中級口腔牙體牙髓病學第一講(3.16)

口腔中級醫(yī)師考試培訓---牙體牙髓病學1、齲病的定義齲病是在以細菌為主的多種因素作用下，牙齒硬組織發(fā)生的慢性、進行性破壞的一種疾病。致齲的多種因素，主要包括細菌和牙菌斑、食物以及牙齒所處的環(huán)境等。牙菌斑中的致齲細菌是齲的主要病原菌。齲病時，牙齒硬組織的病理改變涉及牙釉質、牙本質和牙骨質，基本變化是無機物脫礦和有機物分解。齲病2、牙菌斑形成的最初階段是獲得性膜的形成，通過獲得性膜使大量細菌黏附于牙面；首先是血鏈球菌，以后是桿菌，絲狀菌等。常見的致齲細菌包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬。變形鏈球菌不僅是冠部齲病的主要致病菌，也是根部齲的主要致病菌；乳桿菌對人類的致齲作用較弱，且更多涉及牙本質齲，在牙本質齲損、根面齲損中有較多的乳桿菌存在，乳桿菌可能不是齲病發(fā)生的初始致病菌，但參與齲病的發(fā)展；黏性放線菌促進變形鏈球菌定殖于根面，對根面菌斑形成及根面齲的發(fā)生可能有重要的協(xié)同作用。齲病病因的現代概念齲病的“三聯因素”理論，明確提出齲病是由細菌、食物和宿主三方面的因素共同作用產生的，缺一不可。除此之外，20世紀70年代有學者認為時間因素也必須考慮在內，因此將“三聯因素”理論發(fā)展成“四聯因素”。分類1.按發(fā)病情況和進展速度分類：急性齲、慢性齲、繼發(fā)齲；2.按損害的解剖部位分類：窩溝齲、平滑面齲、根面齲、線性釉質齲、隱匿性齲等；3.按病變深度分類：淺齲、中齲和深齲。（1）急性齲：此種齲多見于兒童或青年人。病變進行較快，數月內即可形成齲洞；洞內病變組織顏色較淺，呈淺棕色；質地較軟而且濕潤，很容易用挖器剔除，因此又稱作濕性齲。由于病變進展快，髓腔內來不及形成修復性牙本質，或修復性牙本質很少，若治療不及時，容易引起牙髓感染。急性齲中有一種類型，其病程進展很快，多數牙齒在短期內同時患齲，包括不易患齲的下前牙，這種類型的齲病稱為猛性齲，又稱猖獗齲。常見于頜面及頸部接受放射治療的患者，也稱放射性齲。（2）慢性齲：一般齲病屬此種類型。它進展慢，齲壞組織染色深，呈黑褐色，病變組織較干硬，所以又稱干性齲。齲病發(fā)展到某一階段時，由于病變環(huán)境發(fā)生變化，隱蔽部位變得開放，原有致病條件發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)進行，但損害仍保持原狀，這種特殊的齲損害稱作靜止齲。（3）繼發(fā)齲：齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙或存在微滲漏，或原有的病變組織未除凈就進行充填，這些都可能形成致病條件，再發(fā)生齲病，稱繼發(fā)齲。治療原則：終止病變的進展，恢復牙齒的外形和生理功能，保持牙髓的正?；盍?。這是治療任何類型齲病都應遵守的共同原則，也是齲病治療的最終目的。齲病的非手術治療是采用藥物或再礦化等保守方法使齲病病變終止或消除的治療方法。（1）藥物療法適應證：

1）恒牙早期釉質齲，尚未形成齲洞者，特別是位于易清潔的平滑面病損；

2）乳前牙鄰面淺齲以及乳磨牙咬合面廣泛性淺齲，1年內將被恒牙替換者；

3）靜止齲，如咬合面點隙齲損，由于咬合面磨耗，將點隙磨掉成一淺碟狀，使致齲環(huán)境消失。

常用的藥物有氟化物、硝酸銀等，硝酸銀對軟組織有強的腐蝕性，并使牙變黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙頸部齲。（2）再礦化療法適應證：

