骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)

第十一章

骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)(osteoarthritisrehabilitation)

整頓課件第1頁學(xué)習(xí)重點掌握骨關(guān)節(jié)炎定義、臨床特點和診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)評定內(nèi)容和辦法掌握骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療目標(biāo)、措施和辦法熟悉骨關(guān)節(jié)炎分類和流行病學(xué)概況理解骨關(guān)節(jié)炎病因、病理和發(fā)病機制整頓課件第2頁第一節(jié)概述一、定義骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)是一種常見、發(fā)病率隨年紀(jì)增加以關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及伴有相鄰軟骨下骨板、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成為特點，主要影響膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)，使其功能受損慢性、進行性關(guān)節(jié)疾病。整頓課件第3頁骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)有關(guān)概念骨關(guān)節(jié)病(osteoarthrosis)退行性關(guān)節(jié)炎(degenerativearthritis)增生性骨關(guān)節(jié)炎(hypertrophicosteoarthritis)肥大性關(guān)節(jié)炎(hypertrophicarthritis)老年性骨關(guān)節(jié)炎(senileosteoarthritis)整頓課件第4頁膝關(guān)節(jié)OA:患者女、75歲，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹20余年。整頓課件第5頁膝關(guān)節(jié)OA：X線平片整頓課件第6頁二、分類原發(fā)性O(shè)A：指用目前已有檢查辦法尚不能查出發(fā)病原因OA。繼發(fā)性O(shè)A：指有明確發(fā)病原因OA。整頓課件第7頁表11-1A原發(fā)性(特發(fā)性)骨關(guān)節(jié)炎分類局部性手Heberden和Bouchard結(jié)節(jié)脊柱小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)侵蝕性指間關(guān)節(jié)炎(無結(jié)節(jié))椎體間關(guān)節(jié)(椎間盤)第一腕掌關(guān)節(jié)強直性脊柱炎足拇外翻韌帶部位(骨肥厚Forestier病、特發(fā)性彌漫性骨肥厚癥)拇強直錘狀趾(趾攣縮其他盂肱關(guān)節(jié)距舟關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)髖偏心性(上方)脛距關(guān)節(jié)同心性(軸向和內(nèi)側(cè))骶髂關(guān)節(jié)彌漫性(老年性髖關(guān)節(jié)炎)顳下頜關(guān)節(jié)全身性包括上述3個或3個以上關(guān)節(jié)整頓課件第8頁表11-1B繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎分類創(chuàng)傷鈣沉積病內(nèi)分泌性不一樣性質(zhì)其他急性2一焦磷酸鈣沉積肢端肥大癥性骨關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)疾病慢性(職業(yè)性，運動性)磷灰石關(guān)節(jié)病甲狀旁腺功能亢進凍傷先天性或發(fā)育性他骨和關(guān)節(jié)疾病糖尿病潛水員病局部疾病局部疾病肥胖血紅蛋白病Legg-Calve-Perther病(骨軟骨病)骨折甲狀旁腺功能減退先天性髖關(guān)節(jié)脫位無菌性骨壞死骨骺滑脫感染(化膿性或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎)髖臼發(fā)育不良痛風(fēng)機械性原因彌漫性下肢不等長類風(fēng)濕性(炎癥性)關(guān)節(jié)炎膝內(nèi)、外翻畸形Paget骨病運動過強綜合征骨硬化病脊柱側(cè)彎骨軟骨炎代謝性疾病神經(jīng)病性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié))褐黃病血友病性關(guān)節(jié)病血色病(血色沉著癥)地方病Wilson病(剝脫性皮炎)大骨節(jié)病(地方性變形性骨關(guān)節(jié)病)Gaucher病(家族性脾性貧血)Mseleni病尿黑酸尿整頓課件第9頁三、流行病學(xué)概況(一)患病率OA總患病率為15%，40歲人群患病率為10%～17%，60歲以上則達(dá)50%。而在75歲以上人群中，80%患有OA。最后致殘率為53%。整頓課件第10頁(二)分布1.性別膝OA和髖OA女性發(fā)病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分別為24．7％和54．6％，髖OA為11．1％和26．0％。整頓課件第11頁2.年紀(jì)OA伴隨增齡而發(fā)病率顯著增高。

（Butter等報告：44歲下列、45～59歲、60歲以上三組人群影像學(xué)患病率分別為6．2％、21．6％和42％。）整頓課件第12頁表11-2OA在中老年人中分布(患病率)

作者＞55歲＜70歲＞80歲＞85歲影像學(xué)膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson癥狀性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像學(xué)髖OA3.4﹪10%整頓課件第13頁3.部位骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手、膝、髖和脊柱關(guān)節(jié)。4.種族無顯著種族及地域差異。

