鼻咽癌護(hù)理查房

三病區(qū)鼻咽癌護(hù)理查房

唐華、張玉芝、朱榮艷第1頁主要內(nèi)容掌握1、鼻咽癌臨床體現(xiàn)2、放射性皮炎護(hù)理熟悉1、放療有關(guān)知識2、放射性口腔粘膜炎護(hù)理理解1、鼻咽癌有關(guān)護(hù)理第2頁目錄1、病情介紹2、流行病學(xué)3、臨床體現(xiàn)4、診斷/治療5、放療前護(hù)理6、護(hù)理問題/措施7、功能鍛煉辦法8、放射性皮炎護(hù)理9、放射性口腔黏膜炎護(hù)理10 、出院指導(dǎo)第3頁姓名席廷軍職業(yè)個(gè)體性別男病史陳說者本人年紀(jì)26歲入院日期2023-09-1009:00婚姻已婚入院診斷鼻咽癌(T1N0MX)第4頁病情介紹主訴“確診鼻咽癌一周”入院現(xiàn)病史患者于三月余前無顯著誘因雙鼻鼻塞不適，時(shí)有流膿涕，伴嗅覺減退，未予重視，癥狀見加重，伴右側(cè)耳悶，于徐州市第一人民醫(yī)院查鼻咽部增強(qiáng)CT示：右側(cè)鼻咽部占位。2023-08-27于該院全麻下行鼻內(nèi)鏡鼻咽部新生物摘除術(shù)，術(shù)中見：鼻腔后端雞蛋大小表面尚光滑新生物，基底部位于鼻咽部右側(cè)，切除時(shí)脆，易出血。病理示：鱗形細(xì)胞癌。術(shù)后耳悶無顯著改善，2023-09-06局麻下行右側(cè)鼓膜穿刺術(shù)。術(shù)中見：右側(cè)鼓膜內(nèi)陷，琥珀色，見顯著液平面，自右側(cè)鼓室抽出淡黃色濃稠液體約0.3ml，術(shù)后患者訴耳悶顯著改善。術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)為行放療入住我科。病程中患者無發(fā)熱，無胸悶憋喘，睡眠飲食可，大小便正常。2023-09-10放療定位.2023-09-15初次放療，200CGy/次。第5頁【入院查體】T36.6P86次/分R18次BP120/75mmhgKPS90患者神清，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏完好，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無水腫。【試驗(yàn)室及器械檢查】2023-09-10鼻咽部增強(qiáng)CT示：右側(cè)鼻咽部占位病理示：鱗形細(xì)胞癌2023-09-12胸部CT未見異常腹部CT示：肝臟脂肪侵潤2023-09-11HGB123g/LRBC4.110*12/LWBC8.310*9/LPLT39510*9/L凝血功能、肝功、腎功、生化、腫瘤標(biāo)志物在正常范圍HBeAb陽性HBcAb陽性第6頁流行病學(xué)：1、地域聚集性---南高北低趨勢，廣東最高2、種族易感性---好發(fā)于黃種人，蒙古人高發(fā)3、家族高發(fā)傾向第7頁

病因---尚不明確1、EB病毒感染2、遺傳原因3、化學(xué)原因如芳香涇、亞硝胺4、癌基因第8頁鼻咽解剖第9頁橫斷面解剖第10頁鼻咽又稱上咽部或咽鼻咽部。位于咽上三分之一，位于顱底和軟腭之間連接鼻腔和口咽病理分類：角化型鱗狀細(xì)胞癌、非角化型、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌

