腹腔鏡闌尾切除術(shù)-課件

腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)2016-12-10外一科腹腔鏡闌尾切除術(shù)20162概述闌尾炎是

普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，闌尾切除術(shù)是外科最古老和最常見(jiàn)的手術(shù)。在歐美國(guó)家，闌尾炎的每年平均發(fā)病率在0.1%左右。1886年

哈佛大學(xué)教授RegineldFitz提出把闌尾切除術(shù)作為治療闌尾炎的恰如其分的方法，1900年Riddle等聲稱穿孔性闌尾炎不經(jīng)手術(shù)治療者幾乎無(wú)生還希望，于是紛紛采用手術(shù)治療方法，至今已有百年之余。1983年Semm報(bào)告了首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)。早年曾有人認(rèn)為闌尾切除術(shù)已是經(jīng)典和成熟的手術(shù)，本身切口小、損傷輕，似無(wú)必要行

腹腔鏡手術(shù)。但隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡具有安全、效好，減少術(shù)后疼痛，功能恢復(fù)快及術(shù)后

腸粘連少等優(yōu)越性。

概述闌尾炎是

普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，闌尾切除術(shù)是外科最古老3腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（CA）的比較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)已有100余年歷史，是經(jīng)典成熟的手術(shù)。多數(shù)病人可用小切口完成，并發(fā)癥發(fā)生率并不高，二者具有相同的安全性和治療效果，相反腹腔鏡手術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)生率明顯增高。故有些學(xué)者對(duì)腹腔鏡行闌尾切除的必要性提出疑問(wèn)。但不少肥胖病人或?qū)ふ谊@尾困難的病人需擴(kuò)大切口。妊娠期闌尾炎或異位闌尾炎的診斷和治療有時(shí)也不簡(jiǎn)單。腹腔鏡可提高其診斷的精確率。檢查范圍廣闊。術(shù)者能更好地觀察盆腔大小和大部分其他腹內(nèi)臟器，還可發(fā)現(xiàn)其他病變?nèi)鏜eckel憩室、

闌尾類癌及

盲腸

憩室等病變。妊娠期闌尾炎誤診率可高達(dá)35%～55%，并可導(dǎo)致早產(chǎn)和流產(chǎn)，其發(fā)生率可近5%～6%。Schreiber治療妊娠期闌尾炎的成功經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑給我們提供了依據(jù)。另外，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常時(shí)，由于切口小，很難全面探查腹腔臟器以了解引起腹痛的真正原因。開(kāi)腹手術(shù)切口感染率可達(dá)4%～7%，

闌尾炎術(shù)后腸粘連可導(dǎo)致術(shù)后經(jīng)常腹痛，甚至

粘連性腸梗阻，可見(jiàn)CA并非已盡善盡美。腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)（CA）的比較開(kāi)腹闌尾切除術(shù)已4適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎慢性闌尾炎急性化膿性闌尾炎、壞疽性穿孔性闌尾炎合并

腹膜炎者懷疑有急性闌尾炎，又難以確診的病例不能完全排除腹部外科疾病及女性內(nèi)

生殖系統(tǒng)疾病者。適應(yīng)癥急性單純性闌尾炎5禁忌癥1.腹腔內(nèi)廣泛粘連。不能造成滿意的

人工氣腹者，但要注意多次的手術(shù)史并不一定是

禁忌癥。種病人也許腹腔內(nèi)粘連并不廣泛。相反有些無(wú)手術(shù)史的病人腹腔內(nèi)部存在著廣泛的粘連，而成為急性腹腔鏡檢查失敗的原因。2.彌漫性腹膜炎伴腸梗阻、腸麻痹，進(jìn)氣腹穿刺針時(shí)，腸腔脹氣易損傷腸管3.各種

