第四節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

臨床醫(yī)學(xué)三年制課程兒科學(xué)兒科學(xué)PEDIATRICS蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

一、定義營(yíng)養(yǎng)不良

是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見(jiàn)于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。臨床分型消瘦型(能量供應(yīng)不足為主)浮腫型(蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主)消瘦－浮腫型(介于兩者之間）營(yíng)養(yǎng)不良攝入不足先天不足疾病因素二、病因（1）攝入不足：多為供給不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、不良飲食習(xí)慣所致。母乳不足而未及時(shí)添加其他乳品；人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)；母乳喂養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而未及時(shí)添加輔食，驟然停奶；長(zhǎng)期以淀粉類食品為主；不良飲食習(xí)慣(偏食、挑食、零食過(guò)多)。（2）疾病因素：消化吸收障礙：唇裂、幽門(mén)梗阻、慢性腹瀉、腸吸收不良綜合征等可影響飲食的消化和吸收。營(yíng)養(yǎng)需求增加：長(zhǎng)期發(fā)熱、各種急慢性傳染病的恢復(fù)期等可導(dǎo)致分解代謝增加，營(yíng)養(yǎng)需求增多。消耗過(guò)多：慢性消耗性疾病如糖尿病、大量蛋白尿、甲亢、惡性腫瘤等可導(dǎo)致代謝消耗過(guò)多。

（3）先天因素：

多見(jiàn)于胎兒營(yíng)養(yǎng)不良引起的低出生體重兒、早產(chǎn)、多胎等。唇裂、腭裂（1）新陳代謝失調(diào)蛋白質(zhì)代謝處于負(fù)平衡：機(jī)體蛋白攝入不足；動(dòng)員脂肪：維持必要的能量消耗，維持生命活動(dòng)的需要；低血糖：食物不足或消耗增多；水鈉潴留：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)ATP合成減少，影響細(xì)胞膜上鈉泵轉(zhuǎn)運(yùn)；體溫偏低：熱量攝入不足，皮下脂肪薄，散熱快，氧耗量及周?chē)h(huán)減少導(dǎo)致。

三、病理生理（2）組織器官功能低下消化系統(tǒng)：胃腸黏膜萎縮變薄，各種消化酶分泌減少，活性低，消化功能顯著減退，胃腸蠕動(dòng)減弱，易致腹瀉和胃腸道感染。循環(huán)系統(tǒng)：心肌纖維混濁腫脹，心肌收縮力弱，心搏出量減少，心電圖示低電壓，血壓也偏低。泌尿系統(tǒng)：腎小管重吸收功能降低，出現(xiàn)尿量增多、比重下降。神經(jīng)系統(tǒng)：腦細(xì)胞數(shù)量減少和成分發(fā)生變化。患兒表現(xiàn)精神抑制、反應(yīng)遲鈍、記憶力差。如營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒期、新生兒期、嬰兒期等腦發(fā)育的關(guān)鍵期，則可導(dǎo)致不可逆的改變，影響日后的智力和行為。（3）免疫功能抑制：

由于蛋白質(zhì)合成減少，免疫系統(tǒng)受到不利影響。特異性和非特異性免疫功能降低，極易并發(fā)各種感染。

四、臨床表現(xiàn)體重不增身高低于正常，智力發(fā)育落后

皮下脂肪減少順序：

腹部

軀干、臀部、四肢

面部體重下降，皮下脂肪減少或消失，出現(xiàn)消瘦/全身水腫嬰幼兒（出生~3歲）臨床分度輕中重體重減輕15~25%25~40%＞40%腹壁脂肪0.8~0.4cm＜0.4cm消失消瘦不明顯明顯皮包骨頭精神癥狀無(wú)哭吵、煩躁萎靡、呆滯肌肉松弛無(wú)或輕明顯明顯或張力?

皮膚正常或稍蒼白蒼白彈性差蒼白彈性消失并發(fā)癥無(wú)少多>3歲兒童臨床分度輕重體重下降15~30%＞30%皮下脂肪減少，面頰脂肪存在全身脂肪消失皮膚狀況稍蒼白、干燥干癟、松弛、色素沉著肌肉狀況較松弛，但具有一定豐滿度及肌張力肌肉變薄、萎縮，肌張力↓精神狀況興奮好哭，夜眠不安淡漠，嗜睡，昏迷器官功能僅有營(yíng)養(yǎng)性貧血；輕度微量元素缺乏；無(wú)并發(fā)癥各器官功能受損；中度貧血、微量素缺乏和并發(fā)癥多老人貌浮腫型消瘦型生長(zhǎng)遲緩：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右為對(duì)照正常同齡兒童）。五、并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)性貧血：常伴鐵、葉酸、維生素B12缺乏，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血或兩者兼有；維生素和微量元素缺乏：維生素缺乏以VitA缺乏癥最常見(jiàn)，其次為VitB、C、D缺乏癥；感染：易患各種感染，特別是嬰兒腹瀉；自發(fā)性低血糖：表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。如不及時(shí)搶救，可死亡。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（無(wú)特異性）

血糖↓、血膽固醇↓、血淀粉酶↓、血脂酶↓、血胰酶↓、血漿PEAAs↓、免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、血轉(zhuǎn)鐵蛋白↓、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)↓、血總蛋白、白蛋白↓、血VitA,B,C↓Hb↓、電解質(zhì)紊亂尿肌酐↓、尿羥脯氨酸↓、酮尿癥七、診斷

