圍術期腦功能監(jiān)測與保護-王雷

圍術期腦功能監(jiān)測與保護安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科王雷常用監(jiān)測方法顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）神經(jīng)電生理腦電圖(electroencephalography,EEG)誘發(fā)電位：感覺誘發(fā)電位(sensoryevokedpotentials,SEP);運動誘發(fā)電位(motor

evokedpotentials,MEP);等腦血流（cerebralbloodflow，CBF）腦氧供需平衡

NeurocriticalCare,Miller’sAnesthesia,7/E,Chapter94

一、顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測基本原理顱腔為沒有伸縮性的半封閉性容器，其中的腦組織、血液和腦脊液等內(nèi)容物形成的壓力為顱內(nèi)壓。ICP主要由硬腦膜的彈性作用（非流體凈力）和血管性壓力作用（流體凈力）產(chǎn)生，但還受顱腦解剖、CSF產(chǎn)生與流通、動靜脈壓等影響。ICP反映了腦脊髓系統(tǒng)各生理因素之間的相互作用。顱內(nèi)壓監(jiān)測指征CT示中線移位超過0.5cm眼底乳頭水腫突發(fā)頭痛、失明顱內(nèi)血管瘤重癥頭部損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測方法有創(chuàng)監(jiān)測(一)腦室內(nèi)測壓（金標準）(二)硬膜下測壓(三)硬膜外測壓(四)光導纖維顱內(nèi)壓監(jiān)測(五)蛛網(wǎng)膜下腔測壓無創(chuàng)監(jiān)測(一)閃光視覺誘發(fā)電位(二)視網(wǎng)膜靜脈壓(三)鼓膜移位法(四)生物電阻抗法(五)前囟測壓法有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法

＜15

20

40mmHg正常輕度中度重度ICP影響ICP的因素PaCO2PaO2血壓

中心靜脈壓藥物（利尿劑、甘露醇、麻醉藥）低溫缺點目前臨床上常用的ICP監(jiān)測大都是有創(chuàng)方式，存在不同程度的顱內(nèi)感染、出血及腦脊液漏的可能。二、腦電監(jiān)測常

用

監(jiān)

測

方

法腦

電

圖誘

發(fā)

電

位腦電圖

(electromyography,EEG)

原始EEG數(shù)量化EEG（quantitativeEEG

）腦

電

圖

原

理大腦皮層內(nèi)神經(jīng)元自發(fā)電活動，表現(xiàn)為不同頻率、幅度和波形的電位變化，這些變化稱為腦電波借助于頭皮外電極引導出來的電活動圖即腦電圖腦電波可能是大腦皮層灰質(zhì)神經(jīng)元興奮性或抑制性突觸后電位的代數(shù)和當大腦皮層細胞進行同時活動時(同步)，所記錄到電波幅位大，頻率低機體接受其他刺激時，傳入大腦皮層的沖動增多，神經(jīng)細胞的突觸后電位不同時產(chǎn)生，出現(xiàn)波幅低、頻率快的電波

大腦工作時，會產(chǎn)生腦電波，神經(jīng)科學界、國際腦波學會根據(jù)腦波頻率將腦電波分成4個主要類別α、β、θ、δ。

腦電波的頻率與人的思維和精神狀態(tài)有對應關系α波7.5-12.5HZα波為優(yōu)勢波時，人的意識清醒，但身體卻是放松的意識與潛意識的橋梁身心能量耗費最少，腦部獲得的能量相對較高α波是人們學習與思考的最佳腦波狀態(tài)

β波12.5—30HZ

，又稱快波清醒時大部份時間處于β波為優(yōu)勢波的狀態(tài)隨著β波的增加，身體逐漸呈緊張狀態(tài)，因而削減了體內(nèi)免疫系統(tǒng)能力，此時人的能量消耗加劇，容易疲倦，若不充分休息，容易堆積壓力適當?shù)摩虏▽ψ⒁饬μ嵘约罢J知行為的發(fā)展有積極作用θ波3.5-7.5HZθ波為優(yōu)勢波時，人的意識中斷，身體深沉放松，對于外界的信息呈現(xiàn)高度的受暗示狀態(tài)，即被催眠狀態(tài)θ波對于觸發(fā)深沉記憶、強化長期記憶等幫助極大，所以θ波被稱為“通往記憶與學習的閘門”δ波0.5-3.5HZδ波為優(yōu)勢波時，為深度睡眠、無意識狀態(tài)人的睡眠品質(zhì)好壞與δ波有非常直接的關系δ波睡眠是一種無夢很深沉的睡眠狀態(tài)睡美覺追求的就是這種時間短但深沉的睡眠原始EEG應用范圍昏迷深度監(jiān)測

