腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理幻燈片課件

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)護(hù)理1第1頁簡要病史18床，金光形，男，73歲診斷：直腸癌患者于六個(gè)月前無顯著誘因下出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均每天3-5次，量約少，大便呈稀便，伴少許粘液。無腹脹不適，無下腹部隱痛。很快后出現(xiàn)大便變細(xì)，便血、腹瀉伴里急后重等不適。在我院行腸鈄檢查及鏡下取組織檢查示：直腸癌。于2023-6-5入院。入院時(shí)生命體征:T:36.7℃P:72次/分R:18次/分Bp：100/60mmHg?？茩z查：距肛緣約5cm觸及一經(jīng)約2*3*2cm腫塊，環(huán)腸壁半周，活動(dòng)度差，指套染血。腹股溝未觸及淋巴結(jié)。2第2頁簡要病史既往體健，有飲酒史23年，約1瓶啤酒/天。育有1子2個(gè)女兒，家庭關(guān)系和睦。經(jīng)濟(jì)條件可。3第3頁有關(guān)檢查4第4頁5第5頁6第6頁7第7頁簡要病史6-10晚上口服聚乙二醇3000ml全腸道灌洗。6-11上午在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。13：30術(shù)畢返回病房。測T37.0、P74次/分、R20次/分、BP122/78mmHg、SPO299%；帶入胃腸減壓、右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、盆腔引流管及留置尿管。8第8頁查房目標(biāo)掌握直腸癌臨床體現(xiàn)掌握術(shù)前腸道準(zhǔn)備掌握腸造口護(hù)理熟悉術(shù)后并發(fā)癥理解腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)長處理解加速康復(fù)外科理念9第9頁重點(diǎn)分析內(nèi)容1、直腸癌常見癥狀2、全腸道灌洗3、腸造口觀測10第10頁擬提問題1、直腸癌常見臨床體現(xiàn)2、聚乙二醇服用辦法3、術(shù)后常見并發(fā)癥11第11頁結(jié)直腸解剖12第12頁13第13頁病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食原因：高脂遺傳原因14第14頁

腫塊型（也稱菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。

潰瘍型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。

浸潤型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。

大體分型15第15頁（一）排便異常

即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀

為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。臨床體現(xiàn)16第16頁

檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌最直接和主要辦法。約90%直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)覺。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠辦法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗(yàn)是高危人群初篩辦法及普查伎倆4、影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。17第17頁一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)⑵

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）（5）大腸癌腹腔鏡根治術(shù)（6）姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理標(biāo)準(zhǔn)18第18頁腹腔鏡手術(shù)長處1、體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷：肥胖病人尤為是突出。19第19頁腹腔鏡手術(shù)長處2、臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快3、符合美容需要經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪研究以為其具有與傳統(tǒng)手術(shù)相同局部復(fù)發(fā)率及5年生存率。20第20頁腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)21第21頁22第22頁23第23頁腹腔鏡下直腸癌術(shù)前護(hù)理1、

心理護(hù)理：介紹科室概況及人員組成，取得成績，促進(jìn)信心。介紹腹腔鏡手術(shù)長處。2、聚乙二醇全腸道灌洗3、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：重點(diǎn)是肚臍清潔4、留置導(dǎo)尿、胃腸減壓24第24頁腹腔鏡直腸癌術(shù)后護(hù)理1、病情觀測術(shù)后第半小時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸，測量4~6次病情平穩(wěn)后改每小時(shí)1次。立即給予氧氣吸入3L/分，連接心電監(jiān)護(hù)儀。（術(shù)中建立二氧化碳?xì)飧挂桩a(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，造成缺氧，且人工氣腹后造成腹壓增高可造成血流動(dòng)力學(xué)變化，從而影響患者心功能，應(yīng)指導(dǎo)患者呼吸促進(jìn)二氧化碳排除。）25第25頁二、體位病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利腹腔引流。26第26頁三、飲食術(shù)后禁飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)即肛門排氣后可進(jìn)少許水合理飲食次序：半量流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食標(biāo)準(zhǔn)少食多餐，勿食辛辣刺激性食物。27第27頁四、管道護(hù)理一、胃管、胃腸減壓管護(hù)理二、頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理三、切口護(hù)理一般說來，腹腔鏡術(shù)中只需要下腹部雙側(cè)各開0.5mm左右大小孔，在手術(shù)結(jié)束后只需采取透氣創(chuàng)口貼貼合即可。要注意保持傷口清潔、干燥等傷口完全愈合后（約十天），方可淋浴或弄濕。另外，由于腹腔鏡術(shù)后住院天數(shù)極短，故患者離院后，還需注意傷口有沒有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，以防感染發(fā)炎發(fā)生.(不過腹腔鏡術(shù)后傷口發(fā)炎相稱少見)。