1)光滑面早期釉質齲，即齲斑（白堊斑或褐斑）；

2)齲易感者可作預防作用。

再礦化液主要含有不同比例的鈣、磷和氟，再礦化液的pH一般調至7。酸性環(huán)境可減弱礦化液的再礦化作用。窩洞充填術齲病發(fā)展一旦造成牙體硬組織的實質性缺損，是不能自行恢復原有形態(tài)的，只能采用充填治療。充填治療是采用手術切割、去凈齲壞組織，并將洞制備成規(guī)定形狀，在保護牙髓的情況下，用人工材料填充窩洞，以修復牙齒的形態(tài)和功能的治療方法。齲洞經過手術去除齲壞組織并制備成特定形狀，稱為窩洞。窩洞制備的原則：1)去凈齲壞組織：齲壞組織即腐質和感染的軟化牙本質，不必將僅有脫礦而無細菌的脫礦層去除。2)保護牙髓組織：鉆磨牙時用鋒利器械間斷操作，并用水冷卻，不向髓腔方向加壓。3)外形設計原則：①外形的范圍根據齲壞的范圍而定；②外形應作預防性擴展，但應盡量保留健康的牙體組織；③外形應保留緊鄰病變區(qū)不易患齲的健康牙體，切削時，應盡量避讓牙尖、牙嵴部位；④外形線的總體觀，應為圓鈍曲線；圓鈍的轉角具有減少應力集中的效果，外形線應有一定長度和寬度，以便于材料的充填。4)抗力形設計：抗力形是使充填體和余留牙體組織能夠承受咬合力而不會破裂的特定形狀。5)固位形的設計：固位形是使充填體能保留于洞內，承受合力后不移位、不脫落的特定形狀。深齲的治療深齲治療方法的選擇，主要考慮患者有無明顯的主觀癥狀和洞底軟齲是否能夠去凈。(1)患者的癥狀具有激發(fā)痛性質，但程度不嚴重，刺激去除后，疼痛立即消除，洞底軟齲能夠徹底去凈。這類病例，可以雙層墊底，一次完成充填治療。(2)患者的主觀臨床癥狀較明顯，仍為激發(fā)病性質，程度較重洞底軟齲能徹底去凈，則可先作安撫療法，待1—2周復診后癥狀消除對，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進一步檢查，考慮是否須作牙髓治療。(3)患者的主觀臨床癥狀不明顯，屬深齲范圍內應有的臨床表現，但洞底軟齲不能去除凈。在急性齲患者，可以用間接蓋髓法治療，待3個月后，經檢查牙髓活力正常，并經X線片檢查，可用永久充填。若系慢性齲，應繼續(xù)去除軟齲，去凈后，如果牙髓暴露，則需進一步作牙髓治療，如果未穿髓，也可作間接蓋髓術。3個月后再經檢查，作永久充填。治療中和治療后的問題及其處理1．意外穿髓原因：(1)對患牙髓腔解剖知識掌握不足

