第六章 血管炎病

第六章血管炎病第一節(jié)概論

血管炎病

指因血管壁炎癥和壞死而導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的一組自身免疫

病，不合并有另一種已明確的疾病。血管炎病的血管病變呈

多發(fā)性，累及多個(gè)器官，故又稱為系統(tǒng)性血管炎。血管炎病的ChapelHill分類

大血管炎中血管血管炎小血管血管炎巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎Wegener肉芽腫大動(dòng)脈炎川崎病變應(yīng)性肉芽腫血管炎顯微鏡下多血管炎過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎病因

病因不完全清楚。有遺傳基礎(chǔ)的易感者或有潛在免疫異常

者，通過(guò)環(huán)境中的微生物、毒素等促發(fā)血管炎的發(fā)生。不同

的血管炎病有不同的遺傳基礎(chǔ)并與環(huán)境中不同微生物相關(guān)。發(fā)病機(jī)制

中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及它們各自

分泌的細(xì)胞因子都參與了血管炎的發(fā)病過(guò)程。（一）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）

是第一個(gè)被證實(shí)與血管炎病相關(guān)的自身抗體。ANCA的靶

抗原為中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)各種成分，主要是PR3（絲氨酸蛋

白酶3）和MPO（髓過(guò)氧化酶）。ANCA都與小血管炎相關(guān)，

在中、大血管炎中極少有ANCA陽(yáng)性者。

ANCA參與了血管炎的發(fā)病。

ANCA的測(cè)定方法：間接免疫熒光法（IIF），酶聯(lián)免疫吸

附試驗(yàn)（ELISA）。IIF法測(cè)定時(shí)，如果中性粒細(xì)胞胞漿呈熒

光陽(yáng)性則稱為c-ANCA陽(yáng)性；如果中性粒細(xì)胞的細(xì)胞核周圍呈

熒光陽(yáng)性，則為p-ANCA陽(yáng)性。IIF法c-ANCA陽(yáng)性時(shí)，ELISA

法往往呈PR3抗體（PR3-ANCA）陽(yáng)性。IIF法p-ANCA陽(yáng)性

時(shí)，ELISA法往往呈MPO抗體（MPO-ANCA）陽(yáng)性。另有部

分IIF法ANCA陽(yáng)性時(shí)，但ELISA陰性。（二）內(nèi)皮細(xì)胞在血管炎的發(fā)生和發(fā)展中有一定作用，尤其

是累及小血管、微血管時(shí)。抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）出現(xiàn)在

多種血管炎病變。

（三）免疫復(fù)合物相關(guān)的抗原抗體免疫復(fù)合物在血管壁沉積

引起炎癥反應(yīng)。病理

血管炎的基本病理改變?yōu)椋?/p>

①管壁細(xì)胞的浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬

細(xì)胞。除變應(yīng)性肉芽腫血管炎外，其他血管炎壁層的嗜酸

性粒細(xì)胞很少見(jiàn)。

②管壁的彈力層和平滑肌層受損形成動(dòng)脈瘤和血管的擴(kuò)張，

這種病變見(jiàn)于帶肌層動(dòng)脈的血管炎病。

③管壁各層纖維素樣增生和內(nèi)皮細(xì)胞增生也造成血管腔狹

窄。診斷

①血管炎病（系統(tǒng)性血管炎）的確切診斷；

②血管炎的類別

③其可能的原因

有賴于以下的項(xiàng)目

一、臨床表現(xiàn)

各血管炎的診斷主要依據(jù)于其臨床表現(xiàn)。二、特殊檢查

（一）ANCA及抗PR3、抗MPO抗體的測(cè)定

結(jié)合臨床表現(xiàn)，IIF法的血清ANCA陽(yáng)性有利于血管炎的診

斷。

在ANCA陽(yáng)性中，約75％為p-ANCA陽(yáng)性。

c-ANCA陽(yáng)性多見(jiàn)于Wegener肉芽腫的急性期和復(fù)發(fā)活動(dòng)

期。進(jìn)一步檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，Wegener肉芽腫65％～70％呈抗PR3抗

