膿毒血癥-課件

膿毒血癥的診斷與治療

1ppt課件膿毒血癥的診斷與治療

1ppt課件主要內(nèi)容概念流行病學(xué)病理生理機制診斷特征治療2ppt課件主要內(nèi)容概念2ppt課件精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”膿毒血癥--課件4與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指機體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項：

1、體溫大于38℃或小于36℃

2、心率大于90次/分鐘

3、呼吸急促，頻率大于20次/分鐘或過度通氣、PaCO2小于32mmHg

4、血白細(xì)胞計數(shù)大于1.2萬或小于４千，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例大于10%5ppt課件與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）5pp與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis膿毒癥休克（Septicshock）為Severesepsis的一個亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降6ppt課件與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念多器官功能障礙綜合征（MODS）指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙7ppt課件與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念多器官功能障礙綜合征（MODS）7p與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念敗血癥(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，產(chǎn)生大量毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

菌血癥(bacteremia)細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒血癥表現(xiàn)8ppt課件與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念敗血癥(septicemia)病真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、非感染的關(guān)系9ppt課件真菌病毒寄生蟲血源性感染菌血癥敗血癥其他SIRS其他創(chuàng)傷燒傷膿毒癥流行病學(xué)美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達(dá)30%～50%每小時有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！10ppt課件膿毒癥流行病學(xué)美國每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死流行病學(xué)原發(fā)感染部位的變化

1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%

腹腔內(nèi)感染20%

導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15%

泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-8611ppt課件流行病學(xué)原發(fā)感染部位的變化FriedmanG,eta流行病學(xué)病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多革蘭陽性菌真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大12ppt課件流行病學(xué)病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）12ppt課件病理生理機制涉及復(fù)雜的細(xì)胞激活過程細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放中性粒細(xì)胞,單核細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活神經(jīng)內(nèi)分泌反饋的參與補體,凝血和纖溶系統(tǒng)的激活13ppt課件病理生理機制涉及復(fù)雜的細(xì)胞激活過程13ppt課件病理生理機制內(nèi)毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細(xì)菌移位的結(jié)果內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關(guān)發(fā)熱病人菌血癥的早期標(biāo)志內(nèi)毒素水平測量:難于精確測定Limulus試驗(特異性較差，真菌可陽性)化學(xué)發(fā)光分析法：可靠而迅速,需進(jìn)一步確證14ppt課件病理生理機制內(nèi)毒素?？稍谀摱景Y病人的血中檢測到14ppt課件免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加15ppt課件免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象一般特點

1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）16ppt課件膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)感染:已證明或疑似的感染,同時含有下列某些膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞>10%2.C反應(yīng)蛋白(CRP)

增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)3.降鈣素原(PCT)

增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù)1.無法解釋的高乳酸血癥2.毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑炎癥參數(shù)17ppt課件膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.WBC>12000，或<4000，或WB膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動力學(xué)

低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差值）組織低灌注

1.高乳酸血癥（>3mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減少18ppt課件膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)血液動力學(xué)18ppt課件膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腹脹(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）19ppt課件膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙參數(shù)19ppt課件嚴(yán)重膿毒癥的診斷膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的）

：膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。20ppt課件嚴(yán)重膿毒癥的診斷膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任膿毒癥休克的診斷嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容量已經(jīng)補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓至少1小時（S<90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或需要用血管收縮劑維持收縮壓≥90mmHg或平均動脈壓≥70mmHg21ppt課件膿毒癥休克的診斷嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點是盡管血容器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)22ppt課件器官功能障礙一些普遍使用的標(biāo)準(zhǔn)22ppt課件血流感染的易患因素G－菌糖尿病淋巴增殖性疾病肝硬化燒傷創(chuàng)傷性檢查中性粒細(xì)胞減少癥停留尿管憩室炎，內(nèi)臟穿孔G+菌靜脈導(dǎo)管植入機械裝置燒傷中性粒細(xì)胞減少癥靜脈吸毒化膿性鏈球菌感染真菌中性粒細(xì)胞減少癥使用廣譜抗生素23ppt課件血流感染的易患因素G－菌糖尿病G+菌靜脈導(dǎo)管真菌中性粒細(xì)胞減膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵的問題是疾病過程的異質(zhì)性，不同基礎(chǔ)疾病感染及反應(yīng)是不同的影響膿毒癥的發(fā)展以及結(jié)局的因素可以用PIRO分類P(predisposingfactor)易患因素I(infection)

