肩袖損傷的康復

肩袖損傷康復講課人：謝溶溶1整頓課件第1頁肩袖損傷肩袖損傷是一類十分常見肩關節(jié)退行性病變，致殘性極高。主要發(fā)生于上肢運動為主運動員如投擲、劃船、舉重、橄欖球、足球等，近年研究還發(fā)覺，肩袖損傷更常見于6O歲以上老年人，提拉重物、摔跤等經常成為老年人肩袖損傷誘因肩袖損傷最主要臨床體現(xiàn)為：①頸肩部疼痛，最典型疼痛是“過頂位”活動疼痛②肩關節(jié)無力﹙外展、上舉、后伸﹚；③肩關節(jié)積極活動范圍受限，被動活動正常。2整頓課件第2頁概述肩袖即是指包繞肩關節(jié)周圍4條肌肉，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成肩袖對于肩關節(jié)穩(wěn)定和肩關節(jié)功能具有主要作用，肩袖被動張力對盂肱關節(jié)面產生擠壓應力，因凹面壓縮機制提供穩(wěn)定；同步運動中肩袖肌肉同步收縮，能夠保持關節(jié)面之間位置相對恒定。3整頓課件第3頁肩關節(jié)骨關節(jié)4整頓課件第4頁肩袖肌肉5整頓課件第5頁肩關節(jié)韌帶6整頓課件第6頁統(tǒng)計學資料

7整頓課件第7頁肩袖損傷又稱肩關節(jié)撞擊綜合癥肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂8整頓課件第8頁肩峰下間隙在肩袖上方有肩峰、喙突和喙肩韌帶組成喙肩弓，喙肩弓和肩袖等構造之間有滑囊充，喙肩弓與肱骨頭之間組成肩峰下間隙。9-10mm肩峰下間隙由岡上肌腱、岡下肌腱，二頭肌腱長頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等構造。9整頓課件第9頁肩袖損傷當外傷、骨刺增生造成肩袖損傷或發(fā)生退形性變時，肌腱會發(fā)生水腫和炎性變化，甚至產生斷裂，從而在肩關節(jié)外展活動時肩峰與肩袖肌腱發(fā)生摩擦撞擊，造成肩關節(jié)疼痛、力弱以及活動受限。此類病癥稱為肩袖損傷，也叫肩峰撞擊綜合癥。10整頓課件第10頁損傷機制原發(fā)性撞擊：肩部前屈、外展或內旋時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊，造成肩峰下滑囊炎癥，肩袖組織退變，甚至撕裂，以及二頭肌腱長頭病變，引發(fā)肩部疼痛。繼發(fā)性撞擊：伴隨年紀增加，與三角肌相比，肩袖肌力下降更為顯著。肩部外展時，肩袖對肱骨頭壓抑力量下降，肱骨頭上移，肩峰下間隙變窄，肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊11整頓課件第11頁肩關節(jié)不穩(wěn)：關節(jié)過度松弛會造成肱骨頭上移，與肩峰發(fā)生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練運動員，如游泳，棒壘球投手等。12整頓課件第12頁肩袖損傷與岡上肌肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂，岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中交叉點。在肩部外展活動頻繁時，岡上肌肌腱穿過肩峰下間隙，因此很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其他岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同步受到損傷，只不過以岡上肌肌腱癥狀比較突出而已。13整頓課件第13頁肩胛下肌、岡上肌肌腱在結節(jié)間溝共同包繞肱二頭肌長頭腱。當岡上肌損傷時會向前影響肱二頭肌長頭腱和肩胛下肌，并向后波及岡下肌，引發(fā)其他肩袖繼發(fā)性損傷，臨床上體現(xiàn)為岡上肌斷裂同步伴有肩胛下肌及肱二頭肌肌腱炎。14整頓課件第14頁病變分期1972NeerI期：主要體現(xiàn)為肩袖尤其是岡上肌腱水腫和出血，在年紀不大于25歲有癥狀患者中較為典型，疼痛弧不顯著。NeerII期：炎癥繼續(xù)發(fā)展，更多纖維組織形成，即纖維變性和肌腱炎，25~40歲患者多見NeerIII期：部分或完全性肩袖撕裂，主要是40歲以上患者15整頓課件第15頁診斷病史