體陽(yáng)性。

p-ANCA特異性較差。經(jīng)ELISA法鑒定抗MPO抗體陽(yáng)性占

優(yōu)勢(shì)，其中約40％的抗MPO抗體陽(yáng)性者符合顯微鏡下多血管

炎的診斷，另有約40％為其他疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性

紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

另有60％以上IIF法ANCA陽(yáng)性，但抗PR3或MPO抗體均為

陰性。

ANCA相關(guān)性血管炎：Wegener肉芽腫，顯微鏡下多血管

炎，變應(yīng)性肉芽腫血管炎。（二）病理受累組織的活檢

是血管炎得以確診的金標(biāo)準(zhǔn)之一。在病理標(biāo)本中能找到血管

壁或周圍炎癥性改變及特點(diǎn)。然而，未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的組織活

檢不能排除血管炎的可能。

（三）血管造影

本法對(duì)大、中血管病變者有極大幫助。

（四）血管彩色多普勒治療原則

1．一旦明確診斷，立即進(jìn)行治療

2．治療方案因不同血管炎而相異。

3．糖皮質(zhì)激素是血管炎病的基礎(chǔ)治療。其劑量及用法因血管

炎病變部位而異。

4．凡有腎、肺、心臟及其他重要臟器受累者，則除糖皮質(zhì)激

素外，及早加用免疫抑制劑。常用環(huán)磷酰胺，需注意不良反

應(yīng)，密切觀測(cè)血象、肝功能、性腺功能衰退等。5．病因治療與感染有關(guān)的血管炎，如乙型肝炎病毒相關(guān)的

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎宜積極治療乙型病毒性肝炎。

6．輔助治療血漿置換，靜脈注射大劑量丙種球蛋白，支架

放置等。

7．血管炎病程呈復(fù)發(fā)與緩解交替，因此治療要根據(jù)不同病期

進(jìn)行調(diào)整。預(yù)后

血管炎病的預(yù)后與受累血管的大小、種類、部位有關(guān)。重要

器官的小動(dòng)脈或微動(dòng)脈受累者預(yù)后差。第二節(jié)大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎

是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥引起的

不同部位動(dòng)脈狹窄或閉塞，少數(shù)也可引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈

瘤，出現(xiàn)相應(yīng)部位缺血臨床表現(xiàn)。由于病變部位不同，其臨

床表現(xiàn)各異。流行病學(xué)

好發(fā)于年輕女性，我國(guó)的男女之比為1：3.2。發(fā)病年齡多在

5～45歲，平均年齡為22歲。病理

大動(dòng)脈炎主要累及彈力動(dòng)脈，以主動(dòng)脈弓及其主要分支、

腹主動(dòng)脈伴腎動(dòng)脈受累最為常見(jiàn)。

其基本病變呈急性滲出、慢性非特異性炎癥和肉芽腫表

現(xiàn)。臨床表現(xiàn)

一、頭臂動(dòng)脈型

頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄：頭暈、眩暈、頭痛、視物昏花、咀

嚼無(wú)力等；可以反復(fù)昏厥、抽搐、失語(yǔ)、偏癱。

上肢缺血：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)上肢無(wú)力、發(fā)涼、酸痛、麻木。

體格檢查：頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，于

頸部、鎖骨上、下窩可聞及血管雜音?；紓?cè)上肢動(dòng)脈血壓低

于健側(cè)（＞10mmHg）。二、胸腹主動(dòng)脈型

下肢缺血：雙下肢無(wú)力。發(fā)涼、酸痛、易疲勞、間歇性跛

行。

腎缺血：高血壓、頭痛、頭暈。

體格檢查：背部、腹部聞及血管雜音，下肢血壓＜上肢血

壓。

三、廣泛型

具有上述2種類型的表現(xiàn)與相應(yīng)體征。四、肺動(dòng)脈型

心悸、氣短，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及雜音和第二心音亢進(jìn)，晚期

可并發(fā)肺動(dòng)脈高壓。

五、其他

冠狀動(dòng)脈開口處：心絞痛，心肌梗死

腸系膜動(dòng)脈：腹痛。輔助檢查

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

血沉快

C反應(yīng)蛋白增高

ASO增高

白細(xì)胞增高

α1、α2及γ球蛋白增高

抗主動(dòng)脈抗體陽(yáng)性（91.5％）二、胸部X線檢查

輕度左心室增大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張、膨隆，降主動(dòng)脈內(nèi)收、不

光滑等。

三、眼底檢查

視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎

視網(wǎng)膜、玻璃體出血

高安眼底改變：視神經(jīng)乳頭周圍動(dòng)靜脈花冠狀吻合四、超聲彩色多普勒

可探及主動(dòng)脈及其主要分支狹窄、閉塞或瘤樣擴(kuò)張及血流速

度改變等。

五、特殊檢查

動(dòng)脈造影

DSA

MRA診斷

典型病例不難診斷。凡年輕女性具有下列表現(xiàn)一種以上者應(yīng)懷疑本病：

①單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，伴患側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者

消失，血壓降低或測(cè)不出；

②腦動(dòng)脈缺血癥狀，伴單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，

頸部聞及血管雜音。

③近期發(fā)生高血壓或頑固性高血壓，伴有腹部血管雜音（腎

動(dòng)脈周圍）；

④不明原因低熱，伴血管雜音及四肢脈搏異常

⑤典型高安眼底改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1990)

