行開口置管引流。2023/8/2138特殊類型闌尾炎2023/8/2139小兒急性闌尾炎

多發(fā)于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及腸炎的同時，除腹痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀。腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷增加了困難。闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限。治療原則是早期手術。術前應及時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。使用抗生素，高熱時使體溫降至38.5。C以下再手術為宜。術后注意預防肺炎發(fā)生和加強傷口護理。2023/8/2140妊娠期急性闌尾炎

一般認為在孕期頭6個月內發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。在孕期末3個月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。闌尾炎癥刺激子宮可造成流產、早產或胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全。治療方面，除少數(shù)急性單純性闌尾炎可在嚴密觀察下用非手術療法外，其余均應及早手術為宜。在臨產期或臨產時因闌尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考慮行剖腹產術，同時切除病變闌尾。2023/8/2141老年人急性闌尾炎

老年人的器官生理功能減退，機體反應能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合。腹痛多不劇烈，壓痛和肌緊張均不顯著，體溫及白細胞計數(shù)增高亦輕微。治療上以及時手術為宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，這些疾病不但可影響預后，甚至成為手術后致死的重要原因。因此，在手術治療全過程中必須重視這些疾病的處理，術后加強護理。2023/8/2142慢性闌尾炎（ChronicAppendicitis)2023/8/2143病因

闌尾在急性感染階段，經(jīng)非手術治療可使急性炎癥緩解或消退，但部分病人闌尾仍存在殘余病變，如闌尾壁纖維組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾與周圍發(fā)生粘連等。闌尾內因糞石、食物殘渣、寄生蟲或其蟲卵堵塞以及闌尾先天性粘連、扭曲、淋巴組織增生等，均可使管腔狹細，導致慢性闌尾炎的發(fā)生。

2023/8/2144臨床表現(xiàn)右下腹間歇性隱痛或不適。腹痛常因劇烈運動或飲食不當而誘發(fā)或加重。伴有胃腸道功能紊亂表現(xiàn)，如消化不良或腹脹便秘或排便次數(shù)增多等癥狀。右下腹有局限性固定壓痛是重要的體征。在急性發(fā)作時其臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相類似。

2023/8/2145診斷

既往常有急性闌尾炎發(fā)作史，平日伴有胃腸道功能紊亂現(xiàn)象，右下腹有局限性固定壓痛，這些是診斷慢性闌尾炎的