許多患者有肩部過度活動病史。部分患者有肩部外傷史。癥狀

①肩外側疼痛較甚，前屈、外展時疼痛加劇，“過頂位”活動疼痛，有時可放

射至三角肌止點區(qū)域，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛，患者不能向患側臥。

②肱骨大結節(jié)部、肩峰下有顯著按壓痛或位于結節(jié)間溝處。

③積極活動受限，但被動活動不受限。

④部分患者會感覺力弱。

16整頓課件第16頁臨床試驗放射學檢查關節(jié)鏡17整頓課件第17頁臨床試驗落臂試驗（Droparmtest）用以檢查外展被動抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽性。18整頓課件第18頁外展檢查二Jobe試驗（空罐試驗Emptycan），即肩關節(jié)水平位內收30度，冠狀位外展80～90度，肩內旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側同步抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下壓力。患者感覺疼痛、無力者為陽性。19整頓課件第19頁外旋肌力檢查一墜落試驗（Droptest），患者取坐位，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，檢查者使肩關節(jié)達成最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋，手從上方墜落，至肩內旋。提醒岡下肌、小圓肌損傷20整頓課件第20頁墜落試驗21整頓課件第21頁外旋肌力測試二外旋削弱征（ExternalRotationLagSign），患者肘關節(jié)屈曲90度，肩關節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關節(jié)，另一只手使肩關節(jié)外旋達最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數逐漸減少者為陽性。提醒岡下肌、小圓肌損傷。22整頓課件第22頁外旋削弱征23整頓課件第23頁外旋肌力測試三外旋抗阻試驗(theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS)，患者肩處于內收位，屈肘90度，肘部處于體側并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋，使雙手遠離體側。24整頓課件第24頁內旋肌力測試一抬離（Liftoff）試驗，患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時能夠合適給予阻力。陽性者為不能完成動作。陽性提醒肩胛下肌損傷。25整頓課件第25頁內旋肌力測試二拿破侖（Napoleon）試驗，患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關節(jié)向前。檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部動作。患者在將肘向前時不能保持手壓腹力量或肩后伸則為陽性。26整頓課件第26頁內旋肌力測試內旋衰減征（theinternalrotationlagsign，IRLS），患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者手和前臂向后拉離背部至最大肩內旋度數。

