腦卒中急性期并發(fā)癥

腦卒中急性期并發(fā)癥的

防治與康復(fù)馮亞忠

腦卒中急性期并發(fā)癥的防治與康復(fù)血栓性疾病是心血管疾病中危害最嚴(yán)重的疾病，是人類健康的第一殺手。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，全世界每年死亡人口的23%是死于卒中和冠心病。2008全國第三次死因調(diào)査顯示：卒中是我國人口的首位死亡原因。腦血管病醫(yī)療費(fèi)用增長速度明顯超過GDP增長卒中患者死亡原因：神經(jīng)系統(tǒng)：51%發(fā)病3-6天神經(jīng)系統(tǒng)病情進(jìn)展內(nèi)科系統(tǒng)：49%發(fā)病2-3周感染，肺栓塞等卒中治療的立體概念治療措施的證據(jù)等級(jí)A級(jí)：多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量）；B級(jí)：至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT；C級(jí)：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)：無同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?/p>

推薦強(qiáng)度I級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)(臨床不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況）Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IV級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)急性期腦卒中的規(guī)范化治療技術(shù)方案*腦卒中的一般治療措施*急性期并發(fā)癥的處理與支持*早期神經(jīng)康復(fù)措施建議腦卒中的一般治療措施1）一般處理：呼吸支持、心臟檢測、體溫控制(38°c）、血壓控制（200/110mmhg、180/100mmhg)、血糖控制(11.1mmol/l、2.8mmol/l)、營養(yǎng)支持特異性治療溶栓抗栓神經(jīng)營養(yǎng)（依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、恩必普、尤瑞克林)中醫(yī)中藥二級(jí)預(yù)防：動(dòng)脈硬化斑塊治療策Pas方案：普羅布考、阿司匹林、他汀類藥物Anp方案：阿司匹林、腦心通、普羅布考/他汀盛會(huì)空前急性期并發(fā)癥的處理與支持1).腦水腫與顱內(nèi)壓增高2).出血性轉(zhuǎn)化3).癲癇4).吞咽困難5).深靜脈血栓形成和肺栓塞腦水腫與顱內(nèi)壓増高?嚴(yán)重腦水腫與顱內(nèi)壓增高是重癥腦卒中常見并發(fā)癥，也是急性期顱內(nèi)病變死亡的主要原因*大腦中動(dòng)脈（MCA)主干或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致的嚴(yán)重大面積腦梗死，其發(fā)生率雖低，但病情重，致殘率高，死亡率高達(dá)50%~80%*臨床表現(xiàn)：腦卒中后患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫多提示嚴(yán)重腦水腫與顱內(nèi)壓增高。減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高的一般處理：?上體抬高30度、避免頭頸部過度扭曲，保持安靜?避免引起丨CP增高的其他因素:激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇發(fā)作、呼吸道不暢、咳嗽、便秘等?短暫性過度換氣使C02分壓保持在30-35mmHg可以短時(shí)降低ICP,但是缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)*亞低溫治療+偏側(cè)顱骨切除優(yōu)于單純后者，但是單純亞低溫治療缺乏臨床證據(jù)減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高的內(nèi)科藥物治療：?甘露醇是治療ICP增高最有效、常用方法。?20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，每6~8小時(shí)1次，應(yīng)用5~7天短期為宜，嚴(yán)重ICP増高或有腦疝形成時(shí)，可增加劑量與使用次數(shù)。?Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，甘露醇能顯著降低ICP增高，但不改善卒中患者預(yù)后（部分研究提示常規(guī)應(yīng)用反而增加病死率）。?速尿（呋喃苯胺酸）：多數(shù)指南建議在甘露醇應(yīng)用后聯(lián)合使用,增強(qiáng)甘露醇的效能。一般用20?40mg靜注，每6~8小時(shí)1次?甘油果糖：脫水作用溫和，一般無ICP反跳現(xiàn)象，然而卻有助于腦卒中患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。也適合腎功能不全者患者。250~500ml靜脈滴注，每日1~2次。?皮質(zhì)類固醇激素：可減輕腦水腫，但易帶來繼發(fā)感染、誘發(fā)高血糖與應(yīng)激性潰瘍。臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，皮質(zhì)類固醇不能明顯提高腦卒中患者的存活率?人血白蛋白：提高膠體滲透壓，分子量大，反跳作用較少，100ml/day,使用3-5天動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明人血白蛋白（Albumin)治療的多生物學(xué)和分子學(xué)機(jī)制：1).顯著減少梗死后腦水腫，2).血管內(nèi)作用如減少血栓物質(zhì)的粘附和改善紅細(xì)胞灌注（animprovederythrocyteperfusion)3).提供和補(bǔ)充神經(jīng)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)成分，,有利于細(xì)胞修復(fù)4).抗炎5).與溶栓治療聯(lián)合，可以改善微血管血液動(dòng)力TheALIAS(AlbumininAcuteStroke)PilotTrialADose-EscalationandSafetyStudyofAlbuminTherapyforAcuteIschemicStrokel:PhysiologicalResponsesandSafetyResultsamultiple-tier,open-label,dose-escalationdesign.SixALBdosetierswereused:tierI,0.34gALB/kg;II,0.68;III,1.03;IV,1.37;V,1.71;andVI,2.05.Subjectswithacuteischemicstroke(NIHStrokeScale=6Twopatientsubgroupswereenteredintothetrial:(1) subjectswhoreceivedstandard-of-careintravenoustissueplasminogenactivator(tPA)aswellasALB;and(2) subjectswhodidnotreceivetPA.receiveda2-hourinfusionof25%humanalbumin(ALB)beginningwithin16hoursofstrokeonset.Neurologicandcardiacfunctionwassequentiallymonitored.At3months,theNIHSS,modifiedRankinScale,andBarthelIndexweremeasuredResults?82例(平均年齡65歲)在卒中發(fā)生后7.8士3.4小時(shí)接受治療.?其中，42例接受r-tPA靜脈溶栓治療.?劑量相關(guān)的血漿白蛋白水平增加和輕度血液稀釋最大高峰出現(xiàn)在4to12ALB治療后，年齡相關(guān)血漿腦鈉素水平(brainnatriureticpeptide)增加,但是沒有增加心臟相關(guān)意外事件的發(fā)生.?與ALB相關(guān)肺水腫事件13.4%,需要少量利尿劑治療.其中1例發(fā)生在r-tPA靜脈溶栓治療組ConclusionsTwenty-fivepercenthumanalbuminindosesrangingupto2.05g/kgwastoleratedbypatientswithacuteischemicstrokewithoutmajordose-limitingcomplications.tPAtherapydidnotaffectthesafetyprofileofALB.Thecompanionarticlepresentsneurologicoutcomedataandefficacyanalysisinthesesubjects.緩解顱內(nèi)壓增高的外科治療