感染R(response)

機體反應(yīng)O(organdysfunction)

器官功能障礙24ppt課件膿毒癥的特征膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關(guān)鍵的問題是疾病過PIRO概念

P

年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑免疫學(xué)監(jiān)測,遺傳因素I

部位特異性(如肺炎,腹膜炎)X-線,CT掃描,細(xì)菌學(xué)R

全身不適,體溫,心率,呼吸頻率WBC,CRP,PCT,APTTO

血壓,尿量,Glasgow昏迷指數(shù)氧合指數(shù),肌酐,膽紅素,血小板臨床其他檢查

年齡參與調(diào)節(jié)機體對膿毒癥的反應(yīng)病史也是一個因素,如肝硬化或接受免疫抑制治療遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴(yán)重程度起重要的作用,并

且調(diào)節(jié)個體對治療的反應(yīng)大多數(shù)和嚴(yán)重感染相關(guān)的遺傳特征與先天免疫反應(yīng)缺陷相

關(guān)，如補體缺乏、中性粒細(xì)胞缺陷、CD14和TLRs的改變等P25ppt課件PIRO概念P年齡,酗酒,激素或免疫抑制劑感染的特點由微生物種類、感染源決定結(jié)局由感染部位和感染細(xì)菌的量和毒力決定PROWESS（APC治療嚴(yán)重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內(nèi)的病死率是21%,肺部感染34%(p<0.01)I

感染的微生物種類和感染部位與死亡風(fēng)險相關(guān)性26ppt課件感染的特點由微生物種類、感染源決定I感染的微生物種類和感染不同個體對感染的反應(yīng)是不同的,同一病人在不同時間的反應(yīng)也不同機體反應(yīng)的程度可以根據(jù)各種臨床和實驗室表現(xiàn)的出現(xiàn)與否，以及白細(xì)胞,C反應(yīng)蛋白,和PCT等指標(biāo)上升的程度來評價然而,這些指標(biāo)都不是膿毒癥特異的,在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標(biāo)的變化也存在時間滯后性?；蚪M學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的進(jìn)展將能更為確切地反應(yīng)個體的免疫反應(yīng)狀態(tài)R

膿毒癥的結(jié)局與器官功能障礙的程度相關(guān)，后者可以通過各種評分系統(tǒng)來評價最常用的是序貫器官衰竭評分這個評分系統(tǒng)與APACHEⅡ和簡化的急性生理評分(SAPS)不同，只評價死亡的風(fēng)險,而不將MODS的各種程度個體化O27ppt課件不同個體對感染的反應(yīng)是不同的,同一病人在不同時間的反應(yīng)也不治療策略早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療

第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療28ppt課件治療策略早期復(fù)蘇血制品的使用第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療29ppt課件第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療29ppt課件A.初始復(fù)蘇1.對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）采取規(guī)范化的定量復(fù)蘇。應(yīng)當(dāng)在識別低灌注后的第一時間進(jìn)行而不是延遲到患者入住ICU后才實施。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，膿毒癥誘發(fā)低灌注的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有作為治療方案的一部分（等級：1C）：

a）中心靜脈壓（CVP）8–12mmHgb）平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·時

d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2）70%或65%。30ppt課件A.初始復(fù)蘇1.對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注患者（經(jīng)過最初的液體沖液體復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)早期：一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注目標(biāo)：是指在診斷嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)后最初6小時內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注，重建氧平衡指導(dǎo)：在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療：液體復(fù)蘇采取的措施嚴(yán)重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補液20－40ml／kg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即開始進(jìn)行EGDT31ppt課件液體復(fù)蘇

早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-direEGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