第11頁臨床體現(xiàn)七大癥狀、三大體征癥狀血涕和七大癥狀、三大體征癥狀血涕和鼻出血—最常發(fā)生鼻塞、耳部癥狀、頭痛、眼部癥狀、腦神經(jīng)癥狀及其他、頸部腫塊體征鼻咽部腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、腦神經(jīng)損害……鼻出血—最常發(fā)生鼻塞、耳部癥狀、頭痛、眼部癥狀、腦神經(jīng)癥狀及其他、頸部腫塊體征鼻咽部腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、腦神經(jīng)損害……第12頁診斷病史及體檢鼻咽檢病史及體檢鼻咽檢查—后鼻鏡檢查（簡便、有效）影像學(xué)檢查—CT檢查—能精確評價(jià)腫瘤范圍MRI---有橫斷面、冠狀面、矢狀面等--三維顯示ECT--常用來骨掃描PET—對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶查—后鼻鏡檢查（簡便、有效）影像學(xué)檢查—CT檢查—能精確評價(jià)腫瘤范圍MRI---有橫斷面、冠狀面、矢狀面等--三維顯示ECT--常用來骨掃描PET—對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶第13頁診斷病理學(xué)檢查----確診定性伎倆1、細(xì)胞學(xué)檢查2、組織病理學(xué)檢查第14頁治療放射治療始終是治療鼻咽癌首選辦法。原因是鼻咽癌為低分化癌，對放射線敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自40年代起，我國即開展了鼻咽癌深部x線放療。50～60年代起又開展了60Co外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合野照射改為小野照射，減少了放療反應(yīng)并提升了生存率。目前最有效和最肯定辦法是用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。第15頁治療放射治療定義：是一種利用多種放射線如電子直線加速器等射線直接照射癌瘤，使癌細(xì)胞生長受抑制、損傷，腫瘤退化、萎縮直到死亡一種治療辦法。第16頁治療標(biāo)準(zhǔn)：早期可單純體外放療或以體外放療為主，輔以近距離腔內(nèi)后裝放療。晚期可放療加化療放療有常規(guī)放療、IMRY.IMRT:能使照射區(qū)形狀在三維方向上與受照射腫瘤形狀相適合，即確保了腫瘤靶區(qū)得到足量照射，同步可有效地保護(hù)周圍正常組織。第17頁治療IMRT：是當(dāng)今腫瘤放療最先進(jìn)技術(shù)。特點(diǎn)：精確定位、精確計(jì)劃、精確照射，可達(dá)成“四最”即靶區(qū)接收劑量最大、周圍正常組織受量最小、定位和照射最準(zhǔn)、劑量分布最均勻。第18頁放療前處理：口腔處理清潔牙齒，治療口腔炎癥，拔除齲齒待傷口愈合后方可行放療。第19頁第20頁第21頁第22頁第23頁護(hù)理問題/診斷1.焦慮2.知識缺乏3.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)4.有口腔粘膜變化危險(xiǎn)5.潛在并發(fā)癥：張口困難第24頁護(hù)理診斷焦慮-與擔(dān)心愈后、治療過程痛苦有關(guān)措施:1評定患者焦慮程度。2提供安全舒適環(huán)境，避免與其他有焦慮病人或家人接觸。3向病人和家人介紹有關(guān)放療知識、治療作用、可能副作用及需要配合注意事項(xiàng)。4鼓勵(lì)患者體現(xiàn)自我感受5患者掌握自我放松辦法。6建立良好護(hù)患關(guān)系，理解病人需要，幫助處理問題。第25頁護(hù)理診斷缺乏放療有關(guān)知識措施:1關(guān)懷體貼病人，與病人交談時(shí)要耐心。2使病人對治療過程有所理解，方便堅(jiān)持治療。3加強(qiáng)健康教育如照射野皮膚保護(hù)，漱口辦法鼻咽沖洗辦法等。4加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)覺病人疑問并給予解答和指導(dǎo)第26頁

護(hù)理診斷有皮膚受損危險(xiǎn)-與放療有關(guān)護(hù)理措施：1做好健康宣傳教育，使患者結(jié)識到保護(hù)皮膚主要性。2每日評定患者照射野皮膚。3指導(dǎo)辦法：a穿柔軟寬松吸濕性強(qiáng)純棉內(nèi)衣，頸部有照射野時(shí)要求衣領(lǐng)柔軟或低領(lǐng)開衫。b照射野皮膚禁用堿性肥皂、酒精、碘酒及對皮膚有刺激性藥品、冰袋和暖具，瘙癢時(shí)忌抓撓。c剃胡須時(shí)用電動(dòng)剃須刀。d保持照射野皮膚清潔干燥，避免冷熱等物理刺激。e照射野有標(biāo)識線要保持清楚f出現(xiàn)放射性皮炎，按分級處理。第27頁

