胸腔積液鑒別診斷

胸腔積液鑒別診斷1精選課件第1頁

概述正常情況下，胸膜壁層和臟層之間有微量液體，使兩側(cè)胸膜保持潤滑，減輕呼吸運動時摩擦，胸腔積液不停產(chǎn)生，又不停吸取，處于動態(tài)平衡。正常胸腔液5-15ml。二十四小時500-1000ml液體動態(tài)平衡任何病理原因使其產(chǎn)生加速和吸取減少時，就會形成胸腔積液（pleuraleffusion）。2精選課件第2頁壁層胸膜（體循環(huán)毛細血管）臟層胸膜（體循環(huán)、肺循環(huán)毛細血管）胸膜腔-5cmH2O腔內(nèi)負壓+8cmH2O膠體滲入壓靜水壓30cmH2O膠體滲入壓34cmH2O

靜水壓11cmH2O35cmH2O16cmH2O膠體滲入壓34cmH2O26cmH2O35-26=9cmH2O26cmH2O26-16=10cmH2O肺循環(huán)低壓體循環(huán)高壓3精選課件第3頁影響有效濾過壓原因：1.毛細血管靜水壓2.胸膜腔內(nèi)負壓3.胸膜腔內(nèi)膠體滲入壓4.毛細血管膠體滲入壓機制滲出原因再吸取原因積液4精選課件第4頁5精選課件第5頁1、呼吸困難：是最常見癥狀，大量積液時呼吸困難愈加顯著。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。4、其他：發(fā)熱、心悸等。臨床體現(xiàn)積液量不一樣,臨床體現(xiàn)不一樣病因不一樣，其癥狀有所差異基礎(chǔ)疾病胸腔積液6精選課件第6頁體征1.視診喜患側(cè)臥位，患者胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動受限、心尖搏動向健側(cè)移動2.觸診氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運動削弱，語音震顫削弱或消失3.叩診積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?，左?cè)胸腔積液時心界叩不出，右側(cè)胸腔積液時，心界向左側(cè)移位4.聽診積液區(qū)呼吸音削弱或消失，語音共振削弱或消失。積液上方可聞及削弱肺泡或支氣管呼吸音7精選課件第7頁

輔助檢查胸部X線檢查胸部CT超聲檢查（B超）胸腔穿刺和胸液檢查胸腔鏡檢查8精選課件第8頁X線體現(xiàn)少許積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍9精選課件第9頁大、中量積液體現(xiàn)大片致密影，為外高內(nèi)低弧形積液影；大量積液可見氣管和縱隔偏向健側(cè)第四肋下列：少許第二---四肋：中等量第二肋以上：大量10精選課件第10頁包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動。11精選課件第11頁

1.能診斷100ml少許胸腔積液。2.B超上顯示為透聲良好液性暗區(qū)。如透聲差，有光斑、光點出現(xiàn)，提醒液體中有沉淀物，局部有纖維化或機化；3.暗區(qū)與胸壁距離增寬，提醒胸膜肥厚。

B超12精選課件第12頁CT體現(xiàn)

