子宮肌瘤課件

子宮肌瘤

uterine

myoma第1頁臨床病例病例：患者××，女，41歲，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長六個月，經(jīng)量約為本來2倍，經(jīng)期由本來6－7天延長到8－9天，周期無顯著變化。查體：一般情況可，貧血貌，心肺聽診無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦檢：宮體如孕兩個半月大，活動可，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。B超示：子宮大于正常，子宮內(nèi)見多種低回聲結(jié)節(jié)，較大者3×4cm。雙附件區(qū)未見異常。問題（1）診斷是什么？診斷根據(jù)？（2）如何處理？第2頁子宮肌瘤概述是女性生殖器常見良性腫瘤，也是人體最常見腫瘤。主要由平滑肌細胞增生而成，其間有少許纖維結(jié)締組織。多見于30~50歲婦女，以40~50歲最多見，20歲下列少見。20％育齡婦女有子宮肌瘤。第3頁主要內(nèi)容1.掌握：子宮肌瘤臨床體現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療辦法選擇。2.熟悉：子宮肌瘤分類、肌瘤變性類型及其特點。3.理解：子宮肌瘤組織發(fā)生、發(fā)病原因及子宮肌瘤合并妊娠。第4頁主要內(nèi)容病因分類病理肌瘤變性臨床體現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠第5頁病因病因不明確與雌、孕激素有關臨床資料表白：1.好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長和發(fā)展，絕經(jīng)后停頓生長，甚至萎縮，消失。2.拮抗孕激素藥品治療有效。這些均提醒本病發(fā)生也許與女性激素有關，尤其雌激素關系密切，是一種激素依賴性腫瘤。雌激素(Estrogen)是子宮肌瘤生長主要促進原因孕激素(Progesterone)可刺激子宮肌瘤細胞核分裂，促進子宮肌瘤生長細胞遺傳學異常7、12、17號染色體異常分子生物學碩士長因子(Growthfactors)作用第6頁分類根據(jù)肌瘤部位分類宮體肌瘤（占90%）宮頸肌瘤（占10%）手術困難宮頸肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤宮體肌瘤第7頁分類根據(jù)肌瘤與肌壁關系分類肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)60～70％漿膜下肌瘤(subserousmyoma)20％粘膜下肌瘤(submucousmyoma)10～15％多發(fā)性肌瘤多見；闊韌帶內(nèi)肌瘤，寄生性肌瘤，少見第8頁病理巨檢(Anatomy)實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀構(gòu)造。外面有假包膜，假包膜血管呈放射狀，易受壓致肌瘤發(fā)生多種退行性變。

典型球形、實質(zhì)性、漩渦狀構(gòu)造，假包膜，大者幾十斤，小者幾毫米。第9頁第10頁病理鏡檢：子宮肌瘤鏡檢：特殊類型：富細胞性靜脈內(nèi)平滑肌瘤

播散性腹膜內(nèi)平滑肌瘤鏡下：平滑肌細胞和纖維結(jié)締組織細胞，細胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深第11頁肌瘤變性(Degeneration)肌瘤失去原有典型構(gòu)造稱Degeneration玻璃樣變（hyalinedegeneration）：透明變性，最常見囊性變（cysticdegeneration）供血不足有關紅色變（reddegeneration）：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型壞死鈣化（degenerationwithcalcification）：多見于血供不足肌瘤第12頁肌瘤變性(Degeneration)惡性：肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變臨床特點：年紀大，生長快。病理特點：核分裂多>10/HP，剖面呈魚肉狀。第13頁玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦狀構(gòu)造消失鏡下肌細胞消失，為均勻粉紅色無構(gòu)造區(qū)第14頁囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變肌瘤組織組成，內(nèi)壁無上皮襯托

剖面可見單個或多種積液囊腔，液體清亮或膠凍狀

第15頁紅色變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀構(gòu)造消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血第16頁肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚肉狀，邊界不清。第17頁臨床體現(xiàn)(Clinicalfindings)附病案：患者××，女，40歲，孕3產(chǎn)2，因月經(jīng)量增多2年入院。2年前月經(jīng)量增多，由每次用紙2包增加到5包，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期延長至8-10天，周期縮短為20天左右，經(jīng)期伴頭昏眼花。既往無特殊，平素月經(jīng)4-5/28-30天。檢查：一般情況可，心肺無異常，婦查：外陰、陰道(-)，宮頸肥大，宮體后位，增大如孕3+月大小，表面不平，質(zhì)硬，活動，無壓痛，雙附件(-)?；灒篐GB85g/L。請作出：(1)初步診斷，診斷根據(jù)