(有研究表白，髖關(guān)節(jié)OA較多見于白種人，而較少見于黑種人和黃種人；膝關(guān)節(jié)OA則較多見于東方人，而較少見于西方人。)整頓課件第14頁四、病因和發(fā)病機制(一)病因1.一般性原因

(1)年紀(jì)(2)性別(3)肥胖(4)營養(yǎng)

整頓課件第15頁2.遺傳性原因(1)研究表白：遺傳原因與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)OA（Heberden結(jié)節(jié)）發(fā)生有關(guān)。其遺傳機制包括常染色體單基因異常，該基因女性占優(yōu)勢，故該型OA在女性中發(fā)生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人發(fā)生OA危險性增高。整頓課件第16頁手關(guān)節(jié)OA

（Heberden結(jié)節(jié)、bouchard結(jié)節(jié)）整頓課件第17頁3.機械損傷性原因(1)關(guān)節(jié)損傷(2)機械應(yīng)力原因

整頓課件第18頁4.免疫學(xué)原因

(1)研究表白：OA患者關(guān)節(jié)軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白IgG、IgA和補體C3。(2)動物試驗證明：抗原抗體在補體介導(dǎo)下對軟骨具有損傷作用。(3)免疫病理研究：顯示在OA滑膜組織有淋巴細(xì)胞聚集及單核細(xì)胞浸潤。

整頓課件第19頁(4)細(xì)胞因子在OA中作用

OA發(fā)生時IL-1和TNF-α在軟骨細(xì)胞中體現(xiàn)增多并促進軟骨基質(zhì)降解和關(guān)節(jié)軟骨破壞。OA發(fā)生基本原因也許與胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平升高和紊亂有關(guān)。

整頓課件第20頁5.其他原因

肌力低下內(nèi)分泌紊亂骨質(zhì)疏松關(guān)節(jié)軟骨代謝異常整頓課件第21頁(二)發(fā)病機制1.機械損傷學(xué)說2.軟骨免疫機制學(xué)說3.細(xì)胞因子失衡學(xué)說

整頓課件第22頁五、病理(一)關(guān)節(jié)軟骨(二)軟骨下骨(三)滑膜(四)關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉整頓課件第23頁第二節(jié)臨床特點一、癥狀(一)關(guān)節(jié)疼痛(二)關(guān)節(jié)僵硬(三)關(guān)節(jié)膨大(四)關(guān)節(jié)活動響聲(五)關(guān)節(jié)無力、活動障礙整頓課件第24頁二、體征(一)壓痛(二)關(guān)節(jié)膨大(三)關(guān)節(jié)摩擦感(四)關(guān)節(jié)活動受限(五)關(guān)節(jié)畸形(六)其他：肌肉萎縮和肌無力亦較常見整頓課件第25頁三、試驗室檢查與影像學(xué)檢查

(一)試驗室檢查血常規(guī)、血沉多正常，C反應(yīng)蛋白不高。類風(fēng)濕因子和本身抗體：陰性。伴有滑膜炎者：可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。

整頓課件第26頁(二)影像學(xué)檢查X線片體現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。（嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、變形和半脫位）CT：可顯示X線檢查不能顯示某些關(guān)節(jié)重合構(gòu)造。整頓課件第27頁MRI：可顯示早期軟骨病變及半月板、韌帶等關(guān)節(jié)構(gòu)造異常，有助于OA早期診斷。整頓課件第28頁膝關(guān)節(jié)OA：X線平片整頓課件第29頁髖關(guān)節(jié)OA:

X線平片整頓課件第30頁手關(guān)節(jié)OA退變指間關(guān)節(jié)冠狀面照片：緊密排列波狀骨性輪廓，近側(cè)指骨骨贅（箭示）正好與相鄰指骨凹陷相匹配，產(chǎn)生關(guān)節(jié)面指狀突起。整頓課件第31頁手關(guān)節(jié)OA遠(yuǎn)、近端指間關(guān)節(jié)受累：可見并行指狀突起骨表面、關(guān)節(jié)囊骨贅、軟骨下硬化及指骨內(nèi)外側(cè)半脫位造成折線樣外觀。整頓課件第32頁手關(guān)節(jié)OA近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)均受累。整頓課件第33頁四、診斷

多采取美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般只把具有臨床癥狀病人才診斷為OA，僅有影像學(xué)變化而無癥狀者，一般稱為影像學(xué)OA。

不一樣關(guān)節(jié)OA有不一樣診斷標(biāo)準(zhǔn)。

整頓課件第34頁表11-3手關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)） 1.近1個月大多數(shù)時間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2.10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個；3.掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個；4.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>1個；5.10個指定關(guān)節(jié)中有1個或1個以上畸形。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條，可診斷為手關(guān)節(jié)OA。 注：10個指間關(guān)節(jié)含雙側(cè)第2、3指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)，和雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)。

