急診的臨床思維

急診醫(yī)師的臨床思維

——降階梯思維

“思路決定出路、思維決定對錯”郭海東：《思路決定出路》---思維決定對錯。臨床上常見的是討論技術(shù)上的差錯和失職,卻很少討論思維上的錯誤，但現(xiàn)在的大量的醫(yī)療糾紛是臨床誤診、誤治所導(dǎo)致的，其實最主要的問題是思維上的問題（70～80%）。所以每個臨床醫(yī)生除了學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能外，還要不時地關(guān)注哲學(xué)上的思維問題、現(xiàn)實中的臨床思維過程。吳階平院士曾經(jīng)說過：臨床醫(yī)生要使自己聰明一些，就要自覺運(yùn)用辨證思維，做到使主觀符合客觀。疾病的診斷過程實際上就是一個十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^程。傳統(tǒng)專科診斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度和危險性判斷，最后作出處理。但在急診科診斷和處理的順序不同于其他?？?。急診醫(yī)學(xué)的臨床任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運(yùn)。根據(jù)急診病人的特點要求急診醫(yī)生不能按照常規(guī)程序，按部就班地詳細(xì)詢問病史、全面查體和系統(tǒng)的實驗室檢查，而應(yīng)迅速作出決策，給予病人恰當(dāng)處理。這就要求醫(yī)生要有科學(xué)思維，在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷?！皶r間就是生命”，“時間就是功能”，這是急診醫(yī)生的行為準(zhǔn)則。急診醫(yī)生首先要識別病情危重程度，判定病人的生命體征是否平穩(wěn)，對于威脅生命的情況要立即搶救，初步救治后，生命體征維持平穩(wěn)后，再進(jìn)行下一步的檢查、治療及病因分析。診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先應(yīng)除外血管/內(nèi)臟破裂（胃穿孔和主動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應(yīng)注意宮外孕；胸痛病人應(yīng)注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。降階梯治療降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴(yán)重細(xì)菌感染,如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。該策略包括兩個階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益比。多學(xué)科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點，逐步應(yīng)用于危急重癥患者的臨床治療。急診是對時效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、險；資料少、時間緊、風(fēng)險大，更需要采用“降階梯思維”來指導(dǎo)臨床工作，挽救患者生命，降低風(fēng)險。急診降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式。急診降階梯思維

“降階梯”思維的目的：一，確?；颊叩纳踩?。生命是第一位的，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。二，“降階梯”思維是一種科學(xué)的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。

“降階梯”思維的具體要求A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)

選用最快捷最有效的診斷治療手段先救命后治病先穩(wěn)定生命體征后病因治療急診病人五大特點

處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高

臨床思維過程——八大提問1.病人死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？3.最可能的病因是什么？4.除了這個原因，還有沒有別的可能？5.哪些輔助檢查是必需的？6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？1.病人死亡的可能性有多大？雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重患者，但應(yīng)診之初僅憑表象主觀的認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險的。在急診科的投訴中，部分是因為對病情評估不足所致。如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X性。由此可以把病人分為3類。1.病人死亡的可能性有多大？

（1）高度可能性—即危重病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。（2）中度可能性—即一般急癥病人，占急診大多數(shù)，短時間內(nèi)沒有生命危險，但不可掉以輕心。（3）低度可能性—即非急癥病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。病歷患者張某，男性，43歲，主因胸痛、腰部疼痛4小時于2014-12-116:00來院?；颊?小時前玩麻將時突然胸骨后疼痛，向后背腰部放散，呈刀割樣，劇痛難忍，持續(xù)不緩解，伴胸悶、大汗。患者既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)180/100mmHg。查體：血壓左側(cè)200/130mmHg,右側(cè)220/130mmHg，神清，精神欠佳，呼吸尚平穩(wěn)。皮膚多汗，雙側(cè)橈動脈搏動一致。雙肺未聞及羅音，心率50次/分，心音有力，主動脈聽診區(qū)可聞及2/6級舒張期嘆氣樣雜音。2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施?

在明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其他專科之處。急診的診斷思維和治療思維幾乎是同一時間產(chǎn)生的，有時候治療的思維要先于診斷思維。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，躁狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定，所謂“先開槍后瞄準(zhǔn)”，先處理后檢查，或邊處理邊檢查。有經(jīng)驗的醫(yī)生在看到病人的第一眼就會做出相應(yīng)的決定，但在思維時要反問自己：2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施（1）這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？（2）這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時？（3）如果干預(yù)是錯的，怎么辦?病歷吸氧心電監(jiān)護(hù)：竇性心律，心率50次/分，血氧飽和度95%。心電圖：竇性心動過緩，T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3-V6倒置，Ⅰ、AVL正負(fù)雙向。建液路，5%葡萄糖250ml+硝普鈉25mg靜點，降壓。急查血細(xì)胞分析+血型、D-二聚體、血凝四項、心肌酶譜、肌鈣蛋白3.最可能的病因是什么？

分析病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識進(jìn)行思考，遵循先“常見病多發(fā)病”，后“少見病罕見病”和“盡量用一個病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點區(qū)分3類：

3.最可能的病因是什么？（1）創(chuàng)傷性急癥：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。（2）內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。（3）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。初步診斷胸痛待查主動脈夾層？4.除了這個原因，還有沒有別的可能？

這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個癥狀，背后的病因五花八門，醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗很快做出傾向性診斷。比如認(rèn)為這是由胃腸炎導(dǎo)致的腹痛，但是還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病和宮外孕？醫(yī)生應(yīng)自問：4.除了這個原因，還有沒有別的可能？（1）這是唯一的病因嗎？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）請哪些?？漆t(yī)師幫助我？病例鑒別診斷

1、冠心病急性心肌梗死？

2、肺栓塞？請心內(nèi)科會診5.哪些輔助檢查是必需的？

急診科常用的輔助檢查包括化驗、心電圖、X線平片、超聲、CT。輔助檢查需要一定的時間，輔助檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險，醫(yī)生在決定作某項檢查時應(yīng)自問：（1）這項檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？（2）如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？（3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？

病歷輔助檢查：化驗檢查胸腹CT平掃心臟彩超6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？

急診病人處于疾病的早期，病情變數(shù)大，可能往好的方向發(fā)展，也可能惡化。在我們做出初步診斷和相應(yīng)的干預(yù)措施后數(shù)分鐘和數(shù)小時，不要忘記再次評估，以驗證診斷是否正確，治療是否得當(dāng)，病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察非常重要，醫(yī)生應(yīng)考慮：6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定？（2）病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？（3）是否需要增加其它干預(yù)措施？

病人病情無緩解，仍訴胸骨后腰部疼痛。嗎啡7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？

一般情況下，病人在急診科的診治只是一個階段，之后要考慮下一步的去向，取藥回家？急診留觀？收住?？撇》炕騃CU？直接進(jìn)入手術(shù)室或介入室？盡早做出病人去向的選擇可以得到其他?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的診治，提高救治的成功率。從病情的角度醫(yī)生應(yīng)回答：7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？（2）住院治療是否對病人更有利？（3）病人在急診科的時間是否太長了？收到專科病房進(jìn)一步診治。病人16:00來院，收住院時間16:40

8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？

由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值很高，在救治的短時間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任