32ppt課件EGDTEarly—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，EGDT流程中心靜脈插管動脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，直至MAP達(dá)到65～90mmHg如果ScvO2<70%，輸注濃縮紅細(xì)胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力藥直至ScvO2>70%上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo)，重復(fù)第二步；如能達(dá)到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué)33ppt課件EGDT流程中心靜脈插管如果CVP<8mmHg，輸注晶體液，一．晶體液Crystalloids（一）晶體溶液特點小分子溶液不能自由透過細(xì)胞膜可以自由透過毛細(xì)血管在血管內(nèi)存留時間短，半衰期20-30分維持細(xì)胞內(nèi)外水分的相對平衡糾正電解質(zhì)紊亂價格便宜（二）晶體溶液分類：按其是否導(dǎo)電分為電解質(zhì)溶液和非電解質(zhì)溶液1.電解質(zhì)溶液0.9%氯化鈉復(fù)方氯化鈉乳酸林格液：等滲電解質(zhì)平衡液5%碳酸氫鈉2.非電解質(zhì)溶液（主要是各濃度的葡萄糖溶液）5%葡萄糖10%葡萄糖25%葡萄糖50%葡萄糖（三）主要適應(yīng)癥1.用于組織間隙容量替代和維持2.用于液體復(fù)蘇和液體維持治療34ppt課件一．晶體液Crystalloids34ppt課件二．膠體液colloids（一）分子量較大不能透過毛細(xì)血管壁在血管內(nèi)存留時間長，半衰期長有效維持血漿膠體滲透壓增加血容量，提高血壓改善微循環(huán)價格相對貴一些（二）膠體溶液分類1.天然膠體Naturalcolloids全血：新鮮全血；貯存全血血漿：冷凍血漿；新鮮冷凍血漿白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白2.人工合成膠體Syntheticcolloids氧化聚明膠右旋糖酐40右旋糖酐70羥乙基淀粉噴他淀粉（三）主要適應(yīng)癥1.用于血管內(nèi)容量替代2.合成膠體適合于液體復(fù)蘇35ppt課件二．膠體液colloids35ppt課件復(fù)蘇液體的選擇及使用方法:建議在最初30分鐘內(nèi)輸注晶狀體500-1000ml液體或在最初的4-6小時內(nèi)應(yīng)該實現(xiàn)至少30ml/kg，以實現(xiàn)真正的液體復(fù)蘇。復(fù)蘇液體種類的選擇，目前比較有影響力的公開發(fā)表的研究如VISEP,CRYSTMAS,6S及CHEST均未顯示膠體液優(yōu)于晶體液，所以不建議使用羥乙基淀粉等膠體液進(jìn)行復(fù)蘇。SAFE研究結(jié)果顯示白蛋白在擴容效果及安全性方面與生理鹽水相當(dāng)，所以只有當(dāng)大量晶狀體輸注后血液動力學(xué)狀態(tài)仍不滿意或難以維持時才會考慮合并使用白蛋白。需要強調(diào)的是液體復(fù)蘇不同于持續(xù)的液體輸注，液體復(fù)蘇是指短時間內(nèi)輸注大量的液體，復(fù)蘇過程中需要嚴(yán)密觀察輸注后患者的血液動力學(xué)變化及患者的心功能狀態(tài)，防止出現(xiàn)肺水腫。臨床上可以根據(jù)患者血壓及尿量來初步判斷患者對液體復(fù)蘇的反應(yīng)，對于存在心臟或肺臟基礎(chǔ)疾病的患者，較為實用的辦法可以通過觀察患者的心率、血壓及胸片等變化來判斷患者對復(fù)蘇過程中液體負(fù)荷的承受能力。不同的膿毒性休克患者，容量差異很大，尤其是存在不同程度的容量血管擴張及毛細(xì)血管滲漏等情況時，很可能24小時內(nèi)需要大量的液體，不能簡單以入量與出量來判斷機體對液體的需求。36ppt課件復(fù)蘇液體的選擇及使用方法:36ppt課件SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見

