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文檔簡(jiǎn)介

第六章

水、電解質(zhì)平衡及其紊亂遵義醫(yī)藥高等??茖W(xué)校病理學(xué)教研室第六章

水、電解質(zhì)平衡及其紊亂遵義醫(yī)藥高等??茖W(xué)校病理學(xué)教研水、電解質(zhì)平衡及其紊亂概述水鈉代謝紊亂鉀代謝紊亂鎂代謝紊亂水、電解質(zhì)平衡及其紊亂概述體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF(細(xì)胞內(nèi)液)40%組織間液15%透細(xì)胞液2%慢交換液2%血液5%ECF(細(xì)胞外液)體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異。概述體液及分布體液水+溶質(zhì)。約占體重60%。ICF(細(xì)胞內(nèi)液)組織間液透細(xì)Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有機(jī)酸K+Mg++Na+Ca++HPO42-

蛋白SO42-HCO3-Cl-ECFICF陽(yáng)離子陰離子

以mmol/L計(jì)算,ECF和ICF的陽(yáng)離子總數(shù)=陰離子總數(shù)。

細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。體液中的電解質(zhì)Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液(60%體重)ICF(40%)?ECF(20%)組織間液(15%)血液(5%)機(jī)體內(nèi)環(huán)境體液量體液質(zhì)酸堿度水代謝紊亂電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂體液分布與代謝紊亂的關(guān)系示意圖總體液ICF(40%)?ECF鈉水出入平衡

水平衡:入量(ml)量(ml)出概述(2)食物700~900飲水1000~1300內(nèi)生水300合計(jì)2000~2500皮膚500肺350糞?150腎1000~15002000~2500鈉水出入平衡水平衡:入量(ml)量(ml)出概述(2)食物

日需要量1500ml

分析鈉水紊亂病因,從出入途徑入手鈉平衡:體鈉分布60mmol/L骨(40%)ECF(50%)140mmol/L(血鈉)ICF(10%)10mmol/L

體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排概述(3)水平衡:日需要量1500ml鈉平衡:體鈉分布骨(40激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂體血漿滲透壓↑血容量↓遠(yuǎn)曲小管重吸收水

水平衡腎上腺皮質(zhì)

血容量↓

血鈉↓/血鉀↑遠(yuǎn)曲小管重吸鈉,排鉀電解質(zhì)平衡心房肌急性血容量↑集合管鈉重吸↓抗醛固酮抗ADH水、電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)激素釋放原因作用部位功能ADH醛固酮心房肽概述(2)垂體血漿晶體滲透壓的升高

有效血容量的減少血管緊張素II的增多水、鈉平衡的調(diào)節(jié)血漿晶體滲透壓的升高有效血容量的減少水、鈉平衡的調(diào)節(jié)抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉,保水,排鉀,排氫醛固酮的調(diào)節(jié)保鈉,保水,排鉀,排氫第二節(jié)水、鈉代謝紊亂的類型高鈉血癥低鈉血癥鈉正?!?*水不足

失水為主

正常

中樞對(duì)Na+閾值↑↑

鈉過(guò)多

鈉潴留↓**鈉不足

失鈉為主

正常

ADH異?!?/p>

↑*水過(guò)多

攝水>排水

↓**鈉水均不足

失水=失鈉

↑**鈉水均多

鈉貯=水貯血鈉濃度ECF量

鈉水量

機(jī)制第二節(jié)水、鈉代謝紊亂的類型高鈉血癥低鈉血癥鈉正?!?一、脫水(dehydration)

概念:體液容量減少(>2%)。

bodywaterdeficit

一、脫水(dehydration)概念:體液容量減少(>

分類依據(jù):體液容量鈉離子濃度

體液滲透壓分類依據(jù):低鈉血癥低容量性低鈉血癥(低滲性脫水)高容量性低鈉血癥(水中毒)等容量性低鈉血癥(ADH分泌異常性綜癥)高鈉血癥低容量性高鈉血癥(高滲性脫水)高容量性高鈉血癥(鹽中毒)等容量性高鈉血癥(原發(fā)性高鈉血癥)正常血鈉性脫水(等滲性脫水)正常血鈉性水過(guò)多水腫(等滲性水過(guò)多)低鈉血癥低容量性低鈉血癥(低滲性脫水)高容量性低鈉血癥(水中(一)低容量性高鈉血癥又稱高滲性脫水1.1特點(diǎn):失水多于失鈉,血清Na+濃度>150mmol/L,

