骨盆骨折護(hù)理課件

骨盆骨折1骨盆骨折1定義骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達(dá)10.2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重?cái)D壓傷。2定義骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能解剖學(xué)三骨2髖骨（髂恥坐-Y型軟骨）1骶sacrum3解剖學(xué)三骨3解剖學(xué)三關(guān)節(jié)2骶髂關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)面骶骨透明軟骨，髂骨纖維軟骨，小滑膜腔，關(guān)節(jié)面不規(guī)則-穩(wěn)定）1恥骨聯(lián)合纖維軟骨盤4解剖學(xué)三關(guān)節(jié)4解剖學(xué)韌帶后骶髂后韌帶骶髂前韌帶骶髂骨間韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶5解剖學(xué)韌帶5解剖學(xué)韌帶前--恥骨聯(lián)合上恥骨韌帶弓狀韌帶前腹壁周圍纖維組織6解剖學(xué)韌帶6解剖學(xué)內(nèi)含消化道泌尿生殖神經(jīng)血管7解剖學(xué)內(nèi)含7病因多由高能外傷所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重?cái)D壓傷。8病因多由高能外傷所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折中50%～60%由汽車分類低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運(yùn)動(dòng)員髂前上棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，前者因縫匠肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致，而高能外力所造成的骨折多為不穩(wěn)定骨折。9分類低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌分類Young-burgess壓縮型（LC）由側(cè)方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折（側(cè)后方擠壓）及半側(cè)骨盆內(nèi)旋（側(cè)前方擠壓），占骨盆骨折的49%；也根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個(gè)亞型10分類Young-burgess10分離型（APC）由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重時(shí)造成骶髂前后韌帶損傷占骨盆骨折的21%；根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個(gè)亞型11分離型（APC）由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重時(shí)造垂直型（VS）剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導(dǎo)致垂直或旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定占骨盆骨折的6%12垂直型（VS）剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導(dǎo)致垂直混合外力（CMI）側(cè)方擠壓傷及剪切外力損傷，導(dǎo)致骨盆前環(huán)及前后韌帶的損傷占骨盆骨折的14%13混合外力（CMI）側(cè)方擠壓傷及剪切外力損傷，導(dǎo)致骨盆前環(huán)及前分類Letournel前環(huán)1單純恥骨聯(lián)合分離2縱向骨折線經(jīng)閉孔環(huán)或臨近恥骨3髖臼骨折后環(huán)1經(jīng)髂骨骨折2骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位3單純骶髂關(guān)節(jié)分離4經(jīng)骶骨骨折14分類Letournel14分類Dennis（骶骨骨折分類）1骨折在骶骨孔外側(cè)2骨折越過(guò)骶骨孔3骨折經(jīng)骶骨體15分類Dennis（骶骨骨折分類）15分類AOA單純髂骨或骶骨骨折，骨盆環(huán)完整1髂棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折2髂骨翼或骨盆前弓一側(cè)或雙側(cè)骨折3骶2以下橫行骨折或骶尾骨脫位16分類AO16B骨盆后弓不完全損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)1一側(cè)骨盆外旋或前方壓縮損傷2一側(cè)髂骨翼內(nèi)旋，髂骨前方壓縮骨折，合并對(duì)側(cè)或雙側(cè)恥骨支骨折3雙側(cè)翻書損傷或內(nèi)旋損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，但縱向穩(wěn)定17B骨盆后弓不完全損傷，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)17C骨盆后弓完全損傷，后方縱向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)1一側(cè)損傷，骨盆后弓完全破壞，后方縱向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)2一側(cè)B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，另一側(cè)C1型多向不穩(wěn)3雙側(cè)C1型骨折18C骨盆后弓完全損傷，后方縱向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)18臨床表現(xiàn)1.患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2.疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會(huì)陰部腫脹。3.臍棘距可見增大（分離型骨折）或減?。▔嚎s型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分離擠壓試驗(yàn)、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)為陽(yáng)性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。19臨床表現(xiàn)1.患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。19檢查對(duì)于大多數(shù)骨盆骨折來(lái)說(shuō)，通過(guò)正位X線片就可以判斷骨折的損傷機(jī)制，決定最初的急救方案，其他的影像學(xué)檢查則有助于骨折分類及指導(dǎo)最終的治療方式。20檢查對(duì)于大多數(shù)骨盆骨折來(lái)說(shuō)，通過(guò)正位X線片就可以判斷骨折的損1.X線檢查（1）骨盆正位片常規(guī)、必須的基本檢查，90%的骨盆骨折可經(jīng)正位片檢查發(fā)現(xiàn)；（2）骨盆入口位片拍攝時(shí)球管向頭端傾斜40°，可以更好地觀察骶骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆前后及旋轉(zhuǎn)移位、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離等（3）骨盆出口位片拍攝時(shí)球管向尾端傾斜40°，可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位211.X線檢查（1）骨盆正位片常規(guī)、必須的基本檢查，90%的骨2.CT檢查CT是對(duì)于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法。一旦患者的病情平穩(wěn)，應(yīng)盡早行CT檢查。對(duì)于骨盆后方的損傷尤其是骶骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷，CT檢查更為準(zhǔn)確，伴有髖臼骨折時(shí)也應(yīng)行CT檢查，CT三維重建可以更真實(shí)的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對(duì)于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價(jià)值。CT還可以同時(shí)顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。222.CT檢查CT是對(duì)于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法。