(2)操作不仔細。

(3)髓角變異處理：根據患者的年齡、牙位、穿髓孔的大小選擇直接蓋髓術或進行根管治療。2.牙髓性疼痛原因：激發(fā)痛、冷熱痛---多為鉆磨過程中產熱或窩洞使用強消毒劑和酸蝕劑，刺激致牙髓充血的表現；咬合接觸痛---用銀汞合金充填的患牙，如若對頜牙為異種金屬修復體，咬合接觸時出現電擊樣刺痛，另外充填后未調牙合也有可能導致咬合痛。處理：應去除充填體，進行安撫治療，待癥狀消失后再行充填；由電流作用引起者，去除銀汞合金充填體，更換非金屬材料充填；如對頜牙修復體不良，則更換對頜牙修復體?；佳莱霈F自發(fā)痛，應進行牙髓治療，但治療前應排除同側有無其他牙髓炎的患牙。3.牙周性疼痛（1）咀嚼痛在咬合時引起鈍痛，不咬物則不痛，與溫度變化無關。原因：①充填物過高引起患牙早接觸，牙周膜的調節(jié)失去平衡，引起牙周創(chuàng)傷；②粘結修復時酸蝕液過多，刺激牙頸部牙骨質、牙周膜引起；③消毒藥溢出，灼傷牙齦。處理：①用咬合紙檢查有無復合樹脂的高點，或銀汞合金充填體上有無亮點；若發(fā)現早接觸，及時磨除高點，癥狀可以消除；②頸部用氟化鈉糊劑脫敏，用塞治劑保護；輕度疼痛，隨時間推移可逐漸消除。③灼傷牙齦，用鹽水清洗，或上塞治劑。（2）持續(xù)性自發(fā)鈍痛可以定位，與溫度無關，咀嚼可以加重疼痛。原因：①充填物形成頸部懸突，壓迫牙間乳突，易于形成菌斑，產生齦炎，長期可引起牙槽嵴吸收、牙齦萎縮，出現牙周炎癥；②食物嵌塞，由于鄰面接觸區(qū)恢復的凸度不夠，接觸點過松，咀嚼時食物嵌入壓迫牙間乳突引起疼痛，長期可引起牙槽骨吸收，出現牙周炎；③鄰面接觸點恢復過凸，可見于復合樹脂修復時，牙間出現楔力，使牙周膜過度牽張，出現疼痛。處理：①已出現有懸突時應及時去除；用細長砂石尖調磨；若不成功，應去除鄰面充填物而重新充填②因接觸點過松出現食物嵌塞，只能重新充填，或者酌情作固定修復，以恢復接觸點。③鄰面過凸引起牙周膜牽張者，應以砂紙條修磨鄰面；恢復正常凸度。繼發(fā)齲原因：齲壞組織未去凈，在洞底或側壁又繼續(xù)發(fā)展成繼發(fā)齲。處理：去除充填物去凈繼發(fā)齲，重新按正規(guī)操作完成窩洞修復。充填物折裂、松脫原因：(1)洞制備因素(2)材料制備因素(3)填充材料的操作因素。處理：去除充填物修整洞形，重新按照正規(guī)操作完成窩洞的修復。去凈粘結修復體、重新按照正規(guī)操作要求完成牙體的粘結修復。牙體折裂原因：①牙體缺損較大，出現脆弱牙尖，制洞未處理或修復時未能降低合力。②洞制備時，外形轉變處太尖銳，或洞底線角太銳，引起應力集中，修復后牙尖太陡，側向運動受力過大或有咬合高點。③死髓牙，牙體硬組織較脆。出現前兩種情況更易折裂。處理：①部分折裂可以考慮去除部分充填物后，重新充填，用附加固位或用粘結修復；②根據情況，考慮改用固定修復；③完全裂至髓室底，可酌情用全冠或帶環(huán)片固定牙冠后，再行牙髓治療；若不適合則只有拔除釉質發(fā)育不全：在牙齒發(fā)育期間，由于全身疾病、營養(yǎng)障礙或嚴重的乳牙根尖周感染，導致的釉質結構異常稱為釉質發(fā)育不全。病因1)嚴重營養(yǎng)障礙維生素A、維生素C、維生素D以及鈣、磷的缺乏；2)內分泌失調甲狀旁腺功能降低；3)嬰兒和母體的疾病小兒的發(fā)熱性疾病，如水痘、猩紅熱等；4)局部因素常見于乳牙根尖周嚴重感染。臨床表現1)釉質發(fā)育不全在乳、恒牙列均可發(fā)生；乳牙受累較少見。2)恒牙受累表現在同一時期發(fā)育的牙齒，成組、對稱地出現釉質發(fā)育不全的形態(tài)異常。臨床上常根據病損的程度分為輕癥和重癥。3)釉質發(fā)育不全的牙釉質容易聚集菌斑，不易清潔，易繼發(fā)齲，而且一旦發(fā)生齲病，進展速率較快。牙發(fā)育異常氟牙癥：又稱氟斑牙或斑釉牙。氟牙癥是氟攝入量過高引起的一種特殊類型的釉質發(fā)育不全。氟牙癥的發(fā)生具有地區(qū)性,為慢性氟中毒疾病早期最常見而突出的癥狀。