整頓課件第35頁

表11-4膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；2.關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；

3.晨僵≤30分鐘；4.年紀(jì)≥38歲；5.膝檢查有骨性肥大。滿足1+2+3+4條或1+2+5條或1+4+5者，可診斷為膝關(guān)節(jié)OA。

臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.近1個月大多數(shù)時間有膝痛；

2.X線片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；3.關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；

4.年紀(jì)≥40歲；

5.晨僵≤30分鐘；

6.有骨摩擦聲。滿足1+2條或1+3＋5＋6條或1+4+5+6條者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。整頓課件第36頁

表11-5髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個月大多數(shù)時間有髖痛；2.血沉＜20毫米/小時；3.X線片股骨和/或髖臼有骨贅；4.X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。

滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者，可診斷髖關(guān)節(jié)OA。

整頓課件第37頁第三節(jié)康復(fù)評定一、疼痛評定：采取視覺模擬評分指數(shù)（visualanalogousscoreorscale,VAS）成果判斷：0-3輕度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛整頓課件第38頁二、肢體圍度和關(guān)節(jié)周徑測量

整頓課件第39頁三、肌力評定(一)膝關(guān)節(jié)OA股四頭肌、腘繩肌肌力(二)髖關(guān)節(jié)OA髖屈、伸肌群肌力髖內(nèi)收、外展肌群肌力髖內(nèi)外旋肌群肌力整頓課件第40頁(三)手關(guān)節(jié)OA掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸有關(guān)肌肉肌力手指內(nèi)收外展肌肉肌力握力測定(四)脊柱關(guān)節(jié)OA主要檢測頸椎和腰椎屈伸活動有關(guān)肌群肌力整頓課件第41頁四、關(guān)節(jié)活動度測量:評定目標(biāo):在于理解受累關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動受限程度，進而判斷是否對日常生活活動產(chǎn)生影響。整頓課件第42頁表11-6各關(guān)節(jié)活動度不嚴(yán)重影響日常生活活動最低范圍關(guān)節(jié)活動度動作肩0°～75°屈/外展45°內(nèi)旋腕0°～20°伸0°～20°屈0°～60°旋前掌指關(guān)節(jié)0°～70°屈近端指間關(guān)節(jié)0°～90°屈髖0°～30°屈25°伸旋轉(zhuǎn)膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈頸0°～30°屈/伸/側(cè)彎0°～45°旋轉(zhuǎn)整頓課件第43頁五、手功能評定六、下肢功能評定Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng)Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)整頓課件第44頁七、日常生活活動（activityofdailyliving,ADL）能力評定關(guān)節(jié)功能障礙對ADL影響評定Stewart軀體活動能力評定

整頓課件第45頁表11-7關(guān)節(jié)功能障礙對日常生活影響評定

讓患者進行動作所檢查肌、骨功能估計ADL受累部分I．第一掌指關(guān)節(jié)與頭頂肩外展、屈曲、外旋、屈肘清潔面、額、頭發(fā)、接觸口腔和進食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手觸后腰肩內(nèi)旋穿衣Ⅲ．手掌放在對側(cè)大粗隆屈腕料理會陰部上Ⅳ．手指尖觸掌橫紋指關(guān)節(jié)屈曲抓握V．示指墊觸拇指墊拇對掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手觸鞋前端伸肘；腰、髖、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手從椅上站起股四頭肌和骨盆帶肌力量轉(zhuǎn)移能力Ⅷ．不用幫助站起，邁上髖、膝、踝、蹄下關(guān)節(jié)足小關(guān)節(jié)，股四頭肌15cm木塊，行走屈和伸，力量整頓課件第46頁表11-8軀體活動能力評定

活動強度級分類項目編號內(nèi)容I．基本活動12應(yīng)用浴室無需幫助11進食無需幫助10自己穿脫衣服9走到桌前進餐8在屋內(nèi)周圍行走Ⅱ．中等強度活動7步行一種街區(qū)或更遠(yuǎn)6步行上坡或上樓5如樂意，可跑一段小距離4在室內(nèi)進行除塵或洗碗碟等工作3在家中搬動桌椅，推進吸塵器等Ⅲ強度活動2如樂意，可參與游泳、網(wǎng)球、籃球、排球、劃船等體育活動1在家中能作刷地板、搬動沉重家俱等整頓課件第47頁軀體活動能力評定辦法1.按項目編號從1開始評定。2.如l、2等項能完成，以上各項理應(yīng)能完成，則無須再逐項進行。3.評定期對每項均應(yīng)用“能”，“能、但慢”和“不能”三種回答。4.根據(jù)患者用“能”回答項目，判定其軀體活動能力處于何種水平。整頓課件第48頁八、生活質(zhì)量評定可用Meenan關(guān)節(jié)影響測定量表(thearthritisimpactmeasurement