-去骨瓣減壓術(shù)有效降低ICP,更有益于惡性大腦中動(dòng)脈梗死

DECIMAL、DESTINY、HAMLET(2007年）：93例發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者研究結(jié)果患者術(shù)后1年手術(shù)組改良Rankin評(píng)分（mRS)小于或等于4分的患者比例較對(duì)照組顯著增加（75%VS24%,ARR51%,95%CI34~69,NNT=2),生存率顯著增加（78%VS29%)手術(shù)組mRS小于(或等于)3分的患者亦有增加（43%VS21%,ARR23%,95%CI5~41,NNT=4)；薈萃分析的結(jié)論提示48小時(shí)內(nèi)開顱減壓術(shù)可以減少重癥腦梗死患者的死亡和殘疾。建議1).頭位抬高30度、避免頭頸部過度扭曲、以及避免引起顱內(nèi)壓增高的其他因素（D級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）2).對(duì)于顱內(nèi)壓增高者可使用甘露醇靜脈滴注（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（C級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）3).對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議進(jìn)行外科減壓手術(shù)(A級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）4).對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理(C級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦,)。出血性轉(zhuǎn)化*腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%~30%,其中有癥狀的約為1.5%~5%。?臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化患者預(yù)后與沒有出血轉(zhuǎn)化患者預(yù)后并無差異，目前也沒有針對(duì)無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的臨床干預(yù)證據(jù)。出血性轉(zhuǎn)化*腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為8.5%~30%,其中有癥狀的約為1.5%~5%。?臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化患者預(yù)后與沒有出血轉(zhuǎn)化患者預(yù)后并無差異，目前也沒有針對(duì)無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的臨床干預(yù)證據(jù)。增加出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的因素*心源性栓塞型卒中*大面積腦梗死*具占位效應(yīng)*早期低密度征*年齡大于70歲*應(yīng)用抗血栓藥物（尤其是抗凝藥物與溶栓藥物等）癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的內(nèi)科處理：*首先應(yīng)停用可引起出血的藥物?服用華法令引起的出血可給予維生素K10mg靜脈注射、輸注新鮮血漿15~20mL/kg、rFVIIa15~90ug/kg以及凝血酶因子復(fù)合物進(jìn)行凝血因子置換*應(yīng)注意應(yīng)用血漿引起的血容量擴(kuò)張與心功能不全、凝血因子引起血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)?溶栓治療引起的出血可給予血小板6-8U輸注或含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的內(nèi)科處理：魚精蛋白治療肝素引起的出血，劑量依賴于停用肝素的時(shí)間:停用肝素的時(shí)間 魚精蛋白的劑量 30-60分鐘 0.5~0.75mg/100U肝素60~120分鐘 0.375~0.5mg/100U肝素>120分鐘0.25~0.375mg/100U肝素癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的外科處理：■梗死后出血轉(zhuǎn)化形成顱內(nèi)血腫的外科治療原則同腦出血治療指南。*手術(shù)前必須糾正凝血功能異常與穩(wěn)定顱內(nèi)出血建議1).無癥狀性出血性轉(zhuǎn)化者暫時(shí)無特殊治療建議（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）2).針對(duì)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化，首先應(yīng)停用抗血栓治療（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）3).肝素相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化應(yīng)使用硫酸魚精蛋白中和肝素（D級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）建議

