營養(yǎng)性維生素D缺乏(end)課件

營養(yǎng)性維生素D缺乏上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科劉偉營養(yǎng)性維生素D缺乏上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

（RicketsofVitaminDDeficiency）

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

（RicketsofV定義由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。定義由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨流行病學(xué)1983年，我國普查3歲以下兒童平均患病率：40.70%;其中北方49.39%，南方24.64%。1987年全國城鄉(xiāng)0~3歲嬰幼兒佝僂病患病率：26.7%近幾年，重癥減少，輕中度發(fā)病率仍高。?流行病學(xué)1983年，我國普查3歲以下兒童平均患病率：40.7兒科常見病和多發(fā)病發(fā)病緩慢，易被忽視重癥易并發(fā)肺炎、腹瀉等嚴(yán)重疾病1986年，國家衛(wèi)生部將其列為小兒重點防治的“四病之一”，是兒童保健工作中的一項重要內(nèi)容

兒科常見病和多發(fā)病Vitamin

D缺乏為何引起一系列的骨骼改變？VitaminD缺乏為何引起一系列的骨骼改變？Vitamin

D來源母體－胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)食物中的維生素D：外源性，天然食物含量少皮膚的光照合成：人類VitD的主要來源

7-脫氫膽固醇膽骨化醇（VitD3）日光紫外線照射植物麥角固醇麥角骨化醇（VitD2）VitaminD來源母體－胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)8D-RKidneyLiverTargetcellSkin7-dehydrocholesterol（7-脫氫膽固醇）VitamineD325-(OH)D31,25-(OH)2D3D-BPCellResponse(人類VitD的主要來源)日光中紫外線照射微、線粒體25羥化酶（入血，是評估vitD營養(yǎng)狀況的指標(biāo)）近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體1-羥化酶Vitamin

D轉(zhuǎn)化8D-RKidneyLiverTargetcellSkinVitamin

D內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)（+）低P（+）攝取食物中的D2、D3皮膚經(jīng)紫外線照射Vitamin

D325-(OH)D3肝-25羥化酶1,25-(OH)2D3腎

1-羥化酶PTH高Ca

2+（+）低Ca

2+（-）生長激素、胰島素、雌激素（+）VitaminD內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)（+）低P（+）攝取食物中1,25-(OH)2D3的生理功能

腸：促進(jìn)小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白，促進(jìn)鈣磷吸收腎：促進(jìn)鈣磷重吸收骨：促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝1,25-(OH)2D3的生理功能

腸：促進(jìn)小腸粘膜

鈣磷代謝調(diào)節(jié)

腸：促進(jìn)小腸鈣磷吸收PTH腎：抑制磷重吸收；促進(jìn)鈣重吸收骨：促進(jìn)破骨溶解鈣磷降鈣素（CT）：抑制25(OH)D3的腎臟羥化過程（RegulationofCalciumandPhosphorusMetabolism）Parathyroidhormone鈣磷代謝調(diào)節(jié)（RegulationofCalcium引起佝僂病的病因有哪些？引起佝僂病的病因有哪些？

病因Etiology

維生素D攝入不足Lowdietaryintake

天然食物中含量少日光照射不足Lackofadequatesunlight

室內(nèi)活動、城市、氣候病因Etiology

生長發(fā)育速度快Acceleratedgrowth藥物的作用

抗驚厥藥,如苯妥英鈉、苯巴比妥

——促進(jìn)肝氧化酶

VitD3、25(OH)D3分解失活生長發(fā)育速度快Acceleratedgrowth其他疾病

肝膽、胃腸道慢性病

影響VitD、鈣、磷吸收和利用

肝腎嚴(yán)重病變影響VitD3的體內(nèi)代謝

鈣磷吸收和利用

其他疾病佝僂病的發(fā)病機(jī)理和病理

MechanismAndPathology佝僂病的發(fā)病機(jī)理和病理

MechanismAndPath

骨發(fā)育二種方式：

軟骨成骨——增加骨長度膜性成骨——使骨變粗

骨質(zhì)鈣化最重要條件：

骨樣組織周圍正常的鈣磷濃度正常骨的生長發(fā)育正常骨的生長發(fā)育鈣、磷濃度不足骨膜下骨樣組織不能鈣化軟骨細(xì)胞不能鈣化，堆積增多干骺端骨樣組織堆積干骺端增厚，向兩側(cè)膨出肋串珠、手足鐲骨膜增厚，皮質(zhì)變薄，易變形、彎曲顱骨軟化雞胸、漏斗胸肋膈溝下肢畸形脊柱畸形鈣、磷濃度不足骨膜下骨樣組織不能鈣化軟骨細(xì)胞不能鈣化，堆積增佝僂病