一旦患者的病3.血管造影用于診斷和治療大血管出血，可以通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)破裂的大血管并通過(guò)栓塞血管來(lái)控制出血。233.血管造影用于診斷和治療大血管出血，可以通過(guò)造影發(fā)現(xiàn)破裂的并發(fā)癥1.出血性休克2.腹膜后血腫3.尿道或膀胱損傷4.直腸損傷5.神經(jīng)損傷24并發(fā)癥1.出血性休克241.出血性休克骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因?yàn)殚_放傷口、血?dú)庑?、腹腔?nèi)出血、長(zhǎng)骨骨折等。251.出血性休克骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂2.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。262.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多3.尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。273.尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能4.直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。284.直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是5.神經(jīng)損傷多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺(jué)喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。295.神經(jīng)損傷多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最治療1.急救主要是對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。骨盆骨折常合并多發(fā)傷的占33%～72.7%，休克的發(fā)生率高達(dá)30%～60%。嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率為25%～39%，都是由直接或間接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對(duì)骨盆骨折進(jìn)行相應(yīng)的檢查及處理。一旦確定休克骨盆骨折出血所導(dǎo)致，就應(yīng)根據(jù)骨盆骨折的搶救流程來(lái)進(jìn)行救治。早期外固定對(duì)骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義，有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán)，C形鉗（C-clamp）-固定后環(huán)，如果缺乏固定器械，簡(jiǎn)單地用床單、胸腹帶等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用，如仍不能維持血壓，則應(yīng)采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動(dòng)脈栓塞。30治療1.急救主要是對(duì)休克及各種危及生命的合并癥進(jìn)行處理。骨盆2.手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后7天以內(nèi)進(jìn)行，最晚不超過(guò)14天，否則復(fù)位難度將大大增加，畸形愈合及不愈合的發(fā)生率也明顯增高根據(jù)骨折分類選擇治療方式AO分類中的A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息4～6周，早期下地行走鍛煉；B型骨折為前環(huán)損傷，僅須行前方固定；C型骨折為后環(huán)或前后聯(lián)合損傷，需要行骨盆環(huán)前后聯(lián)合固定。312.手術(shù)治療手術(shù)時(shí)機(jī)最好在傷后7天以內(nèi)進(jìn)行，最晚不超過(guò)14天手術(shù)指征①閉合復(fù)位失??；②外固定術(shù)后殘存移位；③恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm或恥骨聯(lián)合交鎖；④垂直不穩(wěn)定骨折；⑤合并髖臼骨折；⑥骨盆嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)功能障礙；⑦骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位>1cm，或恥骨移位合并骨盆后方不穩(wěn)，患肢短縮>1.5cm；⑧無(wú)會(huì)陰污染的開放性后方損傷。⑨恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷，⑩開放骨折。32手術(shù)指征①閉合復(fù)位失?。虎谕夤潭ㄐg(shù)后殘存移位；③恥骨聯(lián)合分離手術(shù)方式1）前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折，手術(shù)指征為：a、恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm；b、恥骨聯(lián)合交鎖；c、恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷；d、開放恥骨支骨折；e、合并骨盆后方不穩(wěn)。主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。2）后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。手術(shù)指征為：a.垂直不穩(wěn)定骨折；b.骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位>1cm；c.無(wú)會(huì)陰污染的開放性后方損傷；d.合并髖臼骨折。

主要固定方式為：C形鉗（C-clamp），骶前鋼板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定33手術(shù)方式1）前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及手術(shù)并發(fā)癥①術(shù)后感染發(fā)生率在0%～25%。剪切外力作用在皮膚上導(dǎo)致骨盆周圍皮膚的潛行剝脫，使術(shù)后感染率明顯增加，骶后切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)也可增加感染的危險(xiǎn)因素。②深靜脈血栓盆腔靜脈的損傷及制動(dòng)是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為35%～50%。可發(fā)生在骨盆或下肢，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞癥狀性肺栓塞的發(fā)生率為2%～10%；其死率為0.5%～2%。③神經(jīng)損傷骶髂關(guān)節(jié)脫位時(shí)的骶神經(jīng)受牽拉和骶骨骨折時(shí)嵌壓損傷所致。也可能是手法復(fù)位、手術(shù)顯露、內(nèi)固定物等醫(yī)源性原因造成的損傷。骨盆骨折神經(jīng)損傷造成的發(fā)生率為10%～15%。34手術(shù)并發(fā)癥①術(shù)后感染發(fā)生率在0%～25%。剪切外力作用在皮膚④畸形愈合早期治療不當(dāng)造成。表現(xiàn)為慢性疼痛、下肢不等長(zhǎng)和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm需要手術(shù)治療。⑤不愈合發(fā)生率3%左右，多發(fā)生在35歲以下的年輕患者，需要重新固定并植骨。35④畸形愈合早期治療不當(dāng)造成。表現(xiàn)為慢性疼痛、下肢不等長(zhǎng)和坐姿術(shù)后處理①預(yù)防下肢深靜脈血栓骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35%～50%，PE發(fā)生率為2%～10%，如患者無(wú)明顯的出血傾向，可給予低分子肝素皮下注射，否則可用彈力襪、下肢血運(yùn)儀防止血栓發(fā)生。②預(yù)防傷口感染常規(guī)應(yīng)用靜脈廣譜抗生素，使用48～72小時(shí)。骶后切開固定的傷口較易發(fā)生感染及皮膚壞死，應(yīng)注意觀察。③術(shù)后拍片常規(guī)正位、入口位及出口位X線平片，骶骨釘固定則需要行CT檢查以了解螺釘是否進(jìn)入骶管。④功能鍛煉術(shù)后應(yīng)盡早開始肺部通氣和換氣的功能訓(xùn)練及患肢不負(fù)重的功能鍛煉