4).華法林相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化應(yīng)使用維生素K和輸注凝血因子復(fù)合物（C級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦），也可以考慮使用新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、第IX因子復(fù)合物和rFVIIa(C級(jí)證據(jù)，III級(jí)推薦）5).溶栓相關(guān)的出血轉(zhuǎn)化可以經(jīng)驗(yàn)性使用凝血因子和血小板輸注（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）6).針對(duì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者，需要進(jìn)行抗血栓治療，建議于出血性轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7 ~10天重新抗血栓治療7).對(duì)于再發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，建議以抗血小板藥物代替口服抗凝劑華法林；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議重新使用華法林治療（D級(jí)證據(jù),IV級(jí)推薦）建議6).針對(duì)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者，需要進(jìn)行抗血栓治療，建議于出血性轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7 ~10天重新抗血栓治療7).對(duì)于再發(fā)動(dòng)脈或靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，建議以抗血小板藥物代替口服抗凝劑華法林；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)較高者，建議重新使用華法林治療（D級(jí)證據(jù),IV級(jí)推薦）癲癇?卒中后癲癇發(fā)作的早期發(fā)生率約為2~33%,晚期發(fā)生率為3~67%*卒中后癲癇發(fā)作的主要原因?心源性腦栓塞?皮層腦梗死?腦葉出血癲癇目前的臨床硏究狀況

?尚無卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥的證據(jù)?缺乏有關(guān)卒中后癲癇的抗癲癇治療的證據(jù)建議1).卒中后不推薦預(yù)防性抗癲癇治療（D級(jí)證據(jù),IV級(jí)推薦）2).卒中后孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，建議停用抗癲癇藥（D級(jí)證據(jù)，IV級(jí)推薦）3).卒中后2?3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行藥物治療（D級(jí)證據(jù)，丨級(jí)推薦）4).卒中后癲癇待續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（D級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦）

吞咽困難?腦卒中后約有50%患者存在吞咽功能異常，病后3月則下降為15%左右?吞咽困難的不良影響約有43%~54%的患者發(fā)生卒中后吞咽困難，容易出現(xiàn)誤吸，其中37%伴發(fā)肺炎，4%因肺炎而死亡約48%的卒中后吞咽困難者產(chǎn)生營養(yǎng)不良洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定表（略）建議1).建議采用飲水試驗(yàn)對(duì)卒中患者于進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）2).吞咽困難一周內(nèi)可能恢復(fù)者如無營養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)可暫不予鼻飼，吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期給予經(jīng)鼻胃管進(jìn)食（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）3).吞咽困難長期不能恢復(fù)者可采用經(jīng)皮胃管進(jìn)食（PEG)（Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）深靜脈血栓形成和肺栓塞?腦卒中后約25%的急性期死亡是由肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)引起的，肺栓塞的主要來源是深靜脈血栓形成（Deepveinthrombosis,DVT)?以下人群更易發(fā)生發(fā)生DVT-肢體癱瘓重-高齡患者-心房顫動(dòng)者

DVT的危險(xiǎn)因素包括

-靜脈血流淤滯-靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷*預(yù)防DVT發(fā)生的措施-早期活動(dòng)-抗血栓治療-使用外部壓迫裝置藥物治療*抗凝治療可以降低所有缺血性卒中患者的肺栓塞發(fā)生率和深靜脈血栓形成率，但增加顱外出血率。?對(duì)于卒中后長期臥床的血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者,多項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)肝素和低分子肝素預(yù)防DVT有效，嚴(yán)重出血的風(fēng)