佝僂病性手足搐搦癥舊骨脫鈣增加骨鈣不能游離血鈣正常血鈣降低血磷降低或偏低鈣磷乘積降低維生素D缺乏腸鈣磷吸收減少血鈣降低甲狀旁腺代償機(jī)能增加不足腎小管重吸收磷減少骨礦化受阻發(fā)病機(jī)制佝僂病佝僂病性舊骨脫鈣增加骨鈣不能游離血鈣正常

佝僂病骨骼病理改變SkeletalChangesofRickets激佝僂病骨骼病理改變SkeletalChangesof臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations多見于嬰幼兒，<3月主要表現(xiàn)：生長最快部位的骨骼改變肌肉發(fā)育和神經(jīng)興奮性改變特點：年齡不同，臨床表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations多臨床分期ClinicalStages初期（早期）<6個月神經(jīng)興奮性增高活動期（激期）PTH功能亢進(jìn)鈣、磷代謝失常典型的骨骼改變恢復(fù)期癥狀、體征逐漸減輕或消失后遺癥期>2歲殘留不同程度的骨骼畸形臨床分期ClinicalStages初期<6個月神經(jīng)興奮初期（早期）Earlystage年齡：<6個月嬰兒，<3個月小嬰兒表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高易激惹、煩鬧、搖頭擦枕（枕禿）非特異性，僅為早期診斷的參考依據(jù)骨骼改變：無

X線：正常，或鈣化帶稍模糊血生化：25-(OH)D3

PTH

Ca2+、P

AKP正常或稍高初期（早期）Earlystage年齡：<6個月嬰兒，<3個枕禿

thelossofhairintheoccipitalposition

枕禿

thelossofhairintheocc活動期（激期）ActiveStage典型骨骼改變頭顱<6個月：顱骨軟化(craniomalacia)，枕骨、頂骨后部乒乓球樣感覺>7~8個月：方顱（cephalusquadratus）胸骨肋串珠(rachiticrosary)：第7~10肋明顯，骨骺端膨大雞胸、漏斗胸(funnelbreast)：1歲小兒郝氏溝（Harrison

groove）：胸廓下緣水平凹陷四肢手鐲、足鐲：手腕、足踝鈍圓形隆起站立、行走后雙下肢負(fù)重，下肢骨骼彎曲膝內(nèi)翻（“O”型）、膝外翻（“X”型）脊柱脊柱后凸、側(cè)彎畸形：坐與站后，韌帶松弛活動期（激期）ActiveStage典型骨骼改變頭顱<6個肌肉改變：肌肉松弛，肌張力低下，運(yùn)動功能發(fā)育落后重癥：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，免疫功能低下，易合并感染及貧血血生化：Ca

2+稍低，PTH、25-(OH)D3

骨骼X線：

長骨骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變骨骺軟骨帶增寬（>2mm）

骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀活動期（激期）ActiveStage肌肉改變：肌肉松弛，肌張力低下，運(yùn)動功能發(fā)育落后活動期（激期干骺端呈杯口狀、毛刷狀；鈣化帶邊緣模糊、變??；骨骺軟骨帶增寬afterbefore骨骼X線表現(xiàn)干骺端呈杯口狀、毛刷狀；afterbefore骨骼X線表現(xiàn)骨骼X線表現(xiàn)干骺端呈杯口狀、毛刷狀；鈣化帶邊緣模糊、變?。还琴|(zhì)軟化、變形：O形腿、X形腿。骨骼X線表現(xiàn)干骺端呈杯口狀、毛刷狀；方顱

Cephalusquadratus額骨和頂骨雙側(cè)骨樣組織增生呈對稱性隆起，形成“方盒狀”頭形。嚴(yán)重時可呈鞍狀或十字狀頭形*由于膜性成骨障礙導(dǎo)致方顱