根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷。膳食計(jì)算（攝入量評(píng)價(jià)-高危因素）體格檢查（發(fā)現(xiàn)異常）病史收集（尋找病因）實(shí)驗(yàn)室檢查（確診依據(jù)）

小兒營(yíng)養(yǎng)不良分型體重低下生長(zhǎng)遲緩消瘦體重低于同年齡、同性別人群正常值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差大于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差反映兒童有慢性和（或）急性營(yíng)養(yǎng)不良身高低于同年齡、同性別人群正常值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差大于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良體重低于同身高、同性別人群正常值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差大于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差反映兒童近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良分型

分度

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中度重度反映八、治療治療原則：祛除病因、調(diào)整飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、積極治療并發(fā)癥。

1.緊急情況的處理：如脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，休克，低血糖，繼發(fā)感染及維生素A缺乏引起的眼部損害。脫水補(bǔ)液時(shí)注意事項(xiàng)：消瘦兒脫水程度常易估計(jì)過(guò)高，故補(bǔ)液總量按體重計(jì)算宜偏低，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心衰；由于脫水多呈低滲性，補(bǔ)入液體中鈉鹽含量應(yīng)適當(dāng)提高，電解質(zhì)與非電解質(zhì)之比可增至2:1；重度營(yíng)養(yǎng)不良兒常伴缺鉀，缺鈣及酸中毒，注意給予補(bǔ)充及糾正。2、消除病因、加強(qiáng)護(hù)理，治療原發(fā)疾病。3、調(diào)整飲食：

原則是由少到多，由稀到干，由單一到多樣化，直到小兒恢復(fù)到正常飲食，營(yíng)養(yǎng)改善為止。輕度：

在維持原膳食基礎(chǔ)上，添加含蛋白質(zhì)和高熱能食物，以吃飽和消化為度。中、重度：

熱卡由每日40～60kcal/kg→150～170kcal/kg蛋白質(zhì)由每日1.5～2.0g/kg3.0～4.5g/kg3.糾正貧血：當(dāng)血紅蛋白低于80g/L時(shí)，可靜脈輸注壓積紅細(xì)胞，其量可按5-10ml/kg輸注，同時(shí)口服鐵劑，葉酸及維生素B12等。病情嚴(yán)重者可酌情選用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等靜脈注射，伴明顯低蛋白可靜脈注射白蛋白。4．促進(jìn)消化，增進(jìn)食欲:口服胃蛋白酶、胰酶等；應(yīng)用胰島素2-3U肌肉注射，每日一次，注射前口服20-30g葡萄糖，每1-2周為一療程；蛋白質(zhì)同化激素苯丙酸諾龍，每次肌注0.5-1.0mg/kg,每周1-2次，連續(xù)2-3周；補(bǔ)鋅中藥5.精心護(hù)理:營(yíng)養(yǎng)不良患兒精神多抑郁，少言寡歡。護(hù)理人員態(tài)度應(yīng)和藹可親，多給患兒撫愛(ài)。居室陽(yáng)光充足，空氣新鮮，清潔并衛(wèi)生；對(duì)食欲差者不可強(qiáng)迫喂養(yǎng)，長(zhǎng)期臥床者應(yīng)勤翻身以免發(fā)生褥瘡；低體溫者注意保暖。九、預(yù)防作好孕期保?。杭訌?qiáng)對(duì)孕婦的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；合理喂養(yǎng)：大力提倡母乳喂養(yǎng)；合理安排生活起居：堅(jiān)持戶外活動(dòng)，保證充分睡眠，定時(shí)進(jìn)餐；防治各種疾病及先天畸形；推廣應(yīng)用生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖：進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常改變予以及時(shí)糾正。

十、預(yù)后取決于營(yíng)養(yǎng)不良的程度，發(fā)病的時(shí)間，有無(wú)合并癥及治療是否得當(dāng)。小兒?jiǎn)渭冃苑逝址逝职Y是長(zhǎng)期能量攝入超過(guò)人體的消耗，體內(nèi)脂肪過(guò)度積聚，體重超過(guò)一定范圍的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。體重超過(guò)同性別、同身高正常小兒體重均值的20%即稱肥胖。一、病因

1.能量攝入過(guò)多：最多見(jiàn)；

2.活動(dòng)量過(guò)少

3.遺傳因素4.環(huán)境因素

5.出生體重過(guò)大或過(guò)低：有學(xué)說(shuō)表明，胎兒在發(fā)育過(guò)程中如遇到不利的生長(zhǎng)環(huán)境，將永久性的改變其發(fā)育軌道來(lái)適應(yīng)其環(huán)境；6.其他：進(jìn)食過(guò)快、精神創(chuàng)傷、心理因素等。二、病理生理脂肪細(xì)胞數(shù)目增多脂肪組織增多脂肪細(xì)胞體積增大任何年齡出生前3個(gè)月、生后第一年、11-13歲代謝改變：體溫調(diào)節(jié)與能量代謝：低體溫傾向；脂類代謝：甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白及游離脂肪酸增加，而高密度脂蛋白減少；蛋白質(zhì)代謝：易發(fā)生痛風(fēng)癥；內(nèi)分泌