然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無力保持者為陽性。27整頓課件第27頁肩峰下撞擊試驗Neer征，檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩關節(jié)內旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過頂。假如誘發(fā)出疼痛，即為陽性。機理是人為地使“肱骨大結節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛。28整頓課件第28頁Neer征29整頓課件第29頁Hawkins征30整頓課件第30頁疼痛弧征(painarcsyndrome)患臂上舉60°～120°范圍內出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時即為陽性。31整頓課件第31頁Hawkins征（Hawkinstest）檢查者立于患者后方，使患者肩關節(jié)內收位前屈90度，肘關節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側前臂向下致肩關節(jié)內旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗陽性。機理是人為地使肱骨大結節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成“喙肩弓”。32整頓課件第32頁肩肱節(jié)律異常：有大肩袖撕裂者，患者不能外展上臂，而以聳肩來替代，此乃因肩袖組織不能穩(wěn)定肱骨頭，因此三角肌收縮時，肱骨頭沿其縱軸向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋轉所致；礫扎音33整頓課件第33頁體格診斷體格檢查中，肱骨大結節(jié)或肩峰下壓痛，落臂試驗、疼痛弧征陽性、撞擊試驗及盂肱關節(jié)內摩擦音其中一項或以上陽性體征可診斷為肩袖損傷。另外，岡上肌無力（肩外展上抬），肩外旋肌無力，內/外旋撞擊陽性，對與肩袖損傷診斷也有特殊意義。34整頓課件第34頁放射學檢查X線平片：X片顯示下列體現(xiàn)時提醒有肩袖損傷發(fā)生①構型肩峰；②肩峰下骨贅形成；③肩鎖關節(jié)或肱骨大結節(jié)骨致密、侵蝕、吸??；④肱骨頭變形；⑤A-H間距縮小35整頓課件第35頁正常肩峰-肱骨頭（A-H）之間距離在10~15mm，當肩關節(jié)正常外旋時，A-H<10mm為狹窄，<5mm提醒有廣泛肩袖撕裂36整頓課件第36頁MRI檢查MRI是目前檢查肩袖損傷最有效影像學辦法。出現(xiàn)一下體現(xiàn)時提醒肩袖完全撕裂：①岡上肌腱連續(xù)性中斷，形態(tài)不規(guī)則，②岡上肌腱內信號增加，肌肉萎縮，斷端回縮，③岡上肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪層信號中斷或消失。37整頓課件第37頁岡上肌腱部分撕裂診斷指標：①T2WI上岡上肌腱連續(xù)性部分中斷，其內可見未累及肌腱全層不足高信號；②肌腱斷裂處顯著變薄其內充填液體樣長T2信號影。38整頓課件第38頁正常肩袖MRI（斜冠狀面）39整頓課件第39頁橫斷面40整頓課件第40頁損傷肩袖MRI41整頓課件第41頁關節(jié)鏡診斷肩關節(jié)鏡技術是一種微創(chuàng)性檢查辦法，一般用于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點撕裂(SLAP)病變以及盂肱關節(jié)不穩(wěn)定病例觀測肩袖滑囊面有否損傷或部分性肌腱斷裂，同步能夠觀測肩峰下面是否存在骨贅或其他撞擊性原因。在內鏡觀測同步做盂肱關節(jié)不一樣方向推拉、牽引，能夠理解關節(jié)穩(wěn)定性。42整頓課件第42頁關節(jié)鏡檢查與治療43整頓課件第43頁鑒別診斷肱二頭肌長頭肌腱炎起病遲緩，逐漸加重，疼痛、壓痛以肱骨結節(jié)間溝為主，主要體現(xiàn)為后伸時疼痛較甚，而肩袖損傷有典型疼痛，疼痛點在上舉外旋時肩周炎凍結肩又稱肩周炎，是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引發(fā)肩關節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于40歲以上病人，女多于男（3：1）。其特性是肩部疼痛和肩關節(jié)活動障礙逐漸加劇，肩關節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛；而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上及岡下肌止點且外旋大多正常。44整頓課件第44頁2.肩峰下滑囊炎主要體現(xiàn)為肩峰下疼痛、壓痛，并可放射至三角肌，嚴重者有微腫。病程久時可引發(fā)局部肌肉萎縮，肩關節(jié)不能做外展、外旋等動作。45整頓課件第45頁肩袖撕裂病理分類部分撕裂關節(jié)側型滑囊側型腱間型完全撕裂小撕裂為撕裂前后徑＜1cm，中度撕裂為1～3cm，大撕裂為3～5cm、巨大撕裂為≥5cm﹛46整頓課件第46頁康復治療手術治療與保守治療選擇①年紀②撕裂大小，大規(guī)模肩袖撕裂診斷后提議及早袖修復③50歲以上因肩袖損傷致慢性肩痛患者，保守治療無效，應行肩峰成形術和肩袖修補術。47整頓課件第47頁

中立位也稱為0°位，是肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋基準，是指上肢自然下垂于身體兩側，肘部伸直，肌肉放松，肩胛骨軸線與身體冠狀面約呈30°夾角，肩胛盂面向前外方，肱骨處于與重力線平行，或輕度內收或外展位置(一般內收或外展均不大于10°)。肱骨頭內下緣與肩胛盂下緣軟骨和纖維盂唇相接觸，完全放松時肩胛盂關節(jié)面約有5°下傾角。

48整頓課件第48頁

功能位是指肩關節(jié)處于外展45°～50°，前屈15°～25°，內旋25°～30°位置。肩關節(jié)功能位在臨床上常用于肩部手術后外固定。在肩關節(jié)融合術中，將肩關節(jié)固定于肩關節(jié)功能位，患者利用肩胛骨與胸壁間活動范圍，基本上能夠滿足日常生活需要，患側手臂能夠觸到頭面部及臀部。典型肩關節(jié)休息位則是指固定上肢外展60°，前屈30°，屈肘90°位置，常用于外傷和手術后肩關節(jié)修復。49整頓課件第49頁保守治療

（：小-中度撕裂（<30mm），部分撕裂［15］，病程較短（<3個月），NeerⅠ期，年紀較大對肩關節(jié)功能要求不高及不能耐受手術者。）患肩制動休息，功能位固定。理療超聲治療：，每次１０ｍｉｎ，采取連續(xù)式超聲，強度為０．５～１．２Ｗ／ｃｍ2，每天１次，１５次為１個療程。冰敷疼痛、腫脹等癥狀控制后，可行肩關節(jié)功能及肌力訓練。

