困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施課件

困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施

鄭大五附院重癥科石宗華困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施1一、困難氣道的定義有經(jīng)驗(yàn)的重癥科醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣一、困難氣道的定義2有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由于聲門上氣道工具（SGA）密封不良或氣道梗阻而無法維持有效通氣發(fā)生率：0.0001～0.02％困難面罩通氣有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師由于聲門上氣道工具（SGA）密封不良或3困難聲門上氣道通氣無論存在或不存在氣管病理改變，均需要多次努力方可置入聲門上氣道工具面罩通氣分為4級(jí)，1～2級(jí)可獲得良好通氣，3～4級(jí)為困難面罩通氣。聲門上氣道工具的應(yīng)用可改善大部分面罩通氣困難問題困難聲門上氣道通氣無論存在或不存在氣管病理改變，均需要多次努4因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管。不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗困難喉鏡顯露：常規(guī)喉鏡經(jīng)過三次以上努力仍不能看到聲帶的任何部分困難氣管插管：無論存在或不存在氣管病理改變，插管需要三次以上努力（包括更換喉鏡片或更換操作者）才能成功插管失敗:經(jīng)過多人或多次努力未能完成氣管插管二、困難氣管插管的基礎(chǔ)及評(píng)估因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管5注意：傳統(tǒng)的困難氣道定義是根據(jù)常規(guī)喉鏡直接顯露下氣管插管的難易程度而言的依據(jù)有無通氣困難，將困難氣道可分為：非緊急困難氣道、緊急困難氣道非緊急困難氣道：有充分的時(shí)間考慮多種建立人工氣道的方法緊急困難氣道：真正的危急困難氣管插管?。√幚矸蔷o急困難氣道的目標(biāo)：微創(chuàng)；處理緊急困難氣道的目標(biāo)：救命注意：傳統(tǒng)的困難氣道定義是根據(jù)常規(guī)喉鏡直接顯露下氣管插管的難6困難氣管插管主要原因張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高腭弓、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無法顯露或能顯露聲門但插管困難困難氣管插管主要原因7OA：口軸線PA：咽軸線LA：喉軸線CD小肩枕OA：口軸線PA：咽軸線LA：喉軸線CD小肩枕8困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件9困難氣管插管的預(yù)測(cè)

1.張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5~5.5cm平均4.5cm(3橫指以上)

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm困難氣管插管的預(yù)測(cè)10

2.頸部后仰度仰臥位，做最大后仰頸時(shí)的后仰角：上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度>90°正常<80°頸部活動(dòng)受限2.頸部后仰度11

3.甲頜間距

頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至下頜尖端的距離（正常大于3橫指）>6.5cm

不會(huì)發(fā)生插管困難6.0~6.5cm插管會(huì)有困難<6.0cm不能經(jīng)喉鏡插管3.甲頜間距12甲頜間距及下頜骨長度測(cè)量法9cm甲頜間距及下頜骨長度測(cè)量法9cm13

4.下頜骨水平長度從下頜角至下頜尖端的長度>9.0cm插管困難機(jī)率很小<9.0cm插管困難機(jī)率很高4.下頜骨水平長度14

5.咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（馬氏分級(jí)）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類見軟腭、咽腔、懸雍垂、腭咽弓Ⅱ類見軟腭和咽腔、懸雍垂Ⅲ類僅見軟腭、懸雍垂基底部Ⅳ類未見軟腭5.咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)（馬氏分級(jí)）15

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭可見咽腔可見咽腔不見咽腔不見咽腔可見懸雍垂可見懸雍垂可見懸雍垂基底部

不見懸雍垂可見腭咽弓Mallampatis試驗(yàn)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)16咽腔（口咽部）局部解剖硬腭腭舌弓咽腔（口咽部）局部解剖硬腭腭舌弓17

6.喉鏡顯露分級(jí)（Cormack分級(jí)）

用普通喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí)聲門完全顯露Ⅱ級(jí)聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級(jí)可見會(huì)厭，不見聲門Ⅳ級(jí)不見會(huì)厭6.喉鏡顯露分級(jí)（Cormack分級(jí)）18

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)完全暴露聲門部分暴露聲門可見會(huì)厭不見會(huì)厭可見后聯(lián)合不見聲門Cormack分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)19聲門裂結(jié)構(gòu)解剖前聯(lián)合后聯(lián)合聲門裂結(jié)構(gòu)解剖前聯(lián)合后聯(lián)合207.Samsoon評(píng)估(1987年)

馬氏試驗(yàn)Ⅳ類

Cormack

分級(jí)Ⅲ級(jí)幾乎無法用普通喉鏡完成插管7.Samsoon評(píng)估(1987年)218.喉鏡直視分級(jí)（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）Ⅰ級(jí)可見聲門Ⅱ級(jí)可見會(huì)厭Ⅲ級(jí)可見懸雍垂：通過特殊手法，在普通喉鏡下，大部分患者可以完成插管Ⅳ級(jí)看不見懸雍垂：幾乎完不成氣管插管8.喉鏡直視分級(jí)（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）22下頜前向幅度：下頜前伸幅度越小，越容易出現(xiàn)高喉頭而致插管困難其他提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上頜拱高、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會(huì)厭炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等單一指標(biāo)預(yù)測(cè)困難氣管插管的準(zhǔn)確性較低，故建議盡可能多指標(biāo)綜合評(píng)估氣道9.其它下頜前向幅度：下頜前伸幅度越小，越容易出現(xiàn)高喉頭而致插管困難23因素0分1分2分體重(kg)<9090~110>110頭頸最大屈伸度>90°=90°<90°下頜活動(dòng)度張口度(cm)≥5<5<5下門齒超上門齒前移>0=0<0下頜退縮正常中度嚴(yán)重上門齒增長正常中度嚴(yán)重10.Wilson評(píng)分(1988年)因素24三、困難氣管插管的應(yīng)對(duì)措施原則：對(duì)無插管把握患者，應(yīng)盡量保持其能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸三、困難氣管插管的應(yīng)對(duì)措施25