(2)深入檢查

(3)如何治療第18頁臨床體現(xiàn)----癥狀(Symptoms)月通過多下腹包塊壓迫癥狀白帶增多下腹疼痛不育

(20%-30%)主要和肌瘤生長部位有關;與肌瘤大小和個數(shù)關系較少第19頁臨床體現(xiàn)----月經(jīng)變化(Changeofmenorrhea)最常見，經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短是典型癥狀;漿膜下肌瘤及壁間小肌瘤月經(jīng)無變化;月經(jīng)變化和肌瘤大小不成正比。第20頁臨床體現(xiàn)----月經(jīng)變化(Changeofmenorrhea)原因①宮腔擴大體子宮收縮力下降可有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等癥狀；②子宮內(nèi)膜增生過長；③粘膜下肌瘤伴壞死感染時，可有連續(xù)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液；④漿膜下肌瘤無月經(jīng)變化，因此與類型有關第21頁臨床體現(xiàn)----下腹包塊(Bellytumor)腹塊多位于下腹正中，清晨膀胱排空時易捫及質(zhì)地堅硬，形態(tài)不規(guī)則子宮增大>3個月妊娠子宮可觸及第22頁臨床體現(xiàn)----壓迫癥狀(Pelvicpressure)壓迫膀胱

體現(xiàn)尿頻(Urinaryfrequency)、尿急、排尿困難或尿潴留擠壓直腸

引發(fā)大便困難闊韌帶內(nèi)子宮腫瘤

可壓迫輸尿管和髂內(nèi)外靜脈神經(jīng)，發(fā)生下肢浮腫或神經(jīng)性疼痛，腎盂積水第23頁臨床體現(xiàn)----白帶增多(Moreleucorrhea)宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多粘膜下肌瘤并發(fā)感染，大量膿樣白帶

第24頁臨床體現(xiàn)----下腹墜痛或劇痛少見常見下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重肌瘤紅色樣變(Reddegeneration)時有急性下腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)(Torsionofthepedicle)可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引發(fā)腹痛黏膜下和引發(fā)宮腔變形肌壁間肌瘤可引發(fā)不孕或流產(chǎn)第25頁臨床體現(xiàn)其他：黏膜下和引發(fā)宮腔變形肌壁間肌瘤可引發(fā)不孕(Infertility)流產(chǎn)、繼發(fā)性貧血(Secondaryanemia)等第26頁臨床體現(xiàn)----體征與肌瘤大小、數(shù)目及有沒有變性有關腹部檢查：肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬不規(guī)則結(jié)節(jié)狀塊物第27頁臨床體現(xiàn)----體征婦科檢查：A、肌壁間肌瘤子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感B、粘膜下肌瘤子宮均勻增大，有時子宮口擴張，在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤C、漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀物與子宮有細蒂相連肌瘤大多為多發(fā)性第28頁診斷(Diagnosis)根據(jù)病史（育齡婦女有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短等病史），癥狀及體征（查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤）診斷多無困難超聲檢查：低回聲實性團塊其他：宮腔鏡(hysteroscopy)，腹腔鏡(laparoscopy)，輸卵管造影，診斷性刮宮等

第29頁第30頁宮腔鏡第31頁腹腔鏡第32頁鑒別診斷妊娠子宮妊娠試驗陽性，超聲波有助診斷卵巢腫瘤多為囊性，位于子宮一側(cè)子宮腺肌病及腺肌瘤常伴痛經(jīng)，子宮少超出孕3月盆腔炎性塊物有沒有感染史?？尚泻篑妨┴葑訉m畸形第33頁治療治療標準：根據(jù)患者年紀生育要求、癥狀、肌瘤部位、數(shù)目、大小情況綜合考慮治療辦法：一、非手術治療隨訪觀測藥品治療二、手術治療三、治療新進展第34頁隨訪觀測

適應癥：肌瘤小且無癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年紀患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個月復查一次，隨訪期間若發(fā)覺肌瘤增大或癥狀顯著，應考慮深入治療。第35頁藥品治療適應癥：增大子宮似妊娠子宮2個月大小以內(nèi)，癥狀不顯著或較輕，近絕經(jīng)年紀或全身情況不能耐受手術。停藥易復發(fā)。藥品選擇：雄激素米非司酮促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）達那唑芳香化酶抑制劑選擇性雌激素受體修飾劑孕激素受體修飾劑第36頁子宮肌瘤藥品治療-雄激素(Androgen)