血漿滲透壓>310mmol/L(一)低容量性高鈉血癥1.1特點(diǎn):失水多于失鈉,1.2原因水?dāng)z入↓水源斷絕進(jìn)食或飲水困難口渴感障礙經(jīng)呼吸道:過(guò)度通氣經(jīng)皮膚:發(fā)熱、甲亢、出汗經(jīng)腎:中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道:腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無(wú)水喝或不能喝水1.2原因水?dāng)z入↓水源斷絕經(jīng)呼吸道:過(guò)度通氣水丟失↑高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

主要脫水部位:

ICF減少高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)1.3對(duì)機(jī)體的影響失水>失鈉ECF高滲口渴

ADH

少尿,尿比重

ECF減少不明顯早期無(wú)休克ALD不增多

尿鈉

晚期明顯↓ALD

尿鈉↓口干

CNS功能障礙脫水熱自我輸液細(xì)胞內(nèi)脫水因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。脫水部位:ICF1.3對(duì)機(jī)體的影響失水>失鈉ECF高滲口渴ECF減少不高滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水1.4高滲性脫水防治原則

去除病因

單純失水:補(bǔ)水或輸注5%G.S

高血鈉嚴(yán)重者可用2.5~3%G.S

失水>失鈉:補(bǔ)水+補(bǔ)鈉,一般用1/3張1.4高滲性脫水防治原則去除病因2.1特點(diǎn):失Na+多于失水,血清濃度<130mmol/L,血漿滲透壓<280

mmol/L

伴有明顯的細(xì)胞外液↓(二)低容量性低鈉血癥又名低滲性脫水鈉平衡調(diào)節(jié):多吃多排,少吃少排,不吃不排2.1特點(diǎn):失Na+多于失水,(二)低容量性低鈉血癥又名2.2原因

:(前提:大量體液丟失后,只補(bǔ)水)長(zhǎng)期利尿Addison病急性腎衰竭多尿期消化道皮膚體腔經(jīng)腎丟失腎外丟失2.2原因:(前提:大量體液丟失后,只補(bǔ)水)長(zhǎng)期利尿

2.3

對(duì)機(jī)體的影響脫水部位:

ECF

脫水部位:ECF低滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水2.4防治原則:

1)防治原發(fā)病

2)糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液

3)原則上以補(bǔ)等滲NaCl為主

4)搶救休克

2.4防治原則:(三)血鈉正常的細(xì)胞外液減少——等滲性脫水3.1特點(diǎn):失Na+多于失水,血清Na+濃度130~150mmol/L,血漿滲透壓280

~310mmol/L3.2原因:丟失等滲液(lostisotonicfluid)(三)血鈉正常的細(xì)胞外液減少——等滲性脫水3.1特點(diǎn):失等滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水3.3對(duì)機(jī)體的影響ECF滲透壓正常,血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌

尿量

ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯1)血漿滲透壓和血鈉的變化?2)容量的變化?脫水的主要部位?3)激素水平的變化?3.3對(duì)機(jī)體的影響ECF滲透壓正常,血[Na+]正常醛固三種脫水之間可相互轉(zhuǎn)化:

3.4防治原則:1)防治原發(fā)病2)補(bǔ)偏低滲NaCl溶液失水=失鈉高滲性脫水低滲性脫水(等滲性脫水)脫水部位ECF三種脫水之間可相互轉(zhuǎn)化:3.4防治原則:1)防治原發(fā)病失脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉只補(bǔ)水脫水間的相互關(guān)系等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水不處理

三型脫水的比較

三型脫水的比較過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。

水腫發(fā)生在體腔內(nèi),稱為積水(Hydrops)。二、水腫(edema)概念過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。水腫發(fā)生在體腔內(nèi),稱為積部位:皮下水腫腦水腫肺水腫原因:腎性水腫肝性水腫心性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫淋巴性水腫炎性水腫范圍:全身性水腫(anasarca)局部性水腫

(localedema)水腫液存在狀態(tài):凹陷性水腫隱性水腫水腫的分類部位:原因:范圍:水腫液存在狀態(tài):水腫的分類

兩個(gè)平衡→失平衡(1)血管內(nèi)外液體交換失衡(分布異常)(2)體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)水腫的發(fā)病機(jī)制兩個(gè)平衡→失平衡水腫的發(fā)毛細(xì)血管平均壓:

17mmHg組織間隙流體靜壓:

-6.5mmHg血漿膠滲壓:

28mmHg組織間隙膠滲壓:

5.0mmHg=(17-(-6.5))-(28-5)=23.5-23=0.5mmHg①正常血管內(nèi)、外液體交換毛細(xì)血管平均壓:=(17-(-6.5))-(28-②血管內(nèi)外液體交換失衡的因素

組織液生成>回流毛細(xì)血管流體靜壓增高

?