四、盆腔引流管護(hù)理五、導(dǎo)尿管護(hù)理28第28頁五、舒適與活動(dòng)術(shù)后一到兩小時(shí)應(yīng)幫助患者翻身，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，術(shù)后第一日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。下床活動(dòng)注意事項(xiàng)：輸液藥品應(yīng)高舉并保持輸液通暢，胃管妥善固定勿脫出，引流管尿管應(yīng)低于引流口，防治逆流引發(fā)感染。29第29頁術(shù)后并發(fā)癥觀測出血：出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一。主要是由于術(shù)中斷血不徹底、損傷骶前靜脈叢或吻合口出血等。術(shù)后若出現(xiàn)面色蒼白、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、引流管有新鮮血液引出等情況應(yīng)警覺出血發(fā)生。發(fā)覺此種情況，注意觀測敷料有沒有滲血、滲液，有沒有腹膜刺激征，并及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行對應(yīng)處理。30第30頁術(shù)后并發(fā)癥觀測吻合口瘺：主要是由于吻合處腸管血運(yùn)差、吻合口有張力等原因。體現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，引流管有腸內(nèi)容物流出。此種情況也需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予對應(yīng)處理。31第31頁CO2潴留：腹腔鏡患者在氣腹建立后，腹腔壓力增加，肺部順應(yīng)性減少，有效通氣量減少、內(nèi)臟血流減少，部分術(shù)前有心功能異?；颊邥霈F(xiàn)CO2潴留，發(fā)生高碳酸血癥和PH值下降。若患者術(shù)后出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、脈搏細(xì)弱、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動(dòng)等癥狀時(shí)，假如伴PaCO2增高，應(yīng)懷疑高碳酸血癥、酸中毒，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并幫助處理。32第32頁腸造口護(hù)理定義治療某些腸道疾病(如直腸癌、潰性結(jié)腸炎等)而在腹壁上所做人為開口，并將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成了腸造口。其作用就是替代本來會陰部肛門行使排便功能，事實(shí)上就是糞便出口改道，對整體消化功能影響不大33第33頁腸造口類型時(shí)間：臨時(shí)性造口和永久性造口部位：回腸造口、橫結(jié)腸造口和乙狀結(jié)腸造口等方式：分為端式造口和袢式造口形狀：分為翻轉(zhuǎn)形造口和平坦形造口34第34頁結(jié)腸造口并發(fā)癥