護(hù)理診斷有口腔粘膜變化危險(xiǎn)-與放療有關(guān)護(hù)理措施：1每日評定口腔粘膜情況。2保持良好口腔衛(wèi)生，餐后睡前漱口，清除食物殘?jiān)?。使用合適漱口液。3用軟毛牙刷，提議用含氟牙膏。4飲食以軟食易消化為宜，禁煙酒，嚴(yán)禁強(qiáng)冷強(qiáng)熱及刺激性食品對口腔粘膜刺激。每日多飲水。5出現(xiàn)放射性口腔粘膜炎時(shí)，使用貝復(fù)劑或康復(fù)新液。口腔疼痛劇烈，使用利多卡因配備液漱口或含服，飲食改為半流或流食。必要時(shí)予靜脈營養(yǎng)。

第28頁

護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：張口困難護(hù)理措施:1向患者介紹功能鍛煉主要性，使患者在張口疼痛時(shí)能堅(jiān)持鍛煉。2放療前測量統(tǒng)計(jì)患者上下門齒最大張口距離，后來每七天測量。3指導(dǎo)張口鍛煉辦法并監(jiān)督完成。第29頁張口困難分級Ⅰ級，門齒距2.0-3.0cmⅡ級，門齒距1.1-2.0cm；Ⅲ級，門齒距0.5-1.0cm；Ⅳ級，門齒距<0.5cm

第30頁功能鍛煉a.（1）張口運(yùn)動(dòng)：嘴巴盡可能張至最大，然后閉合。（200-300次/日）（2）叩齒運(yùn)動(dòng)：上下齒互相叩擊。（3）鼓腮運(yùn)動(dòng)：閉住口唇向外吹氣，使腮部鼓起，并用手心輕輕按摩兩腮及顳頜關(guān)節(jié)。（4）彈舌運(yùn)動(dòng)：微微張口，并使舌頭在口腔內(nèi)彈動(dòng)，發(fā)出噠噠聲音（5）鼓水運(yùn)動(dòng)：每次進(jìn)食后口含10-20℃溫鹽水含漱。(6)頸部運(yùn)動(dòng):頸前后左右遲緩旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（高血壓、頸椎病不宜）（7）預(yù)防牙齦萎縮：鼓水運(yùn)動(dòng)及舌頭舔牙齦運(yùn)動(dòng)b.1、連續(xù)性張口，口含直徑3-4cm軟木塞，每日2-4次，每次10-30分鐘。2、爆發(fā)性張口鍛煉，口腔一張一合。3、頸部運(yùn)動(dòng)，點(diǎn)頭及搖頭訓(xùn)練，幅度不宜過大，功能鍛煉要持之以恒。第31頁張口鍛煉視頻演示第32頁放射性皮炎護(hù)理【發(fā)病機(jī)制】：1.放射線造成DNA破壞，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新細(xì)胞，成熟上皮細(xì)胞連續(xù)丟失，不能及時(shí)補(bǔ)充脫落表層細(xì)胞，即引發(fā)皮膚損傷2.放射線引發(fā)小血管官腔狹窄或血栓形成，加重組織缺血、缺氧，加重皮膚損傷程度?！居嘘P(guān)原因】：1.放射線性質(zhì)2.放射野部位、面積（皮膚皺褶處、易潮濕處出現(xiàn)損傷早且易加重）3.放療劑量（研究表白皮膚受照射5Gy就也許形成紅斑，20-40Gy就科能形成脫皮及潰瘍。）4.個(gè)體差異第33頁【放射性皮炎分度】0度：無反應(yīng)Ⅰ：色素沉著、輕度紅斑脫皮、干性皮炎、刺癢Ⅱ：顯著紅斑、斑狀濕性皮炎中度水腫Ⅲ:融合性濕性皮炎、凹陷性水腫Ⅳ:壞死潰瘍第34頁第35頁【護(hù)理措施】：保護(hù)放射區(qū)內(nèi)皮膚：嚴(yán)禁暴曬，抓撓，熱敷，避免衣物及領(lǐng)子摩擦，穿寬松柔軟衣物。保持皮膚清潔干燥，避免理化刺激。放療期間照射區(qū)皮膚嚴(yán)禁水泡，搓洗，不要使用刺激性清潔劑。頸部皮膚放療應(yīng)穿無領(lǐng)衣物。干性反應(yīng)：保持局部皮膚清潔干燥，禁用肥皂毛巾擦洗，刺癢時(shí)避免抓撓，外用康復(fù)新液，避開放療前，或者使用醫(yī)用射線防護(hù)噴劑。照射野皮膚暴露在外要注意防曬，以免加重?fù)p傷。濕性反應(yīng)：暴露局部皮膚，切勿覆蓋或包扎，交替使用康復(fù)新液和醫(yī)用射線防護(hù)噴劑。或者使用貝復(fù)劑和頭孢氨芐予創(chuàng)面，酌情暫停放療