Cephalusquadratus額骨和頂骨雙側(cè)骨樣肋串珠

Rachiticrosary肋串珠

Rachiticrosary肋膈溝

Harrison

grooves膈肌附著處肋骨受牽拉而內(nèi)陷肋膈溝

Harrisongrooves膈肌附著處肋骨受牽拉手鐲征

braceletsofhands

手鐲征

braceletsofhands

雞胸

Chickenbreast胸骨和鄰近軟骨向前突起雞胸

Chickenbreast胸骨和鄰近軟骨向前突起漏斗胸

Funnelbreast漏斗胸

Funnelbreast“O”型腿

Bowlegs踝關(guān)節(jié)并攏，兩膝關(guān)節(jié)距離>3cm?！癘”型腿

Bowlegs踝關(guān)節(jié)并攏，兩膝關(guān)節(jié)距離>3cmX型腿

Knockknees

X型腿

Knockknees

恢復(fù)期RecoveryStage臨床癥狀、體征逐漸減輕或消失骨骼X線改善：出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，鈣化帶致密增寬，骨密度恢復(fù)治療時間觀察指標(biāo)改變數(shù)天血Ca2+、P正常1~2月血AKP正常2~3周骨骼X線改善恢復(fù)期RecoveryStage臨床癥狀、體征逐漸減輕或后遺癥期SequelaStage>2歲兒童重癥：不同程度骨骼畸形臨床癥狀消失，血生化正常，骨骼X線正常后遺癥期SequelaStage>2歲兒童患維生素D缺乏性佝僂病的9～10個月嬰兒多見的骨骼改變是

A.顱骨軟化

B.肋骨串珠

C.方顱

D.雞胸

E.肋隔溝患維生素D缺乏性佝僂病的9～10個月嬰兒多見的骨骼改變是診斷Diagnosis根據(jù)臨床癥狀、體征、血生化及骨骼X線檢查早期診斷：血25-(OH)D3最可靠的診斷指標(biāo)

診斷Diagnosis根據(jù)臨床癥狀、體征、血生化及骨骼X線3.維生素D缺乏性佝僂病最可靠的早期診斷指標(biāo)是

A.日光照射不足及維生素D攝入不足的病史

B.煩躁不安、夜驚、多汗等神經(jīng)精神癥狀

C.血鈣、磷、堿性磷酸酶水平異常

D.長骨X線檢查異常及骨骼畸形

E.血25-（OH）-VD3與1，25-（OH）2-VD水平下降3.維生素D缺乏性佝僂病最可靠的早期診斷指標(biāo)是4個月女嬰。冬季出生，足月順產(chǎn)，單純牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近半個月來較煩躁，夜哭鬧不安，多汗。體檢：體重6kg，有顱骨軟化。最可能的診斷是

A.營養(yǎng)不良

B.亞臨床維生素A缺乏癥

C.維生素D缺乏性佝僂病

D.嬰兒腸痙攣

E.以上都不是4個月女嬰。冬季出生，足月順產(chǎn)，單純牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。鑒別診斷DifferentialDiagnosis與佝僂病體征相同的疾病維生素D依賴性佝僂病VitaminDDependencyRickets

常染色體隱性遺傳病臨床特點：嚴(yán)重的佝僂病體征

Ca2+、P

PTH

AKP

I型：高氨基酸尿癥

II型：脫發(fā)

I型：腎臟1-羥化酶缺陷

II型：1,25(OH)2D3受體缺陷鑒別診斷DifferentialDiagnosis與低血磷性抗維生素D佝僂?。℉ypophosphataemicVitaminD-resistantRickets）

多為性連鎖遺傳病因：腎小管重吸收磷或腸吸收磷原發(fā)缺陷癥狀：>1歲出現(xiàn)，2~3歲仍有活動性表現(xiàn)生化：血鈣正常，血磷明顯降低，尿磷增加低血磷性抗維生素D佝僂病遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒DistalRenalTubularAcidosis病因：遠(yuǎn)曲小管泌氫不足繼發(fā)甲旁亢癥狀：骨骼畸形，代謝性酸中毒，堿性尿生化：低鈣、低磷、低鉀、高血氨遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒DistalRenalTub肝病性佝僂病HepaticRickets腎性佝僂病