麻醉深度監(jiān)測癲癇病灶定位評估危重患者預后診斷腦死亡…EEG監(jiān)測的局限性

操作、記錄、分析復雜、干擾因素多，很難普及數(shù)量化EEG

腦電雙頻指數(shù)

Narcotrend指數(shù)腦電雙頻指數(shù)

(Bispectralindex,BIS)

BIS就是將腦電波功率、頻率雙頻分析所產(chǎn)生的混合信息數(shù)字化，它是大腦皮層EEG的直觀反映BIS值為無單位指標，主要反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)80～100為清醒狀態(tài),60～79為淺麻醉狀態(tài)，40～59為臨床麻醉狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)BISBIS主要與抑制大腦皮質(zhì)的麻醉藥如丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖等的鎮(zhèn)靜或麻醉深度有非常好的相關性BIS與氯胺酮、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥、大部分吸入麻醉藥無相關性BIS的局限性不能預測刺激引起的體動或血流動力學改變不能有效預測意識的恢復時間不能做到實時監(jiān)測，計算速度慢(需30～60s)用于兒童麻醉監(jiān)測尚存在爭議CNS損傷的病人，BIS無指導意義必須使用BIS的專業(yè)電極片，使用成本過高

Narcotrend

通過多參數(shù)統(tǒng)計和微機處理，將腦電信號以6個階段15個級別作為量化指標，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1,并同時顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態(tài)；B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)；C是深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；D是常規(guī)普通麻醉狀態(tài)；E是深度麻醉狀態(tài)；F是（0級、1級）過度麻醉（爆發(fā)抑制），腦電活動逐漸消失。并在此基礎上形成從100（清醒）到0（腦電靜止）的無量綱NT指數(shù)，臨床應用更加方便。Narcotrend腦電的特點ElectrodesUsealcoholpadtodegreasetheskin（用酒精脫脂）Useabrasiveskincleaningpaste（用磨砂膏清潔皮膚）Rubtheskindry（皮膚干燥）Placeelectrodesontheskin（安放電極于皮膚上）

1-channelrecording(standard)MainscreenEEGstage

and

EEGindex

artifactdetection（機器報警提示）rawEEG

diagramsbuttonbarelectrodechecksEMG指數(shù)Narcotrend腦電監(jiān)測中

單通道或雙通道

心電電極或者其他電極

無特殊的電極位置要求

自動腦電分級

數(shù)據(jù)儲存和導出

Narcotrendstagesandindex

A 100-95B0-2 94-80C0-2 79-65D0-2 64-37E0-2 36-13F0-1 12-0targetlevel:

stageD2-E1index46-20NarcotrendvsBIS

性能NarcotrendBIS原理通過實時收取、監(jiān)測腦部任意位置的生物電（原始腦電）。這決定其可以監(jiān)測任何病例的手術或病人監(jiān)測腦部固定三個位置的腦電功率的改變。這決定其關于開顱手術、眼科手術及燒傷手術等不適宜監(jiān)測使用成本3-5個普通電極片一次性專用電極電極定位多種選擇-大腦任意位置，操作簡單、方便只能貼固定位置，改變位置不能運算出準確信號應用適用；神經(jīng)外科、眼科、燒傷科病人適用受限制；神經(jīng)外科、眼科、燒傷科病人不適用定義：

指神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位給予適宜的刺激，在中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)相應部位檢出與刺激有鎖時關系的電位變化。被稱為:繼腦電圖，肌電圖之后的第三進展

誘發(fā)電位

(evokedpoential,EP)常用監(jiān)測方法聽覺誘發(fā)電位(auditoryevokedpotentials，AEP)感覺誘發(fā)電位(sensoryevokedpotentials，SEP)運動誘發(fā)電位(motorevokedpotentials，MEP)

腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）臨床應用鑒別聽力損傷聽覺功能異常的定位：蝸性、聽神經(jīng)、腦干行為聽覺測試結果復檢：偽聾、癔病、啞巴、嬰幼兒神經(jīng)學（1）后顱窩腫瘤（2）脫髓鞘疾?。?）腦干血管?。撼鲅?、梗塞（4）其他：肝豆狀核變性、腦疝、VitB12缺乏、糖尿病、尿毒癥、昏迷與腦死亡、手術監(jiān)護、藥物副作用監(jiān)測軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）臨床應用周圍神經(jīng)病損評定及神經(jīng)再生和再生速率的判斷脊髓損傷的評定神經(jīng)系統(tǒng)彌散性疾病如變性疾病、遺傳代謝性疾病對多發(fā)性硬化有早期診斷的價值，可以協(xié)助檢出亞臨床病灶腦血管病、腦腫瘤、腦外傷時腦功能的評定術中監(jiān)護外周神經(jīng)及大腦皮層的功能運動誘發(fā)電位（MEP）臨床應用多發(fā)性硬化腦血管病運動神經(jīng)元病遺傳、變性疾病脊髓病變周圍神經(jīng)病誘發(fā)電位（EP）優(yōu)點檢測較為方便無創(chuàng)傷，重復性好客觀反應神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)協(xié)助確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變幫助病損定位估計病損程度及預后手術中腦，脊髓功能的監(jiān)護缺點

不能進行定性診斷，干擾因素較多三、腦血流監(jiān)測經(jīng)顱彩色多普勒血流圖（TCD）

將脈沖多普勒技術與低頻反射頻率相結合，使超聲能穿透顱骨較薄的部位進入顱內(nèi)，可測定顱內(nèi)血管的血流速度，與CBF之間有良好相關性經(jīng)顱彩色多普勒血流圖（TCD）優(yōu)點可無創(chuàng)傷、連續(xù)和實時監(jiān)測CBF測定單根腦血管的血流速度，反映局部腦灌注動態(tài)變化與其它方法比較，簡便易行，重復性好，費用較低缺點

不能反映腦組織局部病理改變，并受探頭位置等多種因素的影響，不能準確測量CBF水平，有一定的局限性

四、腦氧供需平衡的監(jiān)測常

用

監(jiān)

測

方

法

頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SvjO2)局部腦氧飽和度(rScO2)

SvjO2是指頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度，為臨床上最早采用的腦組織氧代謝監(jiān)測方法，可間接反映整個腦組織血流和氧代謝狀況，被認為是評估腦氧代謝的金標準。頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SvjO2)通過頸內(nèi)靜脈穿刺逆行插管到位于乳突水平的頸內(nèi)靜脈球間斷或持續(xù)采血測定再通過Fick公式計算腦組織氧代謝情況來表示全腦氧飽和度是維持適宜腦灌注非定性監(jiān)測方法SvjO2測定SvjO2監(jiān)測反映的是CMRO2與CBF的平衡狀態(tài)，可用于發(fā)現(xiàn)腦氧供需失衡。與CBF之間具有正相關關系SvjO2意義GlayHD．ValidityandreliabilityofSjV02catheterinneurologicallyimpairedpatients：acriticalreviewoftheliterature．JNeurosciNuts，2003，32(4)：194．SvjO2臨床應用正常:55%~75%

＜55%＞75%貧血相對性腦充血低碳酸血癥動靜脈瘺腦灌注壓降低病理性動靜脈分流腦氧代謝高（發(fā)熱、癲癇）腦死亡小于40％可能提示全腦缺血缺氧優(yōu)勢：實時監(jiān)測全腦血氧飽和度變化情況不足：SvjO2監(jiān)測為介入性操作，監(jiān)測時間延長會導致出血、形成靜脈血栓等風險對局部腦組織缺血不敏感因其是全腦血流加權測量，可能會遺漏腦部關鍵區(qū)域缺血情況SvjO2優(yōu)勢與不足經(jīng)顱近紅外線頻譜法(NIRS)測得利用血紅蛋白對近紅外光譜有特殊吸收的特性,連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測局部腦組織的氧飽和度靜脈占70%，動脈占25%，毛細血管占5%rScO2值主要代表靜脈血中氧含量，正常值60~75%

YoshitaniK,