（1）發(fā)病年齡≤40歲

（2）肢體間歇性跛行

（3）一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

（4）雙上肢收縮壓差＞10mmHg

（5）一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)聞及血管雜音

（6）動(dòng)脈造影異常

符合上述3條者可診斷本病，同時(shí)需除外先天性主動(dòng)脈狹窄、

腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管

炎、白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及胸廓出口綜合征。治療

1．控制感染

2．糖皮質(zhì)激素對(duì)活動(dòng)期患者可用潑尼松（龍）15~60mg/d，

病情好轉(zhuǎn)后遞減，直至病情穩(wěn)定，酌情維持5～15mg/d。

3．免疫抑制劑對(duì)糖皮質(zhì)激素療效不佳者可與免疫抑制劑合

用，常用甲氨蝶呤，每周1次口服或靜注5～20mg。其次還可

選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤總苷等。4．對(duì)癥治療可用周圍血管擴(kuò)張藥、改善微循環(huán)藥、抗血小

板藥、降壓藥等

5．外科手術(shù)治療對(duì)靜止期患者，因重要血管狹窄、閉塞，

影響臟器供血可考慮手術(shù)治療。第三節(jié)

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和風(fēng)濕性多肌痛巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）又稱顳動(dòng)脈炎，是一種病因未明的中

動(dòng)脈與大動(dòng)脈血管炎，常累及一個(gè)或多個(gè)頸動(dòng)脈分支，尤其

顳動(dòng)脈，典型表現(xiàn)呈顳側(cè)頭痛、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙和視力

障礙三聯(lián)征。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛（PMR）受累人群一致臨床表現(xiàn)

發(fā)病年齡在50歲以上

女性多于男性

起病多緩慢

特異性頭痛：一側(cè)或雙側(cè)顳部頭痛，頭皮觸痛，局部可有

紅斑，顳淺動(dòng)脈增粗變硬，呈結(jié)節(jié)狀，有壓痛

頭頸動(dòng)脈缺血癥狀：視力障礙，復(fù)視，眼肌麻痹，甚至失

明，聽(tīng)力減退，眩暈，顳頜部間歇性運(yùn)動(dòng)障礙。

上肢缺血表現(xiàn)：麻木、無(wú)力，脈弱或無(wú)脈，血壓降低或測(cè)

不清，雙上肢血壓不等，頸部及鎖骨上、下窩可問(wèn)及血管雜

音。

風(fēng)濕性多肌痛：頸部、肩胛帶、骨盆帶肌肉酸痛和晨僵，

但肌壓痛及肌力減弱不顯著，肌活檢、肌酶譜及肌電圖均正

常。實(shí)驗(yàn)室檢查

血沉明顯增快

貧血

C反應(yīng)蛋白升高

堿性磷酸酶升高

血清IgG升高

血清補(bǔ)體升高巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（具備3條即可診斷）：

（1）發(fā)病年齡≥50歲

（2）新近出現(xiàn)的頭痛

（3）顳動(dòng)脈有壓痛，搏動(dòng)減弱（非因動(dòng)脈粥樣硬化）

（4）血沉≥50mm/h

（5）顳動(dòng)脈活檢示血管炎，表現(xiàn)為以單個(gè)核細(xì)胞為主的浸

潤(rùn)，或肉芽腫性炎癥，并且常有多核巨細(xì)胞風(fēng)濕性多肌痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）發(fā)病年齡≥50歲

（2）頸、肩胛帶及骨盆帶3處易患部位中至少2處出現(xiàn)肌痛和

晨僵

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查有全身炎癥性反應(yīng)：血沉增快，C反應(yīng)蛋白

增高

（4）受累肌群無(wú)紅、腫、熱，也無(wú)肌肉萎縮

（5）排除類似性疾病：如RA、多發(fā)性肌炎、慢性感染

（6）對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好治療

對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)敏感

潑尼松（龍）40～60mg/d，1個(gè)月后逐漸減量到7.5～

10mg/d，維持1～2年。

有激素抵抗者可合用免疫抑制劑第四節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（PAN）

是一種累及中、小動(dòng)脈的壞死性血管炎?？衫奂叭梭w任何器

官，但以皮膚、關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、胃腸道和腎受累最為常

見(jiàn)。一、全身癥狀

發(fā)熱，疲勞不適，食欲不振，體重下降二、系統(tǒng)癥狀

1．皮膚表現(xiàn)：血管性紫癜，結(jié)節(jié)紅斑樣皮膚結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青