RenalRickets肝病性佝僂病HepaticRicke其他需與佝僂病體征相鑒別的疾病粘多糖病Mucopolysaccharidosis

軟骨營養(yǎng)不良

CartilageHypoplasia腦積水Hydrocephalus其他需與佝僂病體征相鑒別的疾病粘多糖沉積癥臨床特征：丑陋面容：1歲后矮小，頭大、頸短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、耳聾、角膜渾濁關(guān)節(jié)畸形：攣縮，掌、指寬短，膝髖外翻，扁平足其它：皮膚粗厚，肝脾腫大，突發(fā)冠脈閉塞，心梗，智能落后粘多糖沉積癥臨床特征：丑陋面容頭大、頸短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、丑陋面容頭大、頸短、塌鼻、小眼、厚唇、舌大、低耳、關(guān)節(jié)畸形膝髖外翻關(guān)節(jié)畸形膝髖外翻關(guān)節(jié)畸形掌指寬短關(guān)節(jié)畸形掌指寬短其他表現(xiàn)肝脾腫大其他表現(xiàn)肝脾腫大先天性軟骨發(fā)育不全臨床特征：最終身高:男135cm（118~145cm）

女125cm（112~136cm）

肢短，頭大，方額，鼻梁平，胸廓狹，肋外翻，腹前突，臀后翹，指短寬，“V”形手，“O”形腿，智力正常、運(yùn)動發(fā)育遲緩先天性軟骨發(fā)育不全臨床特征：短肢型矮小肢短，頭大，鼻平，腹前突，臀后翹，指短寬，“V”形手，“O”形腿短肢型矮小肢短，頭大，鼻平，腹前突，臀后翹，指短寬，“V”形營養(yǎng)性維生素D缺乏(end)課件營養(yǎng)性維生素D缺乏(end)課件營養(yǎng)性維生素D缺乏(end)課件腦積水頭圍與前囟進(jìn)行性增大體征：顱骨叩診破壺音B超、CT確診腦積水頭圍與前囟進(jìn)行性增大營養(yǎng)性維生素D缺乏(end)課件大頭娃王孟真6歲，頭圍74厘米顱內(nèi)腫瘤大頭娃王孟真6歲，頭圍74厘米先天性腦積水先天性腦積水6歲男孩，自幼營養(yǎng)欠佳，較瘦小，可見方顱、肋膈溝和“O”型腿。查血鈣稍低，血磷降低，X線示干骺端臨時鈣化帶呈毛刷樣，考慮其確切的診斷是：

a營養(yǎng)不良

b維生素D缺乏性佝僂病

c維生素D缺乏性手足搐搦癥

d抗維生素D佝僂病

e軟骨營養(yǎng)不良6歲男孩，自幼營養(yǎng)欠佳，較瘦小，可見方顱、肋膈溝和“O”型腿治療Treatment

一般治療GeneralTherapy

供給豐富營養(yǎng)、及時添加含VitD輔食、多戶外活動、注意預(yù)防并發(fā)癥治療Treatment

一般治療GeneralTherap維生素D制劑治療口服法：VitD：50~100

g（2000~4000IU）/d

1月

預(yù)防量10

g(400IU)/d1,25(OH)D3：0.5~2.0

g/d

1月

預(yù)防量VitD

10

g(400IU)/d維生素D制劑治療口服法：臨床常用制劑魚肝油:VitA:VitD=10:1伊可新\貝特令:維生素AD制劑，VitA:VitD=3:1鈣爾奇：鈣和VitD3制劑羅鈣全：

通用名:骨化三醇膠丸活性成分：1,25(OH)D3

，劑量：0.25ug/粒臨床常用制劑魚肝油:VitA:VitD=10:1成分：

A:D=3:1>1歲，每粒含VitA2000U，VitD700U。<1歲，每粒含VitA1500U，VitD500U。成分：

A:D=3:1>1歲，小兒鈣爾奇每片含：碳酸鈣750mg，（鈣300mg）維生素D3

60IU小兒鈣爾奇每片含：突擊療法ShockTherapy用于重癥或不能口服者VitD20萬~30萬IU(7500

g)/次肌注

1次，3月后預(yù)防量其他治療：

加強(qiáng)營養(yǎng)，戶外活動，補(bǔ)充鈣劑

突擊療法ShockTherapy預(yù)防Prevention孕婦、乳母：富含維生素D食物、多曬太陽足月兒：2周起補(bǔ)充VitD400IU/d至2歲，戶外活動早產(chǎn)、低體重兒：2周起補(bǔ)充800IU/d

