血透患者的容量控制

血透患者容量控制前言血液凈化是救治終末期腎臟病患者最重要的治療方式血液凈化目的清除體內(nèi)毒素排除體內(nèi)多余水分排除體內(nèi)多余水分如何確定干體重血透中如何確定脫水量干體重HenersonLw認(rèn)為：干體重定義為不存在透析間期高血壓和透析過程中低血壓的情況下，患者所能耐受的最低透析后體重。--------------------------------------------KidneyInt.1980;17:571~576如何評估干體重臨床評估法放射學(xué)評估法超聲下腔靜脈寬度測定法放射性同位素測定法血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥苷測定法生物電阻抗法在線血容量監(jiān)測法臨床評估法透析前血壓和體重，脛骨前水腫,胸部聽診查肺水腫體征，評估頸靜脈壓力透析間期狀況和癥狀：食欲、呼吸困難或端坐呼吸、近期抗高血壓藥物使用情況透析過程中并發(fā)癥的發(fā)生率：低血壓、抽搐、惡心透析后狀況：體重、血壓、體位性低血壓容量負(fù)荷過重—胸悶、顏面下肢水腫、肺部啰音、高血壓等；容量負(fù)荷不足—肌肉痙攣、乏力、低血壓等特點——簡便易行局限性——主觀因素影響可靠性差缺乏定量性敏感性低放射學(xué)評估法根據(jù)胸部X光片心胸比（CTR）來判斷干體重Poggi研究認(rèn)為：男性＞50%

女性＞55%

考慮水負(fù)荷過多局限性——

不能準(zhǔn)確確定脫水量滯后性受多種因素影響左室肥厚心包積液橫位心超聲下腔靜脈寬度測定法

1989年Cheriex利用心臟彩色超聲測定下腔靜脈寬度（IVC），發(fā)現(xiàn)與平均右房壓高度相關(guān)，右房壓是判斷血容量狀態(tài)的良好參數(shù)，提出利用IVC評估干體重

NephrolDialTransplat,1989,4(6):563-566

特點：簡單迅速、無創(chuàng)、良好的重復(fù)性

局限性：主要反映血管內(nèi)容積，不能反映人體全部容量狀態(tài)透析結(jié)束即刻測量VCD常導(dǎo)致干體重的低估。臨床上推薦透析后至少兩個小時再測定，受到一定的局限性放射性同位素測定法應(yīng)用放射性同位素硫（35SO4）或溴化鈉（NaB2）測定細(xì)胞外液容量（EFV），用重水測定總體水量，應(yīng)用γ示蹤技術(shù)，測定示蹤劑稀釋后的濃度，根據(jù)稀釋法原理，計算出細(xì)胞外液容積（EFV）和總體水（TBW）容積，對比透析前后體液量，評估是否達(dá)到干體重。

特點——結(jié)果準(zhǔn)確，被用作檢驗其它測定方法可信度的金標(biāo)準(zhǔn)局限性——

價格昂貴、耗時長久、不易重復(fù)、放射性損傷目前，只適于實驗研究，不適于臨床動態(tài)常規(guī)評價血漿心鈉素和環(huán)磷酸鳥苷測定法許多研究表明——

血液透析患者血漿ANP水平和透析間期體重增長量以及透析中體重的降低呈相關(guān)性，因此提出ANP可反映透析患者的容量狀態(tài)。局限性——

由于ANP呈脈沖式分泌，常溫下易降解，血漿半衰期短等因素的影響，使ANP的準(zhǔn)確測定受到限制

cGMP較ANP對高容量狀態(tài)更敏感，且室溫下較穩(wěn)定，可用放免法測定，所以比ANP更為準(zhǔn)確生物電阻抗法原理——

研究表明血液透析時患者細(xì)胞內(nèi)、外液的變化與人體阻抗值的變化有高度相關(guān)性，因此可以用阻抗值作為評估干體重的指標(biāo)。低頻電流不能穿透細(xì)胞膜反映細(xì)胞外容量（ECV）高頻電流可穿透細(xì)胞膜，反映總水容量

——由此判定患者的干體重特點——

安全簡便、結(jié)果準(zhǔn)確、重復(fù)性好、費用低、可床邊應(yīng)用，無創(chuàng)的容量測定方法在線血容量監(jiān)測法在線血容量監(jiān)測是指透析過程中監(jiān)測相對血容量的變化，相對血容量是指當(dāng)前血容量與透析起始血容量之比原理——

血容量測定儀（BVM）運用超聲波測量原理，可在線自動記錄透析患者血容量的變化，并根據(jù)相對血容量（RBV）制定相應(yīng)的超濾率，通過控制超濾來調(diào)控血透時血壓的變化，防止血透過程中出現(xiàn)低血壓和高血壓特點——

無創(chuàng)、安全、簡便，有利于調(diào)整干體重，對于防治透析過程中的低血壓和高血壓具有重要的臨床價值臨床體征生命體征血壓心率物理診查浮腫頸靜脈肝頸靜脈回流征皮膚心、肺聽診輔助檢查心/胸比例動態(tài)心/胸比例中心靜脈超聲心臟超聲生物電阻抗如何確定脫水量血液透析脫水方式血液透析脫水方式就如同從水井中抽水抽水速度過快可將水井中水抽干抽水速度適中可保持水井水位穩(wěn)定容量過多的分類全身性（分布均勻）中心性（有效循環(huán)量）