scale,AIMS)來評定。整頓課件第49頁表11-9關(guān)節(jié)炎影響測定量表

內(nèi)容和問題評分

I．活動度i．你沒有由于健康原因而整天或大部分時間都躺在床上嗎4ii．你能用公共交通工具嗎3iii．你在小區(qū)內(nèi)行走時沒有由于健康原因而需由他人幫助嗎2iv.．你沒有由于健康原因而整天或大部分時間都停留在室內(nèi)嗎1v．你一切正常嗎0Ⅱ．體力活動i．你無需他人或用手杖、拐杖、假肢或圍腰幫助就能走路嗎5ii．你走過一種街區(qū)或爬上一段樓梯都沒有困難嗎4iii．你走過幾排房子或爬上幾段樓梯都沒有困難嗎3iv．你彎腰、提物或彎腰站著沒有困難嗎2v．你健康沒有限制了你參與跑步、提舉重物和參與劇烈體育活動嗎1vi．你一切正常嗎0整頓課件第50頁

內(nèi)容和問題評分

Ⅲ．靈巧度i．你能容易地用筆或鉛筆寫字嗎5ii．你能容易地在鎖孔中擰轉(zhuǎn)鑰匙嗎4iii．你能容易地扣衣扣嗎3iv．你能容易地給鞋子系鞋帶嗎2v．你能容易地旋開廣口瓶蓋子嗎1vi．你一切都正常嗎0Ⅳ．家務(wù)活動i．若你有電話你能用它嗎7ii．若你必須服藥，你能自己服完所有藥嗎6iii．你能料理自己金錢嗎5iv．你若有廚房能為自己準(zhǔn)備飲食嗎4v．你若有洗熨設(shè)備能為自己洗熨嗎3vi．你若有交通工具能用它去采購嗎2vii試你若有拖把、吸塵器能自己清掃衛(wèi)生嗎1viii．你一切正常嗎0續(xù)表整頓課件第51頁內(nèi)容和問題評分

V．社會活動i．上一種月中，你和密切朋友或親戚經(jīng)常打電話嗎5ii．上一種月中，你性生活頻度和質(zhì)量無變化嗎4iii．上一種月中，你經(jīng)常讓你親戚朋友到你家作客嗎3iv．上一種月中，你和你親戚朋友經(jīng)常參與社會活動嗎2v．上一種月中，你到你親戚朋友家去造訪過數(shù)次嗎1vi．你在社會活動方面一切正常嗎0Ⅵ日常生活活動(ADL)能力i．你用廁所時需要他人幫助嗎4ii．你能較好地在家中來回走動嗎3iii你穿衣時不需要他人幫助嗎2iv．你洗澡時不需要他人幫助嗎1v．你在ADL能力方面一切正常嗎0

續(xù)表

整頓課件第52頁內(nèi)容和問題評分

Ⅶ疼痛i．上一種月中，你關(guān)節(jié)炎沒有發(fā)生嚴(yán)重痛，對嗎4ii上一種月中，你關(guān)節(jié)炎沒有發(fā)生一般痛，對嗎3iii上一種月中，你沒有發(fā)生晨間僵直，對嗎2iv．上一種月中，你沒有發(fā)生過兩個或兩個以上關(guān)節(jié)痛，對嗎1v．你毫無疼痛嗎0Ⅷ．抑郁i．上一種月中，你沒有感到假如你死了他人會好過某些。對嗎6ii．上一種月中，你沒有感到沮喪到什么也不能讓你快樂起來，對嗎5iii．上一種月中，你沒有感到郁郁不樂和情緒低落，對嗎4iv．上一種月中，你沒有感到事情并沒有像你所希望那樣發(fā)展，對嗎3v．上一種月中，你沒有感到情緒非常低落，對嗎2vi．上一種月中，你喜歡做你事嗎1vii．你情緒一切正常嗎0續(xù)表整頓課件第53頁

內(nèi)容和問題評分Ⅸ焦慮i．在上一種月中，你沒有感到擔(dān)心或高度擔(dān)心，對嗎6ii．在上一種月中，你沒有被神通過敏所困擾，對嗎5iii．在上一種月中，你沒有感到使自己安靜下來有困難，對嗎4iv．在上一種月中，你沒有感到使自己松弛而無困難，對嗎3v．在上一種月中，你感到安靜和和平，對嗎2vi．在上一種月中，你感到松弛而毫不擔(dān)心，對嗎