放療開始就使用康復(fù)新、醫(yī)用射線防護(hù)噴劑，是預(yù)防放射性皮炎加重主要措施。

第36頁第37頁放射性口腔粘膜炎定義：是指口腔炎癥性和潰瘍性反應(yīng)。急性放射性口腔黏膜黏膜炎是頭頸部腫瘤，如鼻咽癌放射治療過程中常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一般在放療后2-3周出現(xiàn)，且隨放療計(jì)量增加而加重，發(fā)生率100%。一般放療結(jié)束后2-4周或采取有效治療措施后1-2周逐漸愈合。第38頁放射性口腔粘膜炎分級I級反應(yīng)口腔粘膜充血水腫、紅斑，口腔干燥，輕度疼痛，進(jìn)食固體食物疼痛。II級反應(yīng)斑點(diǎn)狀白膜，粘膜顯著充血水腫，有紅斑、潰瘍形成，間歇性中度疼痛，可耐受，進(jìn)軟食困難。III級反應(yīng)主要是口腔潰瘍，成片纖維性粘膜炎，粘膜極度充血、糜爛，融合成片狀白膜，疼痛劇烈，只能進(jìn)流質(zhì)飲食。IV級反應(yīng)黏膜大面積潰瘍，常伴隨有膿性分泌物，劇痛造成不能進(jìn)食，需要對癥治療。第39頁第40頁口腔黏膜炎治療目標(biāo)是減輕病人痛苦，避免感染，改善病人營養(yǎng)情況。主要辦法有止痛、抗感染和使用細(xì)胞保護(hù)劑。對全身情況差或免疫抑制者需加強(qiáng)全身支持治療。1.止痛給予局部麻醉劑涂到疼痛部位或配成漱口液，或給予鎮(zhèn)痛藥。如生理鹽水+利多卡因+地塞米松漱口液，或局部涂康復(fù)新、錫類散等，西瓜霜含片含服也有一定止痛效果。口腔疼痛嚴(yán)重時(shí)可給予全身性止痛劑如布洛芬、雙氯芬酸鈉、阿司匹林、鹽酸布桂嗪等，也可予芬太尼貼劑止痛。2.抗感染口腔潰瘍極易繼發(fā)感染，多為混合型，應(yīng)選擇廣譜抗生素治療，盡也許根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)成果治療。真菌感染應(yīng)用制真菌素；病毒感染處理標(biāo)準(zhǔn)是緩和癥狀，避免繼發(fā)感染，促進(jìn)潰瘍愈合。第41頁口腔黏膜炎治療3.細(xì)胞保護(hù)劑（1）直接細(xì)胞保護(hù)劑：包括硫糖鋁、谷胱甘肽、維生素E、維生素C、前列腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等。（2）間接細(xì)胞保護(hù)劑：細(xì)胞刺激因子如促粒細(xì)胞集落刺激因子、促粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子及表皮生長因子等，詳細(xì)辦法是皮下注射或?qū)⑵淙苡谏睇}水中含漱。4.其他治療辦法（1）口腔降溫：為較有效預(yù)防辦法，可使口腔黏膜炎發(fā)生率減少50%左右（2）漱口液含漱：最常用且最有效。常用漱口液為別嘌醇含液、甲硝唑漱口液、慶大霉素漱口液、氧化點(diǎn)位水漱口液等。5.中醫(yī)中藥治療第42頁口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理1.密切觀測和評定口腔黏膜情況每天檢查和評定病人口腔衛(wèi)生情況、飲水量、機(jī)體情況。治療前如有易引發(fā)口腔黏膜炎問題，如齲齒、牙周疾病等，先治療口腔疾病，待傷口愈合后10-14天方可行放療。向病人及家屬解說口腔潰瘍預(yù)防及觀測辦法，營