50整頓課件第50頁口服非甾體類抗炎藥及活血化瘀藥，抗炎、消腫及止痛；冷敷傷處，退熱、鎮(zhèn)痛及消腫壓痛點及肩峰下滑囊內皮質類固醇注射治療。51整頓課件第51頁關節(jié)功能鍛煉肌肉力量練習、肌肉耐力及運動協(xié)調性和本體感覺訓練重點練習三組肌肉：壓迫肱骨頭肌肉——肩胛下肌，岡下肌和小圓肌穩(wěn)定肩胛骨肌肉——斜方肌，前鋸肌和菱形肌維持肱骨位置主要肌肉——三角肌，胸大肌和背闊肌52整頓課件第52頁手術治療大面積撕裂或肩袖撕裂患者經長達3個月正規(guī)非手術治療后癥狀不緩和或有再發(fā)撕裂癥狀時，應考慮手術治療。手術治療方案意在改善癥狀和功能重建兩方面53整頓課件第53頁手術選擇對于撕裂殘端組織條件良好年輕患者或對肩關節(jié)功能要求較高老年患者，應盡也許采取肩袖完全修復術或生物支持物增強修復術;對于疼痛癥狀顯著、對肩關節(jié)功能要求較低老年患者，可行清理術、肩峰下減壓術和肱二頭肌長頭腱切斷術對于不可修復性巨大肩袖撕裂患者，可行部分修復術及肌腱轉位術，著重功能重建;54整頓課件第54頁術后康復治療術后第一階段：最大程度保護（第0-3周）目標：保護手術修復部位減輕疼痛炎癥反應逐漸肩關節(jié)活動度達成外旋45o內旋45o，前屈120o改善肩胛及遠端肌力及活動度獨立進行家庭訓練計劃55整頓課件第55頁限制階段0-34-77-13發(fā)展階段14-19過渡階段20-24重返訓練56整頓課件第56頁第一周住院（大約術后1-2天）

第1天

1、

開始肘腕關節(jié)和手積極活動度訓練

2、

冰敷以減輕腫脹和炎癥

3、

觀測手腫脹情況

4、

指導病人正確使用支具、外展架等57整頓課件第57頁治療措施懸吊制動患者教育：睡姿、動作矯正冷療：日間數次每次10-20分鐘鐘擺練習遠端肢體積極活動：肘、前臂、腕手肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習上肢等長收縮練習（肩關節(jié)肌群）58整頓課件第58頁限制階段肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習59整頓課件第59頁限制階段肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習60整頓課件第60頁限制階段肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習61整頓課件第61頁限制階段肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習62整頓課件第62頁限制階段肩關節(jié)肌群等長收縮練習63整頓課件第63頁限制階段肩關節(jié)肌群等長收縮練習64整頓課件第64頁限制階段肩關節(jié)肌群等長收縮練習65整頓課件第65頁限制階段上肢其他關節(jié)66整頓課件第66頁限制階段上肢其他關節(jié)67整頓課件第67頁限制階段上肢其他關節(jié)68整頓課件第68頁仰臥位由對側肢體幫助積極關節(jié)前屈69整頓課件第69頁被動活動度及自主被動練習①治療師進行被動關節(jié)活動度練習（外展、前屈﹤90o）②仰臥位由對側肢體幫助積極關節(jié)前屈③仰臥位體操棒進行肩胛平面內外旋

短力臂下三角肌等長訓練﹙亞極量﹚70整頓課件第70頁注意事項：在訓練之外保持懸?guī)е苿訃澜e極活動患側肩關節(jié)，但能夠輕柔活動遠端關節(jié)術后3-4周內不要積極活動度訓練避免在活動范圍及等長訓練中出現(xiàn)疼痛避免手臂內收至對側，避免肩后伸、內旋避免超出手術醫(yī)生要求活動范圍