1.經(jīng)鼻氣管插管盲插術(shù)適用不適合經(jīng)口插管的患者必須保留患者明顯的自主呼吸依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門1.經(jīng)鼻氣管插管盲插術(shù)26管端位于聲門右側(cè)逆時(shí)針旋管端位于聲門左側(cè)順時(shí)針旋管端位于聲門右側(cè)逆時(shí)針旋管端位于聲門左側(cè)順時(shí)針旋27導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織（管端過高）使管端對(duì)準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對(duì)著食管開口（管端過高）使管端對(duì)準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或28

2.經(jīng)口氣管盲插術(shù)適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮的病人

最好先對(duì)咽喉部行表面麻醉2.經(jīng)口氣管盲插術(shù)29

導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚鉤狀”示指探引法術(shù)者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔抵達(dá)舌根，探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持氣管導(dǎo)管插入口腔，在左手示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門當(dāng)患者深吸氣時(shí)將導(dǎo)管送過聲門導(dǎo)管芯塑形法30示指引導(dǎo)法示指引導(dǎo)法31

3.光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管通過聲門3.光索引導(dǎo)法32電池把柄插入氣管插管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡電池把柄插入氣管插管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡33頸前光斑頸前光斑344.可視喉鏡氣管插管法可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙、喉結(jié)過高、下頜退縮的病人的氣管插管，變得可能4.可視喉鏡氣管插管法可視喉鏡可以使部分張口困難、頸部活動(dòng)障35

5.導(dǎo)引管引導(dǎo)法

喉鏡下不見聲帶和會(huì)厭時(shí)，可在直視下用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時(shí)（確保置入長度盡量長），將氣管插管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管插管推過聲門；有時(shí)可在插管鉗幫助下，直接將氣管插管送入聲門后

個(gè)人簡化辦法：吸痰管（可經(jīng)鼻、口、氣管切開處）送入氣管內(nèi)后，可直接將氣管插管套于吸痰管外，沿吸痰管將氣管插管推過聲門；也可通過吸痰管再送入一深靜脈穿刺導(dǎo)絲等，拔出吸痰管，再將氣管插管套于導(dǎo)絲外，再沿導(dǎo)絲將氣管插管推過聲門5.導(dǎo)引管引導(dǎo)法36Sheridan中號(hào)導(dǎo)引管Sheridan中號(hào)導(dǎo)引管376.喉罩引導(dǎo)法先置入3號(hào)或4號(hào)喉罩，當(dāng)喉罩達(dá)位時(shí)，再經(jīng)喉罩通氣管置入

ID6.0mm氣管插管6.喉罩引導(dǎo)法38ABCDABCD39

7.纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)鼻插管鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥，先將氣管插管經(jīng)鼻腔插到咽部，纖支鏡插入氣管插管，纖支鏡直視下經(jīng)聲門進(jìn)送入氣管后，氣管插管再沿纖支鏡推入氣管7.纖維支氣管鏡引導(dǎo)法40

纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)，氣管插管套在纖支鏡外，纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管，氣管插管沿纖支鏡推入氣管纖維支氣管鏡引導(dǎo)法41困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件42懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭聲門會(huì)厭聲帶氣管懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭會(huì)厭43困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件44

8.逆行氣管插管法

經(jīng)環(huán)甲膜穿刺法經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少引導(dǎo)管牽拉可垂直裂開環(huán)甲膜牽拉著力點(diǎn)在甲狀軟骨下緣易引起出血、皮下氣腫、聲嘶8.逆行氣管插管法45改良經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺法

改良之后，牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下導(dǎo)絲或引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小有助于導(dǎo)絲或氣管插管端避開會(huì)厭減少氣管插管回彈滑入食管機(jī)會(huì)改良經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺法46甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶甲狀軟骨環(huán)甲膜氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲47困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件48困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件49困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件50困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件51困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件52困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件53甲狀軟骨舌骨會(huì)厭導(dǎo)絲聲帶環(huán)狀軟骨甲狀軟骨舌骨會(huì)厭導(dǎo)絲聲帶環(huán)狀軟骨549.食管封閉法將食管封閉導(dǎo)管置入食管充脹氣囊，封閉食管口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻

正壓面罩通氣

氣流自然進(jìn)入呼吸道9.食管封閉法55

10.氣管食管聯(lián)合通氣管法（傻瓜插管）雙腔導(dǎo)管形式長管腔前端有小套囊小套囊上7cm處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊10.氣管食管聯(lián)合通氣管法（傻瓜插管）56困難氣管插管的評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施ppt課件57

經(jīng)口置入聯(lián)合導(dǎo)氣管

小套囊注氣

5~15ml

大套囊注氣

75~100ml

管端進(jìn)入食管經(jīng)短管行肺通氣