肺外周與胸壁平行弧形、新月形、半月形影，密度均勻，呈液性密度。13精選課件第13頁胸腔穿刺14精選課件第14頁15精選課件第15頁胸水常規(guī)一、常規(guī)檢查：1.外觀：顏色、透明度、凝固性、比重結(jié)核性胸腔積液：草黃色/深黃色/淡紅血性胸腔積液：淡紅血色/洗肉水樣/肉眼全血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞膿性胸腔積液：黃膿色，大腸桿菌或厭氧菌。阿米巴肝膿腫：巧克力色乳糜胸液：乳白色曲霉菌感染積液：黑色16精選課件第16頁胸水常規(guī)透明度：常與所含細胞、蛋白質(zhì)數(shù)量和細菌有關(guān)凝固性：與蛋白含量有關(guān)漏出液呈透明清亮、多為淡黃色、靜置不凝固、比重＜1.016-1.018滲出液顏色不定、渾濁、比重＞1.01817精選課件第17頁胸水常規(guī)2.細胞計數(shù)與分類正常有少許間皮細胞或淋巴細胞炎癥時可見增生與退化間皮細胞漏出液有核細胞數(shù)常少于100*10/6/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主滲出液有核細胞數(shù)常大于500*10/6/L，以白細胞為主中性粒細胞為主提醒肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎淋巴細胞為主提醒結(jié)核性胸膜炎或腫瘤嗜酸性粒細胞增多提醒寄生蟲感染、真菌感染或結(jié)締組織病惡性間皮瘤或惡性腫瘤可見間皮細胞增多，大于5%18精選課件第18頁胸水常規(guī)二、生化檢查1.pH結(jié)核性胸膜炎、肺炎并發(fā)性胸膜炎、RA、血胸和膿胸時pH＜7.30SLE及惡性胸水時pH＞7.352.蛋白質(zhì)漏出液不大于30g/L，白蛋白為主，比值不大于0.5，Rivalta試驗（-）滲出液大于30g/L，比值大于0.5，Rivalta試驗（+）19精選課件第19頁胸水常規(guī)3.葡萄糖正常與血糖相近漏出液常正常（＞3.35mmol/L）惡性胸水也常正常RA、結(jié)核性胸水、膿胸、少數(shù)惡性胸水可見減少，其中膿胸與RA可低于1.10mmol/L4.類脂乳糜性胸水：TG＞1.21mmol/L，蘇丹Ⅲ染色呈紅色，CHO正常假性乳糜性胸水：CHO＞26mmol/L，見于陳舊性結(jié)核性胸水、RA、惡性胸水、肝硬化，TG正常，蘇丹Ⅲ染色陰性20精選課件第20頁胸水常規(guī)三、酶學測定1.腺苷脫氨酶（ADA）一般以為胸水ADA大于45U/L提醒結(jié)核性，不大于45U/L提醒惡性或非結(jié)核性2.乳酸脫氫酶（LDH）判斷滲出液還是漏出液膿胸或惡性胸水常顯著增高3.其他肺癌（SCLC）可見NSE升高結(jié)核性胸水可見ACE顯著升高（≥25U/L）溶菌酶活性：結(jié)核性胸水＞80，惡性胸水＜6521精選課件第21頁胸水常規(guī)四、癌胚抗原（CEA）可作為良惡性診斷指標CEA＞10-15或比值＞1常提醒惡性，＞20且比值＞1診斷惡性胸水具有很高敏感度和特異度對于腺癌如胃腸道腫瘤、肺腺癌、乳腺癌診斷價值更高五、免疫學檢查六、細胞學檢查七、病原學檢查22精選課件第22頁胸水分析能夠直接確診疾病

23精選課件第23頁

區(qū)分漏出液和滲出液？二者鑒別是胸腔積液診斷首要條件。漏出液多為全身原因：心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、Meigs綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；滲出液多為肺或胸膜本身病變：結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織病、胰腺炎等。24精選課件第24頁Differentialdiagnosisoftransudateorexudate25精選課件第25頁滲出液與漏出液鑒別Light標準胸水蛋白/血清蛋白＞0.5胸水LDH/血清LDH＞0.6胸水LDH水平大于＞200U/L或大于血清正常值高限2/3用Light標準區(qū)分漏出液和滲出液是最可靠，精確率可高達99％。符合3條中任何一條考慮滲出液，反之為漏出液。26精選課件第26頁漏出液漏出液常見病因：充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引發(fā)假性滲出液。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可體現(xiàn)為肺底積液。肝硬化：多伴腹水其他雙側(cè)多見27精選課件第27頁滲出液常見病因結(jié)核性胸膜炎：為我國滲出液最常見病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞＜5%；蛋白質(zhì)多＞40g/L；ADA及r一干擾素增高；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%。胸膜活檢陽性率達60~80%。PPD皮試強陽性。病原學和病理學是病因診斷金標準單側(cè)多見28精選課件第28頁類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引發(fā)胸腔積液胸水呈草黃色甚或膿性白細胞升高，以中性粒細胞為主葡萄糖和PH減少涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽性。類肺炎性胸腔積液和膿胸29精選課件第29頁惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引發(fā)。

-胸水多呈血性，量大、增加迅速。-CEA>20μg/c，LDH>500u/l，胸水脫落細胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于深入診斷和鑒別。惡性胸腔積液30精選課件第30頁結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多連續(xù)性或進行性加重PPD試驗多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增加快胸部CT也許有肺結(jié)核灶也許有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色31精選課件第31頁結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/L)

60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)

500IU/L

500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）

20ug/L

20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）

45U/L

45U/L胸水沉渣可見細菌可見腫瘤細胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效32精選課件第32頁診斷33精選課件第33頁病例一患者女42歲2023年8月7日入院主訴：咳嗽伴憋喘6天?，F(xiàn)病史：患者6天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無晝夜規(guī)律，胸悶憋氣，呈端坐位，難以平臥。并伴有發(fā)熱，體溫在37.5-38℃之間，未發(fā)覺顯著規(guī)律。無咳痰、咯血、胸痛、盜汗，無腹痛、腹瀉。自服阿莫西林、力克舒后癥狀未見好轉(zhuǎn)，后自行靜脈輸注頭孢曲松治療3天，病情仍未好轉(zhuǎn)。為求深入診治來我院門診就診，行胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量），以“咳嗽原因待查”收入院，患者自發(fā)病以來，食欲差，睡眠差，二便正常，體重無顯著減輕。既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史，無外傷史，無藥品、食物過敏史，無輸血史，預防接種隨本地。個人史：生長于原籍，無外地久居史，無疫區(qū)居住史，無放射性毒物接觸史，生活規(guī)律，無煙酒等不良癖好。月經(jīng)婚育史：13（3-4）/（27-28）LMP2016.8.7，月經(jīng)規(guī)律，量正常，無痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，育有一女，配偶及女兒均體健。家族史：否認家族性遺傳病史及精神病病史。34精選課件第34頁體格檢查T36.8P102R25BP120/71體重：54Kg身高：160cm體格檢查:胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度相等，無胸膜摩擦感，左下胸部叩診濁音，余部叩診清音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查:2023.8.6胸部X線檢查示：左側(cè)胸腔積液（中量）