造口出血造口缺血性壞死造口回縮造口狹窄造口脫垂皮膚黏膜分離糞水性皮炎造口旁疝35第35頁36第36頁1、使用造口卡尺測量造口大小或采取描摹辦法衛(wèi)生部50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作——造口護(hù)理2、根據(jù)測量好造口大小進(jìn)行裁剪，直徑比造口大1－2mm3、撕開保護(hù)紙4、將造口底盤從下到上平整粘貼在皮膚上并用手輕壓5、佩戴袋子6、兩指捏緊鎖扣，聽見“咔噠”聲，證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上37第37頁9、撕除底盤：用一只手按住皮膚，另一只手小心遲緩自上而下將底盤揭掉7、取下袋子：用手指向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)8、取下造口袋衛(wèi)生部50項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作——造口護(hù)理38第38頁健康教育排便節(jié)制功能訓(xùn)練，提肛運(yùn)動(dòng)，排便反射訓(xùn)練病人出院后維持均衡飲食，定期進(jìn)餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免進(jìn)食易引發(fā)便秘食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免進(jìn)食易引發(fā)腹瀉食物，如洋蔥豆類等鼓勵(lì)病人參與適量活動(dòng)和一定社交活動(dòng)，保持心情舒暢出院后每隔2～3個(gè)月復(fù)查一次堅(jiān)持完成各療程放療、化療等鞏固性治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。39第39頁迅速康外復(fù)外科概念

Fast

Track

Surgery

在手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用多種已被證明有效辦法,以減少手術(shù)治療對病人應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。40第40頁腸道準(zhǔn)備手術(shù)麻醉多種導(dǎo)管疼痛饑餓低溫補(bǔ)液低血糖長期臥床41第41頁術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)辦法術(shù)前3日半流質(zhì)、2日流質(zhì)口服瀉藥清潔灌腸術(shù)前口服腸道抗生素電解質(zhì)失衡細(xì)菌移位增加吻合口瘺危險(xiǎn)FTS不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前一天少渣飲食術(shù)前30分鐘給予一次抗生素患者舒適不增加并發(fā)癥發(fā)生率減輕工作量42第42頁術(shù)前禁食問題傳統(tǒng)辦法術(shù)前禁食12h術(shù)前禁水4h口渴、惡心、煩躁電解質(zhì)失衡、低血糖、心動(dòng)過速、低血壓、少尿營養(yǎng)缺乏FTS術(shù)前禁食6h術(shù)前禁水2h減少術(shù)后胰島素抵抗使機(jī)體處于更合理代謝狀態(tài)減少術(shù)后高血糖發(fā)生43第43頁

放置鼻胃管傳統(tǒng)辦法常規(guī)放置減輕腹脹和嘔吐發(fā)熱、肺炎、肺不張對減低胃腸吻合口瘺、切口裂開發(fā)生率并無益處FTS不常規(guī)放置減少肺部感染平均進(jìn)食時(shí)間在于置管者不增加并發(fā)癥發(fā)生率44第44頁避免術(shù)中低溫環(huán)境溫度低傷口暴露大量輸入低溫液體麻醉藥品組織缺氧加劇出血誘發(fā)心律失常加重切口感染提升室溫使用保溫毯或保溫被所有靜脈輸液及腹腔沖洗液均加溫積極保溫措施能夠顯著減少上述并發(fā)癥發(fā)生，改善病人預(yù)后。傳統(tǒng)辦法FTS45第45頁術(shù)后營養(yǎng)治療傳統(tǒng)辦法必須等到通氣后方可進(jìn)食，口服輔助營養(yǎng)常在術(shù)后4-5天進(jìn)行營養(yǎng)不良FTS手術(shù)結(jié)束后6h少許進(jìn)水術(shù)后第一天進(jìn)食少許流質(zhì)術(shù)后第三天完全口服，停頓靜脈輸液少許多餐、逐漸增量不增加術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生率維護(hù)腸粘膜功能46第46頁尿道引流放置3-4天影響病人術(shù)后早期活動(dòng)增加尿路感染幾率FTS硬膜外止痛時(shí)，一天后拔除直腸經(jīng)腹前切低位前切除時(shí)，放置2天左右。傳統(tǒng)辦法47第47頁促進(jìn)康復(fù)程序重點(diǎn)

ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）術(shù)前教育不需腸道準(zhǔn)備不禁飲食術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物不放鼻胃管硬膜外止痛／麻醉控制性輸液不常規(guī)放置引流管保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度早期下床活動(dòng)縮短抗生素時(shí)間術(shù)后早期口服進(jìn)食監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后48第48頁※※※※※49第49頁術(shù)后