37ppt課件SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見37ppt課件

B.篩查及改進(jìn)C.診斷38ppt課件

B.篩查及改進(jìn)C.診斷38ppt課件D.抗生素治療

39ppt課件D.抗生素治療

39ppt課件D.抗生素治療40ppt課件D.抗生素治療40ppt課件E.控制感染源F.感染預(yù)防。41ppt課件E.控制感染源F.感染預(yù)防。41ppt課件J.血管加壓類藥物42ppt課件J.血管加壓類藥物42ppt課件H.血管加壓類藥物6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風(fēng)險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.小劑量多巴胺無腎保護(hù)功能（1A）8.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導(dǎo)管。43ppt課件H.血管加壓類藥物6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)

a44ppt課件對比去甲腎上腺素和多巴胺治療嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)總結(jié)a44ppI.正性肌力藥物J.激素45ppt課件I.正性肌力藥物J.激素45ppt課件第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS46ppt課件第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療

SUPPORTIVET1.一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白<7.0g/dL時輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白7.0–9.0g/dL(1B)2.推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B)3.如果沒有合并出血或沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作的計劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4.反對使用抗凝血酶治療嚴(yán)重全身性感染和感染性休克(1B)5.對于嚴(yán)重全身性感染患者，建議當(dāng)血小板計數(shù)≤10,000/mm3(10x109/L)時，即使沒有明顯出血，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板。如果患者有明顯的出血風(fēng)險，當(dāng)血小板計數(shù)≤20,000/mm3(20x109/L)時，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板?；顒有猿鲅?、手術(shù)或有創(chuàng)操作時建議維持更高的血小板水平(≥50000/mm3[50x109/L])(2D)6建議嚴(yán)重全身性感染或感染性休克成年患者不使用靜脈免疫球蛋白(2B)建議不使用靜脈硒制劑治療嚴(yán)重全身性感染(2C)由于重組活化蛋白C已從全球退市，因此，指南中并無任何推薦意見。血液制品的輸注47ppt課件1.一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒有特殊要求如心肌缺1.對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6mL/kg理想體重（與12mL/kg相比，1A）2.對于被動吸氣的ARDS患者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應(yīng)≤30cmH2O(1B)3.推薦應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)以避免呼氣末肺泡塌陷（剪切力損傷）(1B)4.對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)5.全身性感染誘發(fā)的ARDS患者若PaO2/FiO2≤100mmHg，建議有經(jīng)驗的單位采用俯臥位通氣(2B)6.對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦保持床頭抬高30–45°，以減少誤吸風(fēng)險，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生(1B)7.對于少數(shù)全身性感染誘發(fā)ARDS患者，需要仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣(NIV)的益處。如果相信可能的益處超過風(fēng)險時，建議使用NIV(2B)8.推薦制定脫機方案，當(dāng)接受機械通氣的嚴(yán)重全身性感染患者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)定期進(jìn)行自主呼吸試驗，以評估終止機械通氣的可能性：a)可以喚醒；b)血流動力學(xué)穩(wěn)定（無升壓藥物）；c)無新發(fā)嚴(yán)重情況；d)通氣支持及PEEP水平較低；e)面罩或鼻導(dǎo)管能夠保證所需FiO2。如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管(1A)Sepsis誘發(fā)(ARDS)的機械通氣48ppt課件1.對于全身性感染誘發(fā)的ARDS患者，推薦臨床醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮1.對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物的持續(xù)輸注或間斷推注，并調(diào)整劑量以達(dá)到治療目標(biāo)(1B)2.推薦未合并ARDS的全身性感染患者避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)，因為即使停藥后也存在長期神經(jīng)肌肉阻滯的危險。