腹部疝，特別是食道

裂孔疝，易嵌頓4.嚴(yán)重的心肺疾病，

急性心肌梗塞不能耐受人工氣腹者。

陳舊性心肌梗塞，

肺氣腫，過(guò)度肥胖與消瘦為相對(duì)禁忌癥5.嚴(yán)重的

出血傾向或

凝血功能障礙者6.病人極度不配合。禁忌癥1.腹腔內(nèi)廣泛粘連。不能造成滿意的

人工氣腹者，但要注6術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁飲食6小時(shí)血尿常規(guī)及凝血功能檢查感染性疾病篩查備皮（從劍突至大腿上1/3）留置導(dǎo)尿管合并有化膿性腹膜炎術(shù)前應(yīng)用抗生素治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁飲食6小時(shí)7手術(shù)器械手術(shù)器械8手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉病人取仰臥位，軀體應(yīng)妥善捆好，以

免術(shù)中需要傾斜手術(shù)臺(tái)時(shí)病人摔落放置套管后探查腹腔游離闌尾，處理闌尾系膜切除闌尾及取出闌尾檢查手術(shù)區(qū)域拔出套管，縫合切口手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉9放置套管及位置臍環(huán)上緣作弧形切口約1cm制造人工氣腹，插入1cm套管，導(dǎo)入腹腔鏡在左下腹及下腹正中少血管區(qū)作0.5cm切口，分別插入0.5cm套管套管內(nèi)放置操作器械放置套管及位置臍環(huán)上緣作弧形切口約1cm10戳孔的位置戳孔的位置11游離闌尾下腹套管插入一把組織固定鉗，

鉗住闌尾體或尖端經(jīng)臍部套管插入另一把組織鉗，鈍性分離炎性的粘連某些粘連偶爾需做銳性分離或用雙極電刀仔細(xì)凝切游離闌尾下腹套管插入一把組織固定鉗，12處理闌尾系膜提起闌尾，使闌尾系膜打開(kāi)彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部

無(wú)血管的部位戳孔處理闌尾系膜處理闌尾系膜13處理闌尾系膜方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎雙極電凝施夾結(jié)扎線體外打結(jié)結(jié)扎預(yù)制環(huán)狀結(jié)扎帶內(nèi)鏡釘合器處理闌尾系膜方法腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎14切除闌尾清楚地顯露闌尾根部用圈套器于闌尾根部做兩道環(huán)扎用金屬夾夾閉環(huán)扎處遠(yuǎn)端1cm處闌尾，電刀或內(nèi)鏡剪在金屬夾與環(huán)扎線之間切斷切除闌尾清楚地顯露闌尾根部15取出闌尾從臍部套管中取出（5mm或10mm)。闌尾太粗，不能通過(guò)套管時(shí)，用標(biāo)本袋套住闌尾后取出。取出闌尾從臍部套管中取出（5mm或16拔出套管，縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出排凈腹部CO2氣體穿刺處的筋膜均應(yīng)縫合，避免切口疝的可能發(fā)生拔出套管，縫合切口操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出17術(shù)后處理抗生素運(yùn)用進(jìn)食時(shí)間出院時(shí)間術(shù)后處理抗生素運(yùn)用18術(shù)中注意事項(xiàng)插入氣腹針和套管尋找闌尾的方法分離闌尾逆行切除闌尾沖洗腹腔及放置引流中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)的選擇術(shù)中注意事項(xiàng)插入氣腹針和套管19下列情況，必須及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)行可靠處理闌尾與鄰近腸管或其他臟器嚴(yán)重粘連，解剖關(guān)系不清闌尾異位，如

腹膜外位或

盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難闌尾

惡性腫瘤發(fā)生了嚴(yán)重的副損傷，如損傷鄰近腸管、不可控制的出血等。下列情況，必須及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)20LA手術(shù)存在難點(diǎn)闌尾取出困難(1)初期我們分離、結(jié)扎、切斷闌尾系膜時(shí)，一般遠(yuǎn)離闌尾管腔，因闌尾組織粗大，難以取出，應(yīng)盡量沿管腔分離、結(jié)扎、切斷闌尾系膜;(2)為避免闌尾污染切口及腹腔，我們使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，但從腹壁取出標(biāo)本袋時(shí)，闌尾長(zhǎng)軸往往卡在切口處難以取出，我們采取了Saad[3]的漁夫操作技術(shù)，即闌尾標(biāo)本尾端結(jié)扎線不剪斷，抓鉗提尾線經(jīng)10mmTrocar直接取出闌尾;如闌尾腫脹明顯無(wú)法通過(guò)10mmTrocar，則將尾線放在標(biāo)本袋外，標(biāo)本袋隨Trocar一起提到切口，抓住尾線均勻用力慢慢提拉闌尾，多可將肥厚、粗大的闌尾粘膜層及管腔完整提出，剩下的漿膜及系膜組織可以輕松取出，牽著尾線也避免了闌尾卡在切口及強(qiáng)力擴(kuò)張切口，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛。LA手術(shù)存在難點(diǎn)闌尾取出困難(1)初期我們分離、結(jié)扎、切斷21闌尾分離、結(jié)扎困難(1)慢性闌尾炎急性發(fā)作、化膿性闌尾炎或闌尾中、末端穿孔的患者，闌尾系膜常常肥厚，且與周邊組織粘連嚴(yán)重，無(wú)法判斷闌尾血管分布或闌尾管腔的走行情況，我們先通過(guò)結(jié)腸帶找到闌尾根部，用彎鉗分離根部闌尾管腔，4號(hào)線雙重結(jié)扎切斷闌尾，逆行逐一結(jié)扎、切斷闌尾系膜，此法可清楚解剖闌尾，縮短手術(shù)時(shí)間;(2)慢性闌尾炎急性發(fā)作者，回盲部及升結(jié)腸常與側(cè)腹壁粘連，導(dǎo)致闌尾顯露不清，我們可以沿側(cè)腹膜撕開(kāi)粘連帶，如有出血，盡量遠(yuǎn)離腸管電凝止血，并用彎鉗撐開(kāi)闌尾與粘連帶的間隙，提起闌尾末端用電凝鉤小股挑起粘連帶逐一切開(kāi)，兩側(cè)交替進(jìn)行，直至闌尾根部。闌尾分離、結(jié)扎困難(1)慢性闌尾炎急性發(fā)作、化膿性闌尾炎或22特殊位置闌尾

腹膜后位及盲腸壁內(nèi)闌尾是增加開(kāi)腹率的因素，LA主要的困難是暴露闌尾根部和游離系膜，合適體位的選擇和恰當(dāng)?shù)腡rocar安置有助于顯露闌尾根部。我們將右側(cè)輔助操作孔改為腹腔鏡觀察孔，通過(guò)臍上孔輔助尋找盲腸及闌尾根部，逆行切斷闌尾，再逐步緊貼闌尾游離覆蓋其上的腹膜或漿膜，切勿損傷盲腸壁肌層，最好用超聲刀或直接用剪刀剪開(kāi)。若找到闌尾后根部仍顯露不清，較安全的方法是從闌尾尖端開(kāi)始游離，以免損傷盲腸。將患者體位改為頭高腳低截石位同時(shí)左傾15°～20°，可以更好的暴露位置較高的肝下闌尾。特殊位置闌尾腹膜后位及盲腸壁內(nèi)闌尾是增加開(kāi)腹率的因素23根部壞疽穿孔的處理(1)壞疽穿孔雖位于闌尾根部，但離盲腸壁3mm以上，近盲腸壁的闌尾段完整，盲腸壁水腫不明顯，此時(shí)可按常規(guī)處理，但結(jié)扎不能用力過(guò)大，先用大小適合的鈦夾夾住根部再用套扎器處理較為安全和簡(jiǎn)單，同時(shí)結(jié)扎線應(yīng)緊貼盲腸壁;(2)根部壞疽穿孔貼近盲腸壁，離盲腸壁不足3mm，盲腸壁炎癥水腫明顯，此時(shí)常無(wú)法按常規(guī)方法施術(shù)，可先清除根部壞疽失活的組織，再間斷或“8”字縫合闌尾殘端處盲腸壁，