35精選課件第35頁初步診斷：1.咳嗽原因待查2.胸腔積液36精選課件第36頁2023.8.71.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、尿酸、LDH、凝血系列、女性腫瘤系列、結(jié)核菌感染T細胞檢測、心肌損傷標志物、入院系列（免疫室）、入院系列（HIV）2.彩色超聲（胸腔積液）3.胸腔穿刺37精選課件第37頁血常規(guī):白細胞5.51，

中性粒細胞比率74.10%，血紅蛋白122，血小板計數(shù)355凝血系列：d-2聚體1.08纖維蛋白原6.0338精選課件第38頁大便常規(guī)+隱血陰性尿常規(guī)：BAC223.74EPI9.24粘液841.50IMA98.5TP68.8LDH17939精選課件第39頁女性腫瘤系列：CA-12581.18SA97.20T-SPOT:ESAT-616CFP102540精選課件第40頁胸腔穿刺：1000mlADA44TP53.4LDH335GLU7.01胸水蛋白/血清蛋白=0.78＞0.5胸水LDH/血清LDH=1.87＞0.6胸水LDH＞200細胞學：小淋巴細胞為主，見少許間皮細胞，未見病理細胞未找到抗酸桿菌呼吸腫瘤系列：SCC4.5CYFRA21-124.32CA-125867.8041精選課件第41頁2023.8.10CT平掃:考慮結(jié)核性胸膜炎，HRZE四聯(lián)抗結(jié)核治療42精選課件第42頁2023.8.12肺功能檢查示：V-V曲線呼氣相曲線向橫軸凹陷，中度阻塞性肺通氣功能障礙考慮支氣管哮喘也許性大，信必可都保、順爾寧治療2023.8.13超聲心動圖：二尖瓣返流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）；左室假腱索。動態(tài)心電圖：1.竇性心律；2.偶發(fā)房性早搏；3.短陣房性心動過速；4.一過性輕度ST變化（見于心率增快時）43精選課件第43頁出院：結(jié)核性胸膜炎支氣管哮喘觀測44精選課件第44頁病例二患者女60歲2023年7月29日入院主訴：右側(cè)胸痛2月余，伴胸悶、氣短1月余。現(xiàn)病史：患者2月余前無顯著誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，為連續(xù)性脹痛，可忍受，與呼吸關(guān)系描述不清，右側(cè)臥位、坐位胸痛可減輕，左側(cè)臥位、咳嗽及打噴嚏時胸痛加重，并右膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛性質(zhì)描述不清，活動后疼痛可減輕，無發(fā)熱、畏寒，無午后低熱、盜汗、消瘦，無胸悶、氣短、心慌、心前區(qū)不適，無咳嗽、咳痰、咯血，無頭痛、頭暈，無流涕、鼻塞、咽痛，無腹痛腹脹，患者自行服用藥品治療（詳細不詳），疼痛可緩和。1月余前患者無顯著誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，與活動無顯著關(guān)系，坐位及右側(cè)臥位可減輕，左側(cè)臥位加重，感右側(cè)胸痛較前顯著緩和，無端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難?；颊咧亮亩际腥嗣襻t(yī)院就診，行胸部CT示：右肺門占位，右側(cè)胸腔積液?；颊邽榍笊钊胫委熅驮\于我院，門診以“肺占位性質(zhì)待查右側(cè)胸腔積液”收入院。患者自發(fā)病以來，飲食欠佳，睡眠可，大小便正常，體重2月內(nèi)下降3Kg。既往史、個人史、婚育史、家族史無顯著異常。45精選課件第45頁體格檢查T36.9P76R21BP146/85體重：72Kg身高：163cm體格檢查：胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，右側(cè)呼吸動度稍削弱，右側(cè)語音震顫削弱，未觸及胸膜摩擦感，左肺叩清音，右肺叩診濁音，聽診左肺呼吸音粗，右上肺呼吸音低，右下肺呼吸音消失，雙肺未聞及顯著干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。輔助檢查：2023.7.25胸部CT：右肺門占位，右側(cè)胸腔積液