斑，遠(yuǎn)端指（趾）缺血或壞死，雷諾現(xiàn)象

2．關(guān)節(jié)肌肉表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)痛，多發(fā)性肌痛，間歇性跛

行

3．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：多發(fā)性單神經(jīng)炎和多神經(jīng)炎

4．腎表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，高血壓，腎梗死5．胃腸道表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、腸梗死和穿孔、

胃腸道出血、肝功能異常

6．心臟表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大、心絞痛、心律失常，心肌梗死、心

力衰竭

7．肺部表現(xiàn)：少見(jiàn)

8．生殖系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)睪丸疼痛和硬結(jié)腫脹者并不多見(jiàn)。輔助檢查

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞增高

尿常規(guī)：蛋白尿，血尿，管型尿

血沉：增快

C反應(yīng)蛋白：增高

白蛋白：降低

球蛋白：升高

ANCA：陰性

HBsAg：陽(yáng)性二、血管造影

腎、肝、腸系膜及其他內(nèi)臟器官的中、小動(dòng)脈有動(dòng)脈瘤形成

和節(jié)段性狹窄

三、病理

有助于診斷診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1990年診斷標(biāo)準(zhǔn)）：

具備以下10項(xiàng)中的3項(xiàng)即可診斷，但需排除其他結(jié)締組織病并

發(fā)的血管炎。標(biāo)準(zhǔn)定義1．體重下降病初即有，無(wú)節(jié)食或其他因素2．網(wǎng)狀青斑四肢或軀干呈斑點(diǎn)或網(wǎng)狀斑3．睪丸痛或觸痛并非由于感染、外傷或其他因素所致4．肌痛、無(wú)力或下肢觸痛彌漫性肌痛（不包括肩部、骨盆帶?。┗蚣o(wú)力，或小腿肌肉壓痛5．單神經(jīng)炎或多發(fā)性神經(jīng)炎單神經(jīng)炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎的出現(xiàn)6．舒張壓≥90mmHg出現(xiàn)舒張壓≥90mmHg的高血壓7．尿素氮或肌酐升高血尿素氮≥14.3mmol/L，或血肌酐≥133μmol/L，非因脫水或阻塞所致8．乙型肝炎病毒HBsAg陽(yáng)性或HBsAb陽(yáng)性9．動(dòng)脈造影異常顯示內(nèi)臟動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈瘤，除外其他原因引起10．中小動(dòng)脈活檢血管壁有中性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)治療：

首選糖皮質(zhì)激素維持。

對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗者或重癥病例，加用環(huán)磷酰胺

對(duì)有HBV感染者不宜用環(huán)磷酰胺第五節(jié)顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎（MPA）

是一種主要累及小血管（小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈、和毛細(xì)血管）

的系統(tǒng)性血管炎，常見(jiàn)受累器官為腎小球和肺，無(wú)或很少有

免疫復(fù)合物沉積于血管壁。臨床表現(xiàn)

平均發(fā)病年齡為50歲，男女之比為1.8：1。

全身癥狀：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲不

振、體重下降

腎：急性腎小球腎炎

肺：肺部浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)等?？┭?、上呼吸道癥狀少見(jiàn)。

神經(jīng)系統(tǒng)：腓神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)分布區(qū)的麻木和疼痛實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：正常色素性貧血，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分

比可正?；蛟龈摺Ｑ“逶龆啵毙云冢?/p>

尿常規(guī)：蛋白尿，鏡下血尿，管型尿

腎功能：異常

血沉：增快(急性期)

C反應(yīng)蛋白：增高（急性期）

HBsAg：陰性

C3、C4：正常

P－ANCA：陽(yáng)性

MPO－ANCA：陽(yáng)性診斷

對(duì)不明原因發(fā)熱或腎損害（血尿、蛋白尿）的中老年患者應(yīng)

盡早檢查ANCA及腎組織活檢。

治療

糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療第六節(jié)

變應(yīng)性肉芽腫血管炎變應(yīng)性肉芽腫血管炎

是以過(guò)敏性哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫

血管炎為特征的疾病。其病理學(xué)特點(diǎn)是壞死性血管炎，組織

中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)締組織肉芽腫形成，巨細(xì)胞浸

潤(rùn)。第七節(jié)Wegener肉芽腫Wegener肉芽腫是一種系統(tǒng)性、壞死性肉芽腫血管炎，主

要累及上、下呼吸道及腎，同時(shí)也常累及全身小動(dòng)脈、靜脈

及毛細(xì)血管。

發(fā)病以30～50歲多見(jiàn)，男性多于女性。臨床表現(xiàn)

一、早期表現(xiàn)

發(fā)熱、全身不適、體重減輕、關(guān)節(jié)痛和肌痛

二、特異性表現(xiàn)

（一）上呼吸道