適應證：圍絕經(jīng)期患者，內(nèi)膜病檢除外惡性變后。使用方法：甲基睪丸素5mgqdorBid每個月<300mg，以免男性化

少有文獻有關治療報道第37頁子宮肌瘤藥品治療-GnRH-a

GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能減少雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林、諾雷德、達菲林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術前治療控制癥狀、糾正貧血；術前應用縮小肌瘤，減少手術難度；對近絕經(jīng)婦女，提前過渡到自然絕經(jīng)使用方法：GnRHa：每個月1次可顯著提升術前血色素和紅細胞壓積，肌瘤體積使用3-6月縮小20-77%；副反應：更年期癥狀等低雌激素癥狀。停藥可逆轉(zhuǎn)。一般不宜>3個月。第38頁子宮肌瘤藥品治療-米非司酮(mifepristone)米非司酮(mifepristone)：又稱RU486，是19-去甲睪酮衍生物，具抗孕激素抗糖皮質(zhì)激素作用，前者作用強于后者。使用方法：10mg，Qd第39頁子宮肌瘤藥品治療-其他雌激素反抗劑，三苯氧胺10mgtid。中藥，桂枝茯苓膠囊。第40頁手術治療手術指征：

月通過多造成繼發(fā)性貧血，藥品治療無效；

嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引發(fā)急性腹痛；

有膀胱、直腸壓迫癥狀；

能確定肌瘤是不孕或反復流產(chǎn)唯一原因者；

肌瘤生長過快，疑有惡變者。手術途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進行肌瘤切除術（hysterectomy）：適用于35歲下列，未婚或已婚未生育希望保存生育功能患者。子宮切除術：肌瘤較大，癥狀顯著，經(jīng)藥品治療無效，不需保存生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術或子宮全切術。注意：術前行宮頸刮片細胞學檢查第41頁第42頁全子宮切除手術

長處

所有切除子宮缺陷

手術步驟復雜、技術要求高；出血及術中并發(fā)癥較多；破壞了盆底完整性；陰道縮短，性生活受到影響。第43頁部分子宮切除手術

長處

-手術簡單，出血少

-術中術后并發(fā)癥少

-性生活影響少缺陷

-殘留宮頸有發(fā)生癌變幾率

-宮頸殘端慢性炎癥加重第44頁外科手術新概念：微創(chuàng)技術

通過微創(chuàng)辦法替代部分開腹手術內(nèi)鏡手術陰式手術鑒于子宮肌瘤良性特點（惡變率僅0.5%-1%），可采取非手術治療辦法第45頁子宮切除術—開腹途徑

應用最為廣泛長處：

視野暴露好、操作積極缺陷：

腹部創(chuàng)傷大、對腹腔干擾多、術后病人恢復較慢合適情況：子宮體積大于孕14周；盆腔粘連嚴重；有惡性也許。第46頁子宮切除術—陰道途徑

長處：腹部無瘢痕；腹腔干擾小，腸道并發(fā)癥少；術后疼痛輕、恢復快；醫(yī)療費用低缺陷：操作空間有限術前評定（十分主要?。┳訉m大小、活動度、陰道彈性和容量、有沒有附件病變適宜情況：-子宮體積在孕14周下列；-尤其對有子宮脫垂、陰道壁膨出肌瘤患者；不宜情況：-盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術史；-附件病變者、子宮闊韌帶肌瘤；-懷疑或肯定子宮惡性腫瘤。第47頁子宮切除術—腹腔鏡途徑以侵入較小方式取得腹盆腔好暴露第48頁子宮切除術—腹腔鏡途徑

長處：腹部小切口，具有術微創(chuàng)長處；放大手術解剖視野；更清楚地識別輸尿管；容易接近陰道和直腸；可徹底止血和清除血塊。明確診斷，選擇最佳手術方式及范圍；分離粘連；可同步切除附件；腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除。第49頁子宮切除術—腹腔鏡途徑

缺陷：

手術費用高對器械及手術技術要求高老年患者，一般不主張行腹腔鏡手術

—Dorsey對502例不一樣途徑子宮切除術研究發(fā)覺：由于老年婦女呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)有不一樣程度障礙，腹腔鏡途徑增加了手術危險性