如果必須使用NMBAs，可在必要時間斷推注，或持續(xù)輸注并通過四個成串刺激(train-of-four)監(jiān)測阻滯深度(1C)3.對于全身性感染誘發(fā)的早期ARDS患者，當(dāng)PaO2/FiO2<150mmHg時，建議短期（≤48小時）使用NMBAs(2C)膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松49ppt課件1.對于接受機械通氣的全身性感染患者，推薦盡可能減少鎮(zhèn)靜藥物1.對于嚴(yán)重全身性感染的ICU患者，推薦根據(jù)治療方案管理血糖，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平>180mg/dL開始使用胰島素。這一治療方案應(yīng)將血糖目標(biāo)上限設(shè)置為≤180mg/dL而非≤110mg/dL(1A)2.推薦每1–2小時監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素輸注劑量穩(wěn)定，此后每4小時進(jìn)行監(jiān)測(1C)3.對于使用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測所得到的血糖結(jié)果，推薦應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解讀，因為這些結(jié)果可能不能準(zhǔn)確反映動脈血或血漿葡萄糖水平（未明確級別）。血糖監(jiān)測50ppt課件1.對于嚴(yán)重全身性感染的ICU患者，推薦根據(jù)治療方案管理血1.對于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代治療和間斷血液透析的短期生存率相似，因而療效相同(2B)2.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，建議應(yīng)用持續(xù)治療以便進(jìn)行液體管理(2D)3.對于低灌注誘發(fā)的乳酸酸中毒患者若pH≥7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學(xué)或減少升壓藥劑量（2B）腎臟替代及碳酸氫鈉治療51ppt課件1.對于合并急性腎功能衰竭的嚴(yán)重全身性感染患者，持續(xù)腎臟替代1.推薦嚴(yán)重全身性感染患者每日應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VTE)(1B)。如果肌酐清除率<30mL/min，我們推薦使用達(dá)肝素(1A)，或經(jīng)腎臟代謝最少的其他LMWH劑型(2C)，或UFH(1A)2.如有可能，建議嚴(yán)重全身性感染患者聯(lián)合應(yīng)用藥物和間斷氣動加壓裝置(2C)3.存在使用肝素禁忌證（如血小板缺乏，嚴(yán)重凝血功能障礙，活動性出血，近期腦出血）的全身性感染患者推薦不采用藥物預(yù)防（推薦級別1B）。建議接受機械性預(yù)防措施，如加壓彈力襪或間斷氣動加壓裝置，除非存在禁忌證(2C)。危險因素消除后，建議開始藥物預(yù)防(2C)。深靜脈血栓形成的預(yù)防52ppt課件1.推薦嚴(yán)重全身性感染患者每日應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞(VT1.對于具有出血危險因素的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(1B)2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時，建議使用質(zhì)子泵抑制劑而非H2受體阻滯劑(2C)3.建議無危險因素的患者不接受應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(2B)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防53ppt課件1.對于具有出血危險因素的嚴(yán)重全身性感染或感染性休克患者，推1.在確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的最初48小時內(nèi)，建議根據(jù)患者耐受情況采用經(jīng)口或腸道（如有必要）喂養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈葡萄糖(2C)2.建議第一周內(nèi)避免進(jìn)行全熱卡喂養(yǎng)，而應(yīng)實施低熱卡喂養(yǎng)（如不超過500kcal/d），并根據(jù)耐受情況逐漸加量(2B)3.確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后最初7天內(nèi)，建議聯(lián)合應(yīng)用靜脈葡萄糖和腸道營養(yǎng)，而非單純的完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸道喂養(yǎng)(2B)4.建議嚴(yán)重全身性感染患者進(jìn)行營養(yǎng)支持時不添加特異性免疫調(diào)節(jié)藥物(2C)營養(yǎng)54ppt課件1.在確診嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的最初48小時內(nèi)，建議根1.推薦與患者及其家屬討論治療目標(biāo)及預(yù)后(1B)2.推薦將治療目標(biāo)作為治療及臨終治療計劃的一部分，適當(dāng)時應(yīng)考慮和緩治療原則(1B)3.建議盡早明確治療目標(biāo)，不應(yīng)遲于入ICU后72小時(2C)設(shè)定治療目標(biāo)55ppt課件1.推薦與患者及其家屬討論治療目標(biāo)及預(yù)后(1B)設(shè)定治療目標(biāo)病歷特點患者張某，女，55歲，農(nóng)民，因“惡心、嘔吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院內(nèi)科。患者3天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現(xiàn)煩躁，神志模糊，急診送入我院。既往有“糖尿病”史15年，有“高血壓”史5年。