3月

400IU/d至2歲青春前期（10~14歲）:VitAD制劑**確保兒童每日獲得VitD400IU是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。預(yù)防Prevention維生素D缺乏性佝僂病不正確的預(yù)防措施是

A.適當(dāng)多曬太陽

B.提倡母乳喂養(yǎng)

C.孕母補(bǔ)充維生素D及鈣劑

D.及時添加輔食

E.早產(chǎn)兒2個月開始補(bǔ)充維生素D維生素D缺乏性佝僂病不正確的預(yù)防措施是維生素D缺乏性手足搐搦癥

Tetany

of

vitamin

D

Deficiency

維生素D缺乏性手足搐搦癥

Tetanyofvitamin概述定義：由于維生素D缺乏而甲狀旁腺不能代償，因此血中鈣離子濃度降低，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀，如驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。致驚濃度Convulsant

CalcemiaConcentration

總鈣：<1.75~1.88mmol/L(7~7.5mg/dl)

離子鈣：<1.0mmol/L(4mg/dl)概述定義：由于維生素D缺乏而甲狀旁腺不能代償，因此血中鈣離子發(fā)病機(jī)制Pathogenesis血漿鈣的存在形式影響血離子鈣濃度的因素離子型：蛋白質(zhì)結(jié)合型：無生理活性復(fù)合型占46~50%，生理活性形式血漿蛋白濃度：血漿蛋白結(jié)合鈣

Ca2+

血PH：PH

Ca2+血磷濃度：25(OH)D31,25(OH)2D3血P（-）發(fā)病機(jī)制Pathogenesis血漿鈣的存在形式離子型：蛋病因EtiologyVitamin

D缺乏腸道吸收鈣相對不足發(fā)熱、感染、新生兒窒息、攝入磷過多

導(dǎo)致高磷、低鈣

Vitamin

D缺乏甲狀旁腺不能代償血鈣神經(jīng)肌肉興奮性增高陽光充足應(yīng)用VitD治療血鈣腸道鈣吸收不足鈣沉積病因EtiologyVitaminD缺乏Vitamin臨床表現(xiàn)Clinical

Manifestations<6月嬰兒多見典型發(fā)作：隱匿型：驚厥手足抽搦見于較大嬰幼兒喉痙攣嬰兒多見最常見，突發(fā)，無熱面神經(jīng)征Chvostek

sign腓反射Peroneal

reflex陶瑟征Trousseau

sign臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations<6圖1：手痙攣呈弓狀，雙手呈腕部屈曲狀，手指伸直，拇指內(nèi)收掌心。手足搐搦表現(xiàn)Carpopedalspasm

圖2：足部踝關(guān)節(jié)伸直，足趾同時向下彎曲。圖1圖2圖1：手痙攣呈弓狀，雙手呈腕部屈曲狀，手指伸直，拇指內(nèi)收掌心診斷Diagnosis癥狀突發(fā)無熱驚厥反復(fù)發(fā)作發(fā)作后神志清醒無神經(jīng)系統(tǒng)體征血鈣濃度低有佝僂病病史、體征診斷Diagnosis癥狀鑒別診斷Differential

Diagnosis其他無熱驚厥性疾病低血糖癥清晨空腹發(fā)生進(jìn)食不足或腹瀉史重癥昏迷補(bǔ)充葡萄糖緩解低鎂血癥新生兒、小嬰兒觸覺、聽覺過敏肌肉顫動Mg2+<0.58mmol/L嬰兒痙攣癥1歲內(nèi)起病突然發(fā)作智力異常EEG高幅異常節(jié)律原發(fā)性甲旁減發(fā)作間歇性血磷高>3.2mmol/L血鈣低AKP正常或稍低基底節(jié)鈣化鑒別診斷DifferentialDiagnosis其他無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染