第50頁子宮肌瘤剔除術手術途徑開腹子宮肌瘤剔除術腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術陰式子宮肌瘤剔除術第51頁子宮肌瘤剔除術

—開腹途徑

長處

—適應證廣泛

所有希望生育、具有手術指征年輕患者無肌瘤位置、大小和數(shù)目標限制下列情況，提議首選開腹途徑特殊部位肌瘤，如接近黏膜肌瘤；多發(fā)肌瘤（多于5個）；子宮體積大于孕12周子宮肌瘤；多種途徑剔除術后復發(fā)肌瘤。第52頁子宮肌瘤剔除術

－腹腔鏡途徑

下列情況，提議腹腔鏡途徑漿膜下或闊韌帶子宮肌瘤；≤3個中等大?。ā?cm）肌壁間子宮肌瘤；直徑7-10cm單發(fā)肌壁間子宮肌瘤。適應證與術者技能經(jīng)驗關系密切腹腔鏡途徑禁忌證直徑﹥10cm肌壁間肌瘤；數(shù)量多于5個或接近粘膜下肌瘤；宮頸肌瘤。

第53頁子宮肌瘤剔除術

－腹腔鏡途徑

縫合困難可采取腹腔鏡輔助下子宮肌瘤剔除術（laparoscopicassistedmyomectomy,LAM)

應用腹腔鏡剔除肌瘤；腹壁小切口進行子宮切口縫合。適用于大前壁肌瘤和部位較深肌壁間肌瘤第54頁子宮肌瘤剔除術

－宮腔鏡途徑

粘膜下肌瘤最佳治療辦法宮腔鏡適應證尚無定論決定原因—侵及肌層深度相對禁忌證：大于3cm肌瘤位于肌層部分>50%肌瘤位于較深肌層時需要數(shù)次宮腔鏡手術方能完全切除

避免子宮穿孔：腹腔鏡、超聲監(jiān)測

超聲監(jiān)測可控制切割深度

避免子宮穿孔第55頁子宮肌瘤剔除術

－陰道途徑

陰式肌瘤剔除術操作空間受限，適用于：1.陰道較寬松2.子宮活動度好、無盆腔粘連3.不超出2個（最佳單發(fā)）4.直徑<7cm前后壁近子宮下段漿膜下或肌壁間子宮肌瘤、宮頸肌瘤陰式肌瘤剔除術注意點前路或后路進入,打開腹膜似陰式子宮切除,前路還需要倒T型打開陰道前壁(可擴大操作空間)；術前要明確肌瘤部位，選擇入路；局部注射副腎鹽水，減少出血。第56頁治療進展子宮肌瘤超聲介入治療：

行超聲引導下瘤內(nèi)無水乙醇注射(PETT)治療

子宮肌瘤微波治療：粘膜下肌瘤

子宮肌瘤動脈栓塞治療

子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）

將來治療辦法：生長因子治療，干擾素α、β，基因治療第57頁子宮動脈栓塞術（UterineArteryEmbolization,UAE）治療機理：

肌瘤結(jié)節(jié)對子宮動脈栓塞后造成急性缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。子宮完整性因側(cè)枝循環(huán)建立而不受影響。適應證：

癥狀性子宮肌瘤不需要保存生育功能，但希望避免手術或手術風險大者。術前注意事項：

除外生殖道惡性腫瘤及妊娠也許；術前、后測定基礎FSH及雌激素水平；嚴重造影劑過敏、腎功能不全及凝血異常禁用。第58頁高能聚焦超聲技術（high-intensityfocusedultrasound，HIFU)由Lynn等在1942年初次報道近年，功率加大，并配以當代影像學技術，逐漸發(fā)展并被嘗試用于治療腫瘤第59頁HIFU治療子宮肌瘤長處

無創(chuàng)傷性:只對靶區(qū)組織產(chǎn)生作用定位精確可監(jiān)測病灶治療效果：治療后組織壞死后變化HIFU治療子宮肌瘤適應證

完成生育，由于某些原因不愿手術并希望保存子宮，且瘤體＜10cm肌壁間患者第60頁腹腔鏡手術Laparoscopy腹腔鏡手術---借助攝像系統(tǒng)、光源及器械進行操作手術方式外科手術革命第61頁以雙極電凝鉗電凝子宮動脈第62頁子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者0.5％~1％，占妊娠0.3％~0.5％。第63頁妊娠對子宮肌瘤影響妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。第64頁子宮肌瘤對妊娠、分娩影響可致反復流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大