V壓↑:充血性心衰、血栓內(nèi)塞、腫瘤外壓

?

A充血:炎性水腫血漿膠體滲透壓降低

?合成↓:肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良

?喪失↑:腎病綜合癥、燒傷

?分解↑:慢性感染、惡性腫瘤微血管壁通透性增加淋巴回流受阻②血管內(nèi)外液體交換失衡的因素組織液生成>回流毛細(xì)血水、電解質(zhì)平衡及其紊亂課件左下肢高度水腫左下肢高度水腫①球—管失平衡

0.5%~1%99%~99.5%①球—管失平衡0.5%~1%99%~99.5%腎小球?yàn)V過(guò)率下降

(decreasedglomerularfiltrationrate)原發(fā)性:腎小球病變繼發(fā)性:有效循環(huán)血量減少腎血流重分布

皮質(zhì)腎單位血流↓近髓腎單位血流相對(duì)↑②影響球-管失衡的因素腎小球?yàn)V過(guò)率下降原發(fā)性:腎小球病變腎血流重分布皮質(zhì)腎單近端小管重吸收鈉水增多

腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(filtrationfraction)增加心房利鈉肽(ANP)分泌減少濾過(guò)分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量近端小管重吸收鈉水增多腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)(filtration遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加

ADS分泌增多

ADH分泌增加遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鈉水增加ADS分泌增多

心性水腫(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水腫

呼吸困難端坐呼吸全身性水腫分布的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn)及機(jī)體的影響心性水腫(cardiacedema)

左心衰→下垂性水腫靜脈壓升高肝腫大腹水雙下肢明顯水腫

右心衰→心性水腫

下垂性水腫右心衰→心性水腫

腎性水腫(renaledema)

腎炎性水腫:早期眼瞼和面部水腫腎病性水腫:三高一低肝性水腫特點(diǎn):腹水

腎性水腫(renaledema)炎性水腫稀釋毒素細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙水腫對(duì)器官組織功能活動(dòng)的影響水腫對(duì)機(jī)體的影響炎性水腫稀釋毒素水腫對(duì)機(jī)體的影響

腎排水能力降低,攝水過(guò)多使細(xì)胞內(nèi)外液增多且呈低滲狀態(tài)。概念三、高容量性低鈉血癥

——水中毒(waterintoxication)

腎排水能力降低,攝水過(guò)多使細(xì)胞概念三、高容量性低鈉血1.ADH分泌過(guò)多:ADH分泌失調(diào)綜合征2.水排出減少:急慢性腎衰3.水?dāng)z入過(guò)多:無(wú)鹽水灌腸持續(xù)大量飲水低滲性脫水加大量G.S.……水中毒原因1.ADH分泌過(guò)多:ADH分泌失調(diào)綜合征水中毒原因水中毒體液變化示意圖大量飲水正常水平水中毒體液變化示意圖大量飲水正常水平水、電解質(zhì)平衡及其紊亂課件預(yù)防

限水

排泄:利尿

轉(zhuǎn)移:小劑量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)防治原則預(yù)防限水排泄:利尿轉(zhuǎn)移:小劑量高滲鹽水

原因:鹽攝入過(guò)多特點(diǎn):血容量和血鈉均增高概念四、高容量性低鈉血癥

——鹽中毒原因:鹽攝入過(guò)多概念四、高容量性低鈉血癥1.醫(yī)源性鹽攝入過(guò)多

臨床在治療低滲性或高滲性脫水時(shí),沒有嚴(yán)格控制高滲溶液的輸入,導(dǎo)致醫(yī)源性鹽攝人過(guò)多。2.原發(fā)性鈉潴留在醛固酮持續(xù)超常分泌(如原發(fā)性醛固酮增多癥和Cushing綜合征等)時(shí),使遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉、水的重吸收增加,體內(nèi)鈉總量和血鈉含量增加,同時(shí)伴細(xì)胞外液量的增加。4.1鹽中毒的原因和機(jī)制4.1鹽中毒的原因和機(jī)制4.2鹽中毒對(duì)機(jī)體的影響ECFICF?細(xì)胞脫水細(xì)胞外液高滲使液體由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致細(xì)胞脫水?嚴(yán)重者引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。4.2鹽中毒對(duì)機(jī)體的影響ECFICF?細(xì)胞脫水防治原則?積極治療原發(fā)病?如果病人腎功能正常,可用速尿等強(qiáng)效利尿劑以除去過(guò)量的鈉,從而恢復(fù)體液的正常容量和滲透壓?對(duì)腎功能低下或?qū)騽┓磻?yīng)差的病人,則用高滲葡萄糖液進(jìn)行腹膜透析防治原則?積極治療原發(fā)病第三節(jié)鉀代謝紊亂?概述?低鉀血癥?高鉀血癥第三節(jié)鉀代謝紊亂?概述

