兒科哮喘指南

兒科哮喘指南兒科哮喘指南第1頁以我國年修訂《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》為基礎(chǔ)參考多年我國外發(fā)表哮喘防治指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合我國兒科臨床實踐特點為我國兒童哮喘規(guī)范化診療和防治提供指導(dǎo)性提議年指南修訂依據(jù)和宗旨兒科哮喘指南第2頁主要參考文件兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）哮喘危重狀態(tài)診療和治療咳嗽診療與治療指南（草案）GINA、NAEPPPediatricAsthmaPRACTALL兒童慢性咳嗽診治指南支氣管哮喘防治指南BritishGuidelineontheManagementofAsthma兒科哮喘指南第3頁何謂哮喘？

生理學(xué)-可逆性氣流受限

病理學(xué)-炎性細胞浸潤，氣道重構(gòu)

病因?qū)W-遺傳易感性與環(huán)境共同作用

觸發(fā)原因多樣且易變(與年紀相關(guān))臨床學(xué)-臨床表現(xiàn)多變(異質(zhì)性)---哮喘可被認為是一個臨床綜合征兒科哮喘指南第4頁支氣管哮喘是由各種細胞，包含炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細胞（氣道平滑肌細胞和上皮細胞等）和細胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥造成易感個體氣道高反應(yīng)性，當接觸物理、化學(xué)、生物等刺激原因時，發(fā)生廣泛多變可逆性氣流受限，從而引發(fā)重復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。定義兒科哮喘指南第5頁（一）重復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運動等相關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。（二）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。（三）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。（四）除外其它疾病所引發(fā)喘息、咳嗽、氣促和胸悶。診療標準兒科哮喘指南第6頁（五）臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或哮鳴音），應(yīng)最少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效

2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1~2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%。

符合1~4條或4、5條者，能夠診療為哮喘。兒童哮喘診療標準兒科哮喘指南第7頁1、早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是因為環(huán)境原因造成肺發(fā)育延遲所致，年紀增加使肺發(fā)育逐步成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐步消失。<5歲兒童喘息臨床表型和自然病程兒科哮喘指南第8頁2、早期起病連續(xù)性喘息（指3歲前起?。褐饕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)重復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀普通連續(xù)至學(xué)齡期，個別病人在12歲時依然有癥狀。小于2歲兒童，喘息發(fā)作原因通常與呼吸道合胞病毒等感染相關(guān)，2以上兒童，往往與鼻病毒等其它病毒感染相關(guān)。<5歲兒童喘息臨床表型和自然病程兒科哮喘指南第9頁3、遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有經(jīng)典特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延連續(xù)至成人期，氣道有經(jīng)典哮喘病理特征。<5歲兒童喘息臨床表型和自然病程兒科哮喘指南第10頁第1、2種臨床類型只能是回顧性判別兒童喘息早期干預(yù)有利于疾病控制不適于在對兒童進行初始治療時過早進行如此分類。<5歲兒童喘息分型注意點兒科哮喘指南第11頁如含有以下臨床癥狀特點時高度提醒哮喘診療：多于每個月1次頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)咳嗽或喘息；非病毒感染造成間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀連續(xù)至3歲以后。<5歲兒童喘息評定兒科哮喘指南第12頁主要指標

1.父母有哮喘病史

2.經(jīng)醫(yī)生診療為特應(yīng)性皮炎

3.有吸入變應(yīng)原致敏依據(jù)兒童哮喘危險度臨床預(yù)測指數(shù)3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標次要指標1.有食物變應(yīng)原致敏依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)

4%3.與感冒無關(guān)喘息

兒科哮喘指南第13頁如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，提議按哮喘規(guī)范治療對于重復(fù)喘息而抗生素治療無效學(xué)齡前兒童提議使用抗哮喘藥品診療性治療2~6周后進行再評定對這些患兒必須定時（3~6個月）重新評定以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療嬰幼兒喘息治療提議兒科哮喘指南第14頁(1)咳嗽連續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥品診療性治療有效；(4)排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）≥20%；(6)個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項為診療基礎(chǔ)條件咳嗽變異性哮喘(CVA)診療兒科哮喘指南第15頁肺功效檢測有利于確診哮喘激發(fā)試驗vs舒張試驗

過敏狀態(tài)檢測幫助哮喘診療有利于了解造成哮喘發(fā)生和加重個體危險原因有利于制訂環(huán)境干預(yù)辦法和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測誘導(dǎo)痰液檢驗、eNO等哮喘診療和監(jiān)測指標兒科哮喘指南第16頁分期急性發(fā)作期（acuteexacerbation）慢性連續(xù)期（chronicpersistent）臨床緩解期（clinicalremission）分級病情嚴重程度分級初診和初始治療方案定級依據(jù)哮喘控制水平分級評定哮喘治療方案臨床效應(yīng)急性發(fā)作嚴重度分級評定病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療哮喘分期與分級兒科哮喘指南第17頁哮喘嚴重度分級注：（1）評定過去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）患兒只要含有某級嚴重程度任一項特點，就將其列為該等級；（3）任何等級嚴重程度，包含間歇狀態(tài)，都能夠出現(xiàn)嚴重急性發(fā)作。兒科哮喘指南第18頁哮喘控制水平分級注：（1）評定過去2－4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。兒科哮喘指南第19頁哮喘急性發(fā)作嚴重度分級注：（1）正常兒童清醒時呼吸頻率上限：<2月，<60/min；212月，<50/min；15歲，<40/min；68歲，<30/min；（2）正常兒童脈率上限：212月，<160/min；2歲，<120/min；8歲，<110/min；（3）小齡兒童較年長兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥(低通氣)；（4）判斷急性發(fā)作嚴重度時，只要存在某項嚴重程度指標（無須全部指標存在），就可歸入該嚴重度等級。兒科哮喘指南第20頁≥5歲兒童哮喘長久治療方案≥5歲兒童哮喘長久治療方案兒科哮喘指南第21頁<5歲兒童哮喘長久治療方案兒科哮喘指南第22頁急性發(fā)作期治療吸入速效

2受體激動劑基礎(chǔ)用藥糖皮質(zhì)激素全身使用激素一線用藥大劑量吸入激素抗膽堿藥聯(lián)適用藥氨茶堿附加用藥硫酸鎂機械通