56ppt課件病歷特點患者張某，女，55歲，農(nóng)民，因“惡心、嘔吐3天，少尿入院查體T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔直徑5.0mm，對光反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，Murphy征陰性，移動性濁音陰性57ppt課件入院查體T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg輔助檢查血常規(guī)：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646×10^9/L腎功能：CR895umol/l,BUN23.06mmol/l血糖：12.54mmol/l電解質(zhì)、肝功能未見明顯異常頭胸CT：1、頭顱CT未見明顯異常2、右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)樣病灶58ppt課件輔助檢查血常規(guī)：WBC37.5×10^9/L，NE%74.359ppt課件59ppt課件入院診斷感染性休克急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓60ppt課件入院診斷感染性休克60ppt課件內(nèi)科搶救經(jīng)過患者入院后予積極補液應(yīng)用血管活性藥物維持血壓ICU會診61ppt課件內(nèi)科搶救經(jīng)過61ppt課件入ICU時查體體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態(tài)，GCS評分4分，兩側(cè)瞳孔直徑8.0mm，對光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側(cè)Babinski征未引出。62ppt課件入ICU時查體體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓實驗室檢查血氣分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg，PaO2148mmHg，血乳酸＞15.0mmol/L血常規(guī)：WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516×10^9/L超敏CRP：＞160.0mg/L生化：CR831umol/l，BUN22.35mmol/l，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體++++，白細(xì)胞-63ppt課件實驗室檢查血氣分析：PH＜6.80，PaCO219mmHg入科診斷感染性休克糖尿病酮癥酸中毒乳酸中毒急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓64ppt課件入科診斷感染性休克64ppt課件入院第一天搶救治療氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供開通深靜脈通道，快速液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物維持血壓抗感染：美羅培南針1.0q12h聯(lián)合萬古霉素1.0qd，重錘猛擊，并采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)禁食、胃腸減壓，應(yīng)用生長抑素抑制胰酶分泌6小時容量復(fù)蘇后患者尿量少，血氣提示PH持續(xù)小于6.8，乳酸持續(xù)大于15mmol/l，行CRRT治療患者凝血功能PT、APTT明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿65ppt課件入院第一天搶救治療氣管插管保持呼吸道通暢，機械通氣保證氧供6入院第二天搶救治療患者第二天仍昏迷狀，GCS評分E1VTM3血氣分析PH7.11，乳酸>15mmol/l血常規(guī):WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345×10^9/l血壓仍需大劑量血管活性藥物維持繼續(xù)行CRRT治療繼續(xù)應(yīng)用美羅培南+萬古霉素抗感染66ppt課件入院第二天搶救治療患者第二天仍昏迷狀，GCS評分E1VTM3入院第三天搶救治療患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評分E2VTM4血常規(guī)WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170×10^9/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血氣PH7.32，PaCO234mmHg，PaO2129mmHg，乳酸1.9mmol/l67ppt課件入院第三天搶救治療患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評分E2VTM467入院第四天搶救治療患者嗜睡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定停CRRT血常規(guī)WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l血氣PH7.47，PaCO232mmHg，PaO2180mmHg，乳酸2.0mmol/l腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎血培養(yǎng)大腸埃希菌停萬古霉素，繼續(xù)美羅培南抗感染患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細(xì)胞懸液3U68ppt課件入院第四天搶救治療患者嗜睡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定68ppt課件69ppt課件69ppt課件血培養(yǎng)大腸埃希菌70ppt課件血培養(yǎng)大腸埃希菌70ppt課件修正診斷感染性休克（大腸埃希菌血流感染）急性重癥胰腺炎糖尿病酮癥酸中毒乳酸中毒急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓71ppt課件修正診斷感染性休克（大腸埃希菌血流感染）71ppt課件入院第五天搶救治療患者神志轉(zhuǎn)清，