細(xì)胞內(nèi)鉀食物中鉀90%經(jīng)腎排出血鉀少量由汗液、糞便排出正常鉀代謝正常鉀代謝鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié)

(一)鉀的生理功能

維持細(xì)胞新陳代謝,參與糖原、蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞靜息膜電位,參與動(dòng)作電位的形成調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié)(一)鉀的生理功能維持細(xì)攝入(intake):食物吸收(absorption):

腸道分布(distribution)體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀(3.5~5.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)98%

(150mmol/L)(二)鉀的平衡攝入(intake):食物吸收(absorption):跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入:70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50mmol(三)鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)攝入:70-100mmol細(xì)胞外液鉀量50m影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素

激素:胰島素,兒茶酚胺細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素激素:胰島素,兒茶酚胺結(jié)腸排鉀和汗液排鉀

結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+,約占10%(腎衰時(shí)起作用)

汗液排鉀量少,平均9mmol/L(高熱大汗時(shí))結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+,約占10%

一、低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5mmol/L

一、低鉀血癥1.攝入不足:長(zhǎng)期不能進(jìn)食鉀來(lái)源減少不吃也排(10mmol)低鉀血癥

Hypokalemia(一)原因和機(jī)制1.攝入不足:長(zhǎng)期不能進(jìn)食鉀來(lái)源減少不吃也排(10mmo經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸↓2.鉀丟失過(guò)多經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉腸道失鉀低鉀血癥ECF↓醛固酮↑鉀重吸↓低鉀血癥型周期性麻痹糖原合成增強(qiáng)β-腎上腺素受體活性增強(qiáng)鋇中毒急性堿中毒3.鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多低鉀血癥型周期性麻痹3.鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多對(duì)肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低

(decreasedmuscularexcitability)

橫紋肌溶解(二)對(duì)機(jī)體的影響對(duì)肌肉組織的影響(二)對(duì)機(jī)體的影響骨骼肌興奮性↓1.肌無(wú)力→弛緩性麻痹

(1)血清鉀濃度為2.5~3.5mmol/L時(shí)

四肢軟弱無(wú)力(2)血清鉀濃度<2.5mmol/L時(shí);軟癱、嚴(yán)重者呼吸肌麻痹骨骼肌興奮性↓(2)血清鉀濃度<2.5mm表現(xiàn)骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱,呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、麻痹性腸梗阻

CNS:萎靡、倦怠、嗜睡表現(xiàn)2.對(duì)心臟的影響膜內(nèi)外離子濃度差增大*2.對(duì)心臟的影響膜內(nèi)外離子濃度差增大*低鉀血癥心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓細(xì)胞內(nèi)K+外流↓靜息膜電位↓靜息膜電位與閾電位距離↓

心肌興奮性↑1.興奮性↑低鉀血癥心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓細(xì)胞內(nèi)K+外流↓靜息膜電位↓

2.傳導(dǎo)性↓靜息膜電位↓0期去極化速度↓幅度↓傳導(dǎo)性↓2.傳導(dǎo)性↓靜息膜電位↓0期去極化速度↓幅度↓3.自律性↑

低鉀血癥心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓達(dá)最大復(fù)極電位后,細(xì)胞內(nèi)鉀外流比正常慢,而Na+內(nèi)流相對(duì)加速自律性3.自律性↑低心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓達(dá)最大復(fù)極電位4.收縮性

(1)

低鉀血癥復(fù)極化Ⅱ期Ca2+內(nèi)流加速K+對(duì)Ca2+流入細(xì)胞抑制↓心肌收縮性↑4.收縮性低鉀血癥復(fù)極化Ⅱ期Ca2+內(nèi)流加速K+對(duì)Ca2+(2)慢性或嚴(yán)重低鉀血癥心肌代謝障礙心肌細(xì)胞變性、壞死、ATP產(chǎn)生利用障礙心肌收縮性↓(2)慢性或嚴(yán)重低鉀血癥心肌代謝障礙心肌細(xì)胞變性、壞死、AT心電圖的改變QRS波:增寬,幅??;ST段:壓低,縮短;T波:增寬,低平;U波:明顯增高。+300-30-60-9001234PQRST心電圖的改變QRS波:增寬,幅??;+300-30-3.對(duì)腎臟的影響

——多尿、低比重尿

4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒)

——反常性酸性尿

3.對(duì)腎臟的影響(三)低鉀血癥的防治原則1.治療原發(fā)病2

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