病因：釉質發(fā)育期，氟攝入量過高。臨床表現：1）氟牙癥臨床表現的特點是在同一時期萌出的釉質上有白堊色到褐色的斑塊,嚴重者還并發(fā)釉質的實質缺損。2）多見于恒牙,發(fā)生在乳牙者甚少,程度亦較輕。這是由于乳牙的發(fā)生分別在胚胎期和乳嬰期,而胎盤對氟有一定的屏障作用,因此,氟牙癥一般均見于恒牙。3）對摩擦的耐受性差,但對酸蝕的抵抗力強。4）嚴重的慢性氟中毒患者,可有骨髓的增殖性變化,骨膜、韌帶等均可鈣化,并因而產生腰、腿和全身關節(jié)癥狀。急性中毒癥狀為惡心、嘔吐、腹瀉等。由于血鈣與氟結合,形成不溶性的氟化鈣,引起肌痙攣、虛脫和呼吸困難,以致死亡。四環(huán)素牙:在牙齒發(fā)育、礦化期間服用四環(huán)素族藥物,牙齒的顏色和結構發(fā)生改變的疾病稱為四環(huán)素牙。病因：在牙的發(fā)育礦化期服用的四環(huán)素族藥物,可被結合到牙組織內,使牙著色，牙著色程度與四環(huán)素的種類、劑量和給藥次數有關。臨床表現：根據四環(huán)素牙形成的過程、著色程度和范圍變化可分為:輕度四環(huán)素著色:整個牙面呈現黃色和灰色,分布均勻。中度四環(huán)素著色:牙著色的顏色由棕黃色到黑灰色。重度四環(huán)素著色:牙表面有明顯的帶狀著色,顏色呈黃-灰色或黑色。極重度四環(huán)素著色:牙表面著色深,嚴重者呈灰棕色、藍紫色。四環(huán)素對牙的主要影響是著色,有時也合并釉質發(fā)育不全?；沃醒爰?牙齒在發(fā)育期間,成釉器形態(tài)分化異常所致的牙形態(tài)發(fā)育異常。發(fā)病原因不明。治療：1.圓鈍和咬合接觸無礙的畸形中央尖可不處理而進行觀察。2.加固防折對剛萌出的牙齒上細而尖的中央尖,為防止其日后折斷感染，可用強粘結劑和復合樹脂在牙尖周圍加固,使畸形尖隨著牙齒一同發(fā)生生理磨損，促使髓角處形成繼發(fā)性牙本質，牙髓和牙根發(fā)育保持正常。3.如果已發(fā)生牙髓感染，須做牙髓治療；年輕恒牙應首先考慮采用根尖誘導形成術，待牙根發(fā)育形成之后，再做完善的根管治療。4.牙根形成過少而又發(fā)生根尖周圍嚴重感染的患牙，或根尖周病變與齦溝相通者,則拔除。牙內陷：牙發(fā)育時期，成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致的牙形態(tài)發(fā)育異常,稱為牙內陷。牙萌出后，在牙面可出現一囊狀深陷的窩洞。常見于上頜側切牙，偶也可發(fā)生于上頜中切牙或尖牙。根據牙內陷的深淺程度及其形態(tài)變異,臨床上可分為:畸形舌側窩、畸形根面溝、畸形舌側尖和牙中牙。其中最嚴重的是牙中牙。病因不明。治療：對牙內陷的治療,應視其牙髓是否遭受感染而定。1.早期應按深齲處理,將空腔內軟化組織去凈并形成洞形,按間接蓋髓術處理。2.若已出現牙髓和(或)牙周疾病,則根據牙髓狀態(tài)、牙根發(fā)育情況和牙周組織受累情況，選擇進一步處理的方法。凡導致牙髓、牙周同時發(fā)病者，應在行根管治療術的同時行牙周病手術治療。3.若牙齒外形也有異常,必要時可拔除患牙再修復。若裂溝已達根尖部,由于相互交通造成牙周組織廣泛破壞，則預后不佳，應予拔除。試題講解以下哪一種菌屬在加速齲病的發(fā)展中可能起主要作用A．變鏈菌

B．放線菌C．韋榮菌D．乳桿菌E．類桿菌D人類口腔正常菌群中的主要致齲菌不包括A．變形鏈球菌B．黏性放線菌C．內氏放線菌D．乳桿菌E．梭形菌E菌斑細菌致齲的基礎是A．糖代謝B．蛋白質代謝C．脂肪代謝D．無機鹽代謝E．以上均是A癥狀比較明顯的中齲部位是A．牙合面B．舌面C．頸部D．頰面E．接觸點C不符合中齲臨床表現的是A．可引起牙本質一牙髓復合體反應B．探診時，損害局部硬而光滑C．齲損進展得較快D．有軟化牙本質形成E．有色素沉著B

突然發(fā)生、范圍廣、進行速度快的齲蝕稱為A．猖獗性齲B．濕性齲C．奶瓶齲D．環(huán)狀齲E．急性齲A急性齲的臨床表現是A．洞內