冰敷避免手臂內收至對側，避免肩后伸71整頓課件第71頁術后第二階段：中度保護﹙4-7周﹚目標：保護手術修復部位減少疼痛/炎性反應使前屈、外旋活動范圍達成全范圍改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性改善肩肱節(jié)律和神經肌肉控制減小肩袖抑制72整頓課件第72頁治療措施繼續(xù)第一階段練習，增大關節(jié)活動范圍，開始力量訓練解除懸吊制動不要上舉重物積極輔助活動范圍練習在肩關節(jié)平面下列前屈、外展，不負重內外旋，開始手臂過頂鍛煉（有些病人積極活動度訓練推遲至術后6周），以上訓練最佳在鏡子前進行①仰臥位體操棒前屈、內外旋訓練②前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓練③氣壓功率儀④關節(jié)松動術73整頓課件第73頁等長收縮練習：改良中立位內外旋中立位長力臂三角肌等長收縮等張收縮練習活動范圍＞90o后開始肱骨頭穩(wěn)定性練習肩帶肌力量穩(wěn)定性訓練74整頓課件第74頁等長訓練訓練肩袖節(jié)律性穩(wěn)定75整頓課件第75頁肩關節(jié)穩(wěn)定性練習76整頓課件第76頁3-4周

1、繼續(xù)積極活動度訓練

2、允許病人使用手臂進行日?；顒?，手臂在身體前面、肩關節(jié)平面下列5-6周肩胛帶肌77整頓課件第77頁限制階段有一定阻力肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習78整頓課件第78頁限制階段有一定阻力肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習79整頓課件第79頁限制階段有一定阻力肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習80整頓課件第80頁限制階段有一定阻力肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)練習81整頓課件第81頁限制階段肱三頭肌向心收縮練習82整頓課件第82頁限制階段俯臥肩胛帶肌練習83整頓課件第83頁限制階段俯臥肩胛帶肌練習84整頓課件第84頁限制階段俯臥肩胛帶肌練習85整頓課件第85頁晉級標準能進行三角肌肩袖積極活動且無痛可耐受手臂解除懸吊前屈、外旋活動度達成80％或更多86整頓課件第86頁注意事項避免在日常生活及訓練中引發(fā)疼痛避免積極抬起高手臂不能進行肩袖最大范圍活動。避免超出活動范圍限制87整頓課件第87頁術后第三階段：早期功能和肌力增強﹙7-13周﹚目標：消除/減輕疼痛和炎癥反應重獲全面被動活動范圍提升力量和柔韌性繼續(xù)力量訓練，包括前鋸肌，背闊肌和斜方肌恢復抬高90下列正常肩肱節(jié)律逐漸恢復抬臂90下列低強度日常生活活動88整頓課件第88頁康復措施體操棒練習：內外旋、前屈Ⅲ、Ⅳ級關節(jié)松動術，避免關節(jié)囊擔心造成肱骨頭上移自主水平內收牽伸后關節(jié)囊避免過頭活動肩帶等張肌力練習肩袖等張肌力練習（低負重，高反復）仰臥位到坐位肩關節(jié)積極前屈練習肩關節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習閉鏈控制能力練習89整頓課件第89頁自主水平內收牽伸后關節(jié)囊90整頓課件第90頁肩帶等張肌力練習91整頓課件第91頁側臥位下外旋等張訓練92整頓課件第92頁改良中立位下彈力帶內外旋等張練習93整頓課件第93頁閉鏈控制能力練習94整頓課件第94頁節(jié)律穩(wěn)定性練習節(jié)律穩(wěn)定性練習要連續(xù)始終，從前屈30o、60o到110o訓練；仰臥、坐位到不穩(wěn)定平面練習95整頓課件第95頁限制階段肩胛帶肌支撐練習96整頓課件第96頁注意事項監(jiān)控活動水平限制過頭動作在活動及練習時避免聳肩患者避免劇烈運動及提重物97整頓課件第97頁晉級標準只有輕微疼痛和炎癥反應達成所有活動范圍肩袖和肩胛帶肌力有所提升肩關節(jié)抬高90o范圍內肩肱節(jié)律正常98整頓課件第98頁術后第四階段：后期肌力強化﹙14-19周﹚目標：使肌力與柔韌性達成正常水平改善神經肌肉控制使全范圍肩肱節(jié)律正常99整頓課件第99頁治療措施繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌等張肌力練習包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌訓練俯臥抬臂及對角線練習關節(jié)囊松動技術水平面一下往復運動練習100整頓課件第100頁發(fā)展階段小負荷抗阻力量訓練101整頓課件第101頁發(fā)展階段小負荷抗阻力量訓練102整頓課件第102頁發(fā)展階段Plyometric訓練103整頓課件第103頁發(fā)展階段Plyometric訓練104整頓課件第104頁發(fā)展階段PNF抗阻“運動模式